中枢神经系统监测.pptx
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1、中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1 1页页页页2q颅内压监测q脑电监测q脑血流监测q临床监测q脑代谢监测主要内容主要内容主要内容主要内容中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2 2页页页页一一、颅内压(、颅内压(ICP)监监 测测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3 3页页页页颅内压(ICP)颅腔内容物对颅腔壁产生压力正常人身体松弛状态下侧卧时腰穿 或平卧测脑室内压力为:成人613.5 mmHg(81.6183.6 mmH2O)儿童3 6.75 mmH
2、g(40.891.8 mmH2O)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4 4页页页页 正常颅正常颅内容积内容积组成组成成人颅腔容积成人颅腔容积成人颅腔容积成人颅腔容积14001500ml14001500ml脑脑组织组织(体积(体积(体积(体积11501350cm11501350cm3 3)脑脊液脑脊液(占占5.5%)血液(占血液(占血液(占血液(占37%37%)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5 5页页页页Monro-Kellie假說Total1700ml血液容积 Blood150ml脑脊液 CSF150ml脑实质 P
3、arenchyma1400ml脑室内Intraventricular space50ml蛛网膜下腔Subarachnoid space100ml中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6 6页页页页ICPICP形成形成脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液占位占位CPP=MAP-ICP中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7 7页页页页颅内压增高平卧位时成人ICP连续超出正常程度15mmHg或200mmH2O难以控制颅内高压病死率达93%100%中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8 8页页页页IC
4、P分级 分级分级分级分级 颅内压颅内压颅内压颅内压正正 常常 515mmHg515mmHg轻度增高轻度增高 1520mmHg1520mmHg中度增高中度增高 202040mmHg40mmHg重度增高重度增高 40mmHg40mmHg普通以普通以普通以普通以20mmHg20mmHg作为降颅压临界值作为降颅压临界值作为降颅压临界值作为降颅压临界值中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9 9页页页页颅内压增高类型颅内压增高类型A.弥漫性颅内压增高 见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛血耐压程度较高,极少发生脑疝压力缓解后神经功效恢复较快 中枢神经系统监测中枢神经系统监
5、测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1010页页页页B.局灶性颅内压增高见于颅内占位病变颅内各分腔间存在着压力差,引发脑组织向压力低部位移动,最终引发脑疝脑疝,耐受高压程度较差。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1111页页页页脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤脑积水脑积水颅内占位病变颅内占位病变引发ICP增高常见疾病中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1212页页页页视乳头水肿视乳头水肿临床表现临床表现“三联症三联症”头痛头痛头痛头痛呕吐呕吐中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第131
6、3页页页页 脑疝!脑疝!ICP增高最严重增高最严重并发症并发症:中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1414页页页页l因为颅内压不平衡,个别脑组织从压力高处经过解剖上裂隙或孔道向压力低处移位.压迫邻近脑干产生意识障碍,生命体征改变瞳孔不对称,肢体运动及感觉障碍脑脑 疝疝中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1515页页页页常见脑疝类型小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(天幕疝天幕疝)(颞叶钩(颞叶钩回疝)回疝)枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)大脑镰下疝大脑镰下疝 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经
7、系统监测第第第第1616页页页页1.小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(天幕疝天幕疝)(颞叶(颞叶钩回钩回疝)疝)最常见一个脑疝最常见一个脑疝最常见一个脑疝最常见一个脑疝。颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫,颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫,颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫,颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫,向内下移位疝入小脑幕裂孔,压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔,压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔,压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔,压迫中脑、动眼神经和后交通动通动通动通动脉等脉等。中枢
