10.双相障碍(研究生)PPT课件.ppt
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1、双双 相相 障障 碍(碍(BPD)张鸿燕张鸿燕 北京大学第六医院北京大学第六医院 1.内容内容概念概念双相障碍分类双相障碍分类临床现象学的复杂性临床现象学的复杂性研究进展研究进展药物治疗药物治疗2.双相障碍(双相障碍(BPD)的概念)的概念 以躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发以躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发 作反复交替或循环发作为病程特点作反复交替或循环发作为病程特点 的一类心境障碍的一类心境障碍 青壮年起病青壮年起病 间歇期社会功能基本完好间歇期社会功能基本完好3.双相障碍流行病学双相障碍流行病学v 终生患病率终生患病率 国外资料国外资料 1.32.6%(DSM-IV)BP-I 1%,BP-I与与
2、BP-II 3%BP-I与与II与环性心境障碍与环性心境障碍4%,种族间患病率相似,种族间患病率相似 (英(英Goodwin等,等,1990)5.57.8%(Angst1999)57%(Akiskal,2002)国内资料国内资料 0.042%(国内(国内12地区,地区,1982)0.71.6%(台湾省,(台湾省,1982-1987)M 1.5%,FM 1.6%(香港特区,香港特区,1993)4.vDD:BPD=10:14:1(Winokur,1996)=1:1 (Akiskal,1996)v性别患病率:男性别患病率:男女女v首发年龄高峰:首发年龄高峰:1519岁岁v自杀企图自杀企图 2550%
3、,自杀死亡,自杀死亡1119%v共病:共病:40%BPD患者合并酒或物质依赖,心患者合并酒或物质依赖,心血管病患者率增加血管病患者率增加20%vBP-II是最多的表现形式(是最多的表现形式(Simpson,1998)v估计在诊断的估计在诊断的DD中约有中约有5070%实为实为BP-II(Akiskal,2002)5.双相障碍的神经生物学机制双相障碍的神经生物学机制双相障碍的神经生物学机制尚不清楚双相障碍的神经生物学机制尚不清楚神经化学神经化学第二信使系统第二信使系统神经内分泌神经内分泌6.双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素v遗传因素遗传因素 BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患B
4、P-I为一般人群的为一般人群的 819倍倍 约约50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 MD,且多为且多为DD 如双亲一方患如双亲一方患BP-I,其子女患,其子女患MD机率为机率为 25%,如双亲均为,如双亲均为BP-I,则子女患,则子女患MD的机的机 率高达率高达5075%双生子研究:单卵双生双生子研究:单卵双生BP-I同患率同患率3390%,双卵双生为双卵双生为525%7.v社会心理因素:是发病、病情恶化及复社会心理因素:是发病、病情恶化及复发的促发因素发的促发因素v人格气质:情感旺盛气质人格气质:情感旺盛气质(具明显外向性(具明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少)格、精
5、力充沛、睡眠需要少)及环性情感气及环性情感气 质者易患质者易患BPDv季节因素:部分季节因素:部分BPD发病有季节性,秋发病有季节性,秋末冬初(末冬初(10-11月)出现抑郁发作,次年月)出现抑郁发作,次年初春(初春(3-4月)躁狂或月)躁狂或HM发作发作双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素8.双相障碍的表现形式双相障碍的表现形式躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂抑郁抑郁重性抑郁重性抑郁 正常正常 环性环性 环性心环性心 双相情感双相情感 双相情感双相情感情感变化情感变化 人格人格 境障碍境障碍 障碍障碍II II型型 障碍障碍I I型型正常正常Goodwin FK and Jamison KR.M
6、anic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990 9.双相障碍分类 各系统间的差别各系统间的差别10.DSM-IV系统系统 双相障碍双相障碍 双相双相I型:包括躁狂单次发作及复发性型:包括躁狂单次发作及复发性 躁狂发作躁狂发作 双相双相II型:抑郁发作和轻躁狂发作型:抑郁发作和轻躁狂发作 环性心境障碍环性心境障碍 在在2 2年年中中有有多多次次不不符符合合躁躁狂狂或或抑抑郁郁诊诊断断标标准准的的轻轻躁躁狂狂或或抑抑郁郁症症状状的的时时期期,交交替替出出现现。而而在在两两组症状周期间可有不超过组症状周期间可有不超过2 2个
7、月的正常间隙期。个月的正常间隙期。11.ICD-10双相障碍分类双相障碍分类 包括:单次及复发性躁狂发作包括:单次及复发性躁狂发作 未分双相未分双相I、II型型 在在“其它双相情感障碍其它双相情感障碍”中包括双相中包括双相II型型 未列出快速循环发作未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍持续性心境障碍中包括环性心境障碍12.CCMD-3双相障碍分类双相障碍分类v CCMD-3将单次及复发性躁狂发作将单次及复发性躁狂发作 列为心境障碍的独立亚型,不属于列为心境障碍的独立亚型,不属于 双相障碍。在双相障碍中列有快速双相障碍。在双相障碍中列有快速 循环发作。循环发作。13.双相障碍临床
