零售药店GSP认证各项记录表格大全.doc

首营品种审批表
编号： 填写日期:
通用名称

规格

商品名称

单位

生产公司

性能、用途

储存条件

质量信誉

批准文号

质量标准

批发价

装箱规格

有效期

零售价

GMP证书号

认证时间

采购价

索取
产品
资料
1、 供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。 （ ）
2、 药品注册批件； （ ）
3、 药品质量标准； （ ）
4、 检查报告书（效期内）； （ ）
5、 药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）； （ ）
6、商标注册证（效期内）、物价批文； （ ）
7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或署名授权书； （ ）
8、临床总结报告及其他相关资料。 （ ）
申请理由

采购员： 日期： 年 月 日
质量管理
部门意见

审核合格，请公司负责人审批 □ 审核不合格，不得购进 □

质量负责人： 日期： 年 月 日
审批意见

批准进货 □ 不批准进货 □

公司负责人： 日期： 年 月 日
备 注

首营公司审批表
编号： 填表日期：
公司名称

类别
□药品生产公司
□药品经营公司
拟供品种

具体地址

邮政编码

联系人

联系电话

传真

许可证
许可证名称

许可证号

公司名称

负责人

许可范围

有效期至
年 月 日
公司地址

发证机关及日期

营业执照
公司名称

注册号

法定代表人

经济性质

注册资金

经营范围

经营方式

公司地址

发证机关及日期
年 月 日
质量认证证书与编号

有效期限

需索取公司相关资料
1、 供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）； （ ）
2、 供货单位GMP或GSP认证证书； （ ）
3、 质量体系调查表或合格供货方档案表； （ ）
4、 质量保证协议； （ ）
5、 开户信息（户名、开户银行及账号）； （ ）
6、 印章印模、随货同行单、发票样表； （ ）
7、 委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或署名授权书； （ ）
8、 其他证件。（具体内容： ） （ ）
采购员意见

负责人： 年 月 日
质量
信誉
实地考察结论：

考察人： 年 月 日
审核
意见
审核合格，请公司负责人审批。□ 审核不合格，不得购进。□

质量管理负责人： 年 月 日
审批
意见
批准作为合格供货方。□ 不批准作为合格供货方。□

公司负责人： 年 月 日
备注

合格供货方档案表
编号： 建档日期：
公司名称

地址

法定代表人

联系电话

邮政编码

营业执照

许可证

生产经营范围

经营方式

公司
概况
年销值
获得重要荣誉
技术人员数

产品
状况
重要产品：
质量状况：

质量
保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）

质量
负责人
姓名
性别
文化限度
职务
技术职称
质量工作年限

综合
评价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。

质管负责人： 年 月 日
备注

质量信息解决记录
编号：
信息来源

信息内容

信息
分析运用

备注

药品质量管理档案
编号：
药品通用名称

商品名称

品种类别

汉语拼音或外文名

剂型

规格

有效期

质量标准

批准文号

储存条件

生产公司

GSP/GMP证书号

药品生产许可证号

许可证
期限至

营业执照号

生产公司
联系电话

传真

E-mail

建档因素及目的：
药品包装、标签及说明书规范情况：
送货质量
评审情况

备注

XXXXXXX拆零药品登记表
类别：处方药　　OTC

药品通用名

商品名

规格剂型

批号

生产公司

单位

有效期

日期
数量
质量状况
病人信息
病情主述
剩余数量
发药人
（经手人）
复核人
备注
拆零
日期
销售
日期
拆零数量
销售数量

注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。

XXXXXXX人员花名册
序号
姓名
性别
出生年月
工作岗位
学历
职务、职称
健康状况
从事药学工作年限
进店时间

XXXXXXX中药饮片购进验收记录
供货单位： 购货日期：
品名
生产公司
批号
产地
规格
单位
购进数量
购货价格
合格证
外观质量
包装质量
验收结论
备注

XXXXXXX中药饮片在库养护记录
品名
生产公司
批号
产地
规格
单位
购进数量
有效期至
质量
情况
养护措施
养护员

XXXXXXX中药饮片装斗复核记录
品名
规格
生产公司
批号
购进数量
装斗数量
剩余数量
装斗时间
装斗人
质量
情况
质量
复核人
备 注

不合格药品确认报告表
编号：
通用名称

剂型

规格

商品名称

产品批号

发现
数量

生产公司

发现情况
填报人： 日期：
质量标准

批准文号

报告书号

生产日期

供货公司

购进日期

进货数量

验收人员

验收日期

不合格数量

不合格情况
发生地点

不合格情况发现日期

不合格项目
验收员署名： 年 月 日
质量负责人确认意见
质量负责人署名： 年 月 日
公司负责人意见
公司负责人署名： 年 月 日

不合格药品报损审批表
编号：
品名

剂型

单位

批准文号

规格

数量

生产公司

批号

有效期至

供货公司

单价

金额

不合格因素：

养护员：
质量负责人意见
质量负责人署名： 年 月 日
公司负责人意见
公司负责人署名： 年 月 日
执行结果

质量负责人署名： 监督人署名： 年 月 日

XXXXXXX不合格药品销毁记录
序号
药品通用名称
规格
生产公司
批号
有效期
数量
金额
供货公司
销毁因素

销毁日期： 销毁方式： 销毁地点：
批准人： 经手人： 见证人：
XXXXXXX药店重点养护品种拟定表
日期：
序号
通用名称
商品名称
生产公司
规格
批号
有效期至
拟定期间
拟定理由
养护重点
备注

审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　养护员：

XXXXXXX近效期药品催销表
日期：
序号
通用名称
规格
生产公司
批号
有效期
数量
备注

养护员：
XXXXXXX设施设备一览表
设备编号
设施设备名称
规格型号
生产厂家
购置价格
购置日期
启用日期
配置地点
用途
合用与维护负责人

XXXXXXX设施设备检修维护记录
设备编号
设施设备名称
检修时间
工作状况
维护内容
更换部件
调试结果
检修负责人
备注

XXXXXXX公司培训计划
计划培训时间
培训目的
培训内容
地点
讲课人
培训
对象
培训方式
培训
目的
考核
方式
备注

XXXXXXX公司培训考核登记表
序号
培训时间
培训内容
讲课人
培训
对象
培训方式
培训
目的
考核
方式
考核
结果
备注

XXXXXXX员工个人教育培训档案
姓名

性别

出生年月

任职时间

部门

职位

工号

职称

培训时间
培训主题
课时
授课方式
考核方式
考核成绩
备注

XXXXXXX人员健康档案记录
建档时间： 年 月 日
姓名

性别

出生年月

职务

岗位

健康检查情况
日期
检查单位
检查结果
解决意见
登记人
备注

XXXXXXX服务质量满意度征询表
征询日期：
项目

满意度
环境
面貌
品种齐全
药品质量
药品
价格
服务
项目
服务
质量

说明：本征询表共有六项内容，您可以根据自己的感受，对各项内容进行评价（在相应的空格中打∨