8、神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1717页页页页动眼神经动眼神经麻痹麻痹病理性瞳孔散大,光反射消失,病理性瞳孔散大,光反射消失,眼球眼球外展,眼睑下垂。外展,眼睑下垂。中脑受压中脑受压意识障碍,对侧肢体瘫痪,自主运意识障碍,对侧肢体瘫痪,自主运 动动 少,肌张力增高,肌力减退少,肌张力增高,肌力减退 腱反射亢进,锥体束征阳性。腱反射亢进,锥体束征阳性。深入加重,深入加重,昏迷昏迷加深,动眼神经核深入受到损加深,动眼神经核深入受到损害,出现双侧害,出现双侧瞳孔散大瞳孔散大,双侧肢体瘫痪,双侧肢体瘫痪,去大去大脑强直脑强直。临床表现:中枢神经系统监测中枢神经系统
9、监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1818页页页页2.枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)后颅窝占位或幕上占位引后颅窝占位或幕上占位引发严重颅内压高,造成小发严重颅内压高,造成小脑扁桃体下移进入枕大孔脑扁桃体下移进入枕大孔和锥管,使和锥管,使延髓受压延髓受压,延,延髓轴向和偏向移位,神经髓轴向和偏向移位,神经受到牵张。受到牵张。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1919页页页页临床表现:颈神经根牵张 颈后部疼痛,颈项强直,强迫头位四脑室激惹重复吐后颅神经核功效紊乱,吞咽困难,呼吸、脉搏减慢,血压升高,强迫头位深入加重,脑脊液循环障碍。
10、扁桃体充血、水肿、坏死以及咳嗽等用力动作,可使脑疝突然加重,昏迷,呼吸停顿。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2020页页页页大脑镰下疝大脑镰下疝 多见于一侧大脑半球额顶区占多见于一侧大脑半球额顶区占位病变。位病变。扣带回和临近额回经大脑镰游扣带回和临近额回经大脑镰游离缘移向对侧,大脑前动脉及离缘移向对侧,大脑前动脉及其分支胼周、胼缘动脉可被挤其分支胼周、胼缘动脉可被挤压而个别堵塞,引发大脑半球压而个别堵塞,引发大脑半球内侧面脑软化坏死,出现对侧内侧面脑软化坏死,出现对侧肢体偏瘫,排尿障碍等。肢体偏瘫,排尿障碍等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系
11、统监测中枢神经系统监测第第第第2121页页页页影响ICP原因脑脊液(CSF)量脑血流量(CBF)PaCO2PaO2BPCVP其它中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2222页页页页(1)CSF量CSF主要由侧脑室、第3和第4脑室脉络丛产生分泌压主要取决于MAP与ICP差吸收主要经过蛛网膜颗粒,吸收速度取决于ICP与静脉压间压力差ICP低 分泌增加、吸收降低;反之ICP高时分泌降低、吸收增加在ICP增高时,一个别CSF被挤出颅腔,进入脊腔CSF量增加是ICP增高主要原因之一中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2323页页页页
12、(2)CBF压力自动调整和代谢自动调整经过脑血管舒缩实现,其有极限决定了自动调整也是有程度中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2424页页页页(3)PaCO2 2080mmHg 脑血流量改变显著呈线性关系(2ml/mmHg)80mmHg 或 20mmHg,不再呈正相关脑血管对于CO2敏感主要受细胞外液PH值影响:PaCO2 细胞外细胞外PH 脑血流脑血流 ICP;反之,反之,ICP 经过快速降PaCO2来降ICP是一个短暂过程。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2525页页页页(4)PaO260300mmHg,不影响脑血
13、流与ICP脑实质内光纤传感器 硬膜下传感器 硬膜外传感器中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3434页页页页腰椎穿刺始于1897年操作简便易行,也可神经损伤、出血、感染等并发症当病重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时,被视为禁忌当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄造成脑脊液循环梗阻时,腰穿所测压力不够真实反应ICP改变中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3535页页页页(1)脑室内监测最常见,ICP监测金标准方法:将探头导管放置在侧脑室,另一端连接压力传感器测量无菌条件下,右侧脑室前角处穿刺颅骨钻孔塑胶导管置入至颅内侧脑室前角导
14、管颅外端与传感器、换能器及监护仪相连接固定传感器并保持在室间孔水平 调零测压中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3636页页页页优 点简单易行准确直接、客观便于调零、校准、检测零点漂移同时能够引流、化验CSF易颅内感染(5 d 感染率大大增加)易颅内出血易脑脊液漏易脑组织损伤易脑室移位或受压、塌陷变小置管困难缺 点中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3737页页页页中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3838页页页页(2)脑实质内监测国外使用较多是一个很好替换脑室内置管方法机理:导管头部
15、安装极微小显微芯片探头或光学换能器,放置在脑实质内,随压力改变而移动镜片光阑使光束折射发生改变,由纤维光缆传出信号测量方法:额区颅骨钻孔,将光纤探头插入脑实质(非优势半球额叶)内23cm即可中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3939页页页页优点 操作简便(技术要求不高)准确 易固定、不易发生零点漂移 颅内感染率较低缺点 拔出后不能重新放回原处 昂贵 只能反应局部ICP(因颅内ICP并不均一分布,如幕上监测可能不能准确反应幕下ICP)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4040页页页页中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神
16、经系统监测中枢神经系统监测第第第第4141页页页页(3)硬脑膜下(或蛛网膜下隙)测压用于开颅手术中方法:将微型传感器置于蛛网膜表面 或蛛网膜下隙进行ICP监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4242页页页页优点:比硬膜外法可靠,测压准确、误差小 (硬脑膜张力和减幅作用)比脑室内监测,并发症低、放置时间长缺点:置入过程复杂 易并发症(颅内感染、脑脊液漏、脑 组织损伤、颅内出血等)置入时间受限(1周)ICP值往往低于实际值中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4343页页页页(4)硬脑膜外压力监测颅骨钻孔或开颅术中方法:将光