8、现象学的复杂性14.I.临床发作的多样性临床发作的多样性 躁狂发作躁狂发作 轻躁狂发作轻躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 混合性发作混合性发作 快速循环发作快速循环发作 环性心境障碍(慢性病程)环性心境障碍(慢性病程)15.II.病程的复杂性病程的复杂性自然病程的特点自然病程的特点 躁狂或混合发作约数周至躁狂或混合发作约数周至6个月,平均约个月,平均约 3个月(轻躁狂可短至个月(轻躁狂可短至13天)天)抑郁发作约抑郁发作约313个月,平均个月,平均9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程,是以其抑郁发作持续可转为慢性病程,是以其抑郁发作持续 2年以上,期
9、间可有与年以上,期间可有与M或或HM并存的混合并存的混合 形式形式16.发作方式的多样性发作方式的多样性 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次,平均每年次,平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D,连续数次转为,连续数次转为M或或 HM,成人首次发作,成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多,其间歇期逐渐缩短随发作次数增多,其间歇期逐渐缩短 间歇交替发作:间歇交替发作:MI-DI或或DI-MI 循环发作:循环发作:MDI,DMI,约占,约占25%快速循环发作(快速循环发作(RC):自发或诱发):自发或诱发II.病程的复杂性病程的复杂性1
10、7.治疗中转相(抑郁)治疗中转相(抑郁)抗精神病药物治疗躁狂时可诱发或促发抗精神病药物治疗躁狂时可诱发或促发转相抑郁转相抑郁第一代第一代第二代第二代 Hal.为为10.1%(12W)Olan.为为6.3%(12W)II.病程的复杂性病程的复杂性18.II.病程的复杂性病程的复杂性*Game等(等(2004)报道单用)报道单用ADs治疗治疗BP-D转转躁为躁为84.2%,(合用,(合用MSs 时下降为时下降为31.6%)。)。循环频率增加循环频率增加25.6%,新发生的,新发生的RC为为32.1%*Bottlender(2001)报道报道158例例BPI-D单用单用TCAs转躁率转躁率82%,合
11、用,合用MSs则为则为58%,说明,说明TCAs转躁率很高转躁率很高*各种抗抑郁剂转躁率大小,依次可能为各种抗抑郁剂转躁率大小,依次可能为 TCAsSNRI、NaSSASSRIs安非他酮安非他酮(Bupropion)抗抑郁药物的诱发抗抑郁药物的诱发19.快速循环发作:快速循环发作:为恶性病程为恶性病程 定义:在定义:在12个月中发作四次以上不论其个月中发作四次以上不论其发作为发作为M、HM或或D,均应达到症状学诊断,均应达到症状学诊断标准,但不要求达到相应的病期标准标准,但不要求达到相应的病期标准 发生率:约占发生率:约占1025%RC多发生于多发生于BP-II型中,约占型中,约占583.5%
12、II.病程的复杂性病程的复杂性20.现有分类诊断系统落后于临床研究实际21.BPD概念的发展概念的发展 20世纪世纪60年代年代Leonhard等将等将MDD分为分为单相抑郁(单相抑郁(UPD)、双相障碍()、双相障碍(BPD)50年来两者发展很不平衡,临床研究和年来两者发展很不平衡,临床研究和实践中实践中BPD远远落后于抑郁障碍(远远落后于抑郁障碍(DD)20世纪世纪70年代以来,欧美少数年代以来,欧美少数BPD研究研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中分类诊断系统中22.BPD概念的局限性概念的局限性*ICD-10(1992)未正式使用)未正
13、式使用BPI、II型,虽列有型,虽列有BP-II,但无定义,无,但无定义,无RC*DSM-IV(1994)将抗抑郁治疗所致)将抗抑郁治疗所致M、HM及及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍,而非均归为药物或治疗所致心境障碍,而非BPI或或II型型*HM的病期标准定为的病期标准定为4天以上,过严天以上,过严*不重视不重视BP家族史及人格气质在家族史及人格气质在BPD诊断中的重诊断中的重要性要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱23.混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱 *ICD10标准(标准(1992):):过去至少有一次过去至少有一次M、HM或混合性发作或混合
14、性发作 目前或为两相症状都突出,或为目前或为两相症状都突出,或为D与与M 或或HM的快速转换(每日或数小时内)的快速转换(每日或数小时内)(注:存在于(注:存在于BPI或或BPII中)中)每次发作持续至少每次发作持续至少2周周24.v DSMIV标准(标准(1994)符合症状标准的符合症状标准的M与与D几乎每天都存几乎每天都存 在(注:只存在于在(注:只存在于BPI中)持续至少中)持续至少 一周一周混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱25.v CCMD3标准(标准(2001):目前发作以目前发作以M和和D症状混合或迅速交替症状混合或迅速交替 (即在数小时内)为特征,至少持续(即在数小时内)为特
15、征,至少持续2 周周M和和D症状均很突出。症状均很突出。既往至少有一次发作符合既往至少有一次发作符合D标准或标准或M 标准。标准。(注)仅存在于(注)仅存在于BPI中(不同于中(不同于ICD-10)混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱26.混合性发作概念过于狭窄混合性发作概念过于狭窄 v DSM-IV中严格的混合性发作在临床少中严格的混合性发作在临床少见,只占躁狂发作中见,只占躁狂发作中1/3,混合性发作,混合性发作中的中的10%(McElroy),属严重的,常,属严重的,常伴精神病性症状,治疗困难,康复慢,伴精神病性症状,治疗困难,康复慢,自杀率高自杀率高v 临床中所见大多为较轻的临床中所见
16、大多为较轻的27.临临 床床 研研 究究 新新 进进 展展扩展扩展BPD的内含的内含28.I.药物诱发应属于药物诱发应属于BPD共识共识v Akiskal(1978)发现诱发的发现诱发的HM,其后有自发其后有自发 HM,应属于应属于BPIIv Sultzer等(等(1989)复习文献指出:药物诱发)复习文献指出:药物诱发 情绪高涨均属情绪高涨均属BPD,患者常有患者常有BP家族史家族史v HM的病程标准可少于的病程标准可少于4天天 Akiskal(1977)证实证实HM病期可为病期可为2天天 Wick和和Angst(1991)研究发现研究发现HM可短至可短至1-3天天29.II.抑郁症患者家族
17、史在抑郁症患者家族史在BPD诊断诊断 中的意义中的意义v 有肯定的躁狂发作家族史有肯定的躁狂发作家族史v 有三个以上一级亲属患抑郁症有三个以上一级亲属患抑郁症 (均有患(均有患BPI的危险)的危险)(Akiskal等,等,1983;Slrober&Carlson,1982)30.III.人格气质在人格气质在BPD诊断中的意义诊断中的意义v具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为患者易转为BPD(尤以药物诱发)(尤以药物诱发)v 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为征的抑郁是发展为BPD的指征(的指征(Akis
18、kal等,等,1995;NIMH)31.IV.混合性发作概念的扩展混合性发作概念的扩展v 躁狂性混合状态:躁狂发作伴有未达到症状躁狂性混合状态:躁狂发作伴有未达到症状 群标准的抑郁症状群标准的抑郁症状v 抑郁性混合状态:抑郁发作伴有一些孤立的抑郁性混合状态:抑郁发作伴有一些孤立的 轻躁狂症状,如说话迫切感、或观念飘忽、轻躁狂症状,如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等,或冲动性或性欲亢进等,v 见于见于46%BP-II型患者中型患者中 (Akiskal,2002)32.V.广泛的双相谱系障碍广泛的双相谱系障碍(BPSD)33.v BPSD的概念的形成过程的概念的形成过程 Kraepel
19、in(1921)提出躁郁症是个连续提出躁郁症是个连续 谱,在谱,在M与与D间有些亚症状群,命名为情间有些亚症状群,命名为情感气质感气质 Tayler&Albrams(1980);Gershon等等根据家族史研究提出根据家族史研究提出MP与与BP间是个连续间是个连续谱谱 Aksikal发展上述观点,提出更为广义发展上述观点,提出更为广义的的BPSD34.v BPSD的概念及内含的概念及内含 不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成 单、双相,特征性气质及单、双相,特征性气质及BP家族史与家族史与DD转转 躁密切相关躁密切相关 BPSD由由“纯纯UPD”与与BP
20、 I作为谱系两端,其作为谱系两端,其 间有一组间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高发作分别伴有程度不同的情绪高 涨和涨和/或伴有或伴有BP家族史或特征气质者统归于家族史或特征气质者统归于 BPD(纯(纯UPD除外),称为除外),称为BPSD,其中除其中除 BP I、II及环性心境障碍(狭义及环性心境障碍(狭义BPSD),),还还 包括临床上无包括临床上无M或或HM的的“软双相软双相”亚型亚型35.软双相亚型有:软双相亚型有:反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性情感气质基础上的抑郁发作在环性情感气
21、质基础上的抑郁发作 恶劣心境经药物诱发恶劣心境经药物诱发HM者者 到目前为止,已提出到目前为止,已提出8个双相亚型包括个双相亚型包括 在广泛在广泛BPSD中。如下图:中。如下图:36.广泛的广泛的BPSD(Akiskal HS,1999)UPD BP-III BP-II 1/2 有有BPD 心境恶劣心境恶劣 环性情感环性情感 BP-II家族史家族史 +HM 气质气质+D 双重D BP-IV BP-III BP-I +HM 情感旺盛 ADS诱发 +D HM37.小小 结结 上述介绍内容是上述介绍内容是BPD新进展中主要部分,核新进展中主要部分,核心是扩大了心是扩大了BPD的内含,尤以的内含,尤以
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