17、纤传感器或电子传感器置于硬 脑膜与颅骨之间,紧贴硬脑膜硬脑膜外压力:比脑室内压力高23mmHg中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4444页页页页优点:保持硬脑膜完整性 并发症少(颅内感染、出血等)监测时间长 易于管理(无须担心导管阻塞、患者活动)缺点:准确性不够 光纤传感器价格昂贵中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4545页页页页(二)波形监护A波(高原波)B波C波中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4646页页页页ICPICP曲线和压力波形曲线和压力波形qA波(高原波):6075m
18、mHg压力波组成 压力在普通水平,突然上升,连续520min后降至原压力水平。qB波:510mmHg阵发性低幅波,qC波:中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4747页页页页A 波(高原波)ICP增高特有病理波形(ICP突然升至50100mmHg,连续520min后骤降至原水平或更低)提醒:颅腔代偿功效濒于衰竭重复A波发作:脑干压迫和扭曲严重,脑血流循环障碍,个别脑组织“不再灌注”,脑功效不可逆损害除见于脑水肿外,还可见于脑血管痉挛、颈内静脉回流障碍等中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4848页页页页B 波呈较恒定节律性
19、振荡,无其它波夹杂。ICP可高达2030mmHg,振幅5mmHg,每分钟0.52次,ICP上升呈较缓坡度,而下降较陡峭,顶端多呈显著尖峰。常与呼吸周期性改变(改变PaCO2)、脑血容量增减相关。提醒颅内压顺应性降低中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4949页页页页C 波偶发单一正常或靠近正常压力波型压力曲线较平坦与呼吸(ICP波幅510mmHg)、心搏(波幅为24mmHg)相一致小起伏改变无临床意义中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5050页页页页ICP监测临床应用监测临床应用中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系
20、统监测中枢神经系统监测第第第第5151页页页页适应症强推荐:CT检验颅内异常(脑内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)急性重型颅脑损伤(GCS 38分)推荐推荐:CT检验颅内异常(脑内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)急性轻中型颅脑损伤(GCS 915分)不推荐:CT检验未发觉颅内异常,病情比较稳定轻中型颅脑损伤(GCS 915分)中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5252页页页页详细疾病急性颅脑损伤
21、(最适合):区分原发性和继发性脑干损伤早期发觉颅内血肿ICP增高需开颅手术自发性蛛血或脑出血判断脑血管痉挛发生老年性痴呆发觉脑室扩充判别脑积水或脑萎缩特种治疗:指导治疗和决定终止时机中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5353页页页页判定预后ICP2.67kPa(20mmHg),普通预后很好以下提醒残废率及病死率均显著增高:ICP5.33kPa(40mmHg)经治疗ICP不能降至2.67kPa(20mmHg)频繁出现异常压力波形中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5454页页页页CPP(脑灌注压)(脑灌注压)监测目标监测目
22、标1995:CPP 80mmHg:CPP 70mmHg(AANS):CPP 60mmHg 为防止CPP过高加重ARDS风险,提议不宜超出70mmHg,并防止低于50mmHg。CPP=MAP-ICPElf K,et al.Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured Elf K,et al.Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patien
23、ts:a computerized secondary insult monitoring study.patients:a computerized secondary insult monitoring study.Neurosurgery;56:962-71.Neurosurgery;56:962-71.Balestreri M,et Balestreri M,et al.al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality Impact
24、of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury after head injury .Neurocrit Care;4:8-13.Neurocrit Care;4:8-13.中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5555页页页页神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary Edema,NPE)Nothnagel于1874年首次报道是指患者并无原发心、肺、肾疾病,而是由各种中枢神经
25、系统疾病所致颅内压增高引发急性肺水肿,故又称为中枢性肺水肿。原因:多,如颅脑损伤、脑炎、脑出血等。临床表现起病急,早期出现呼吸困难,伴有大量血性泡沫痰,两肺湿罗音及血压升高。病程进展快速,治疗困难,病死率高。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5656页页页页颅脑外伤中发生率为50%在因颅脑外伤死亡病例中占80%,儿童高达90%治疗标准:限液;保持气道通畅;高流量吸氧MV(PEEP);糖皮质激素;降低心脏负荷,维持正常循环;保持水电解质和酸碱平衡。防肺部感染中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5757页页页页ICP监测护理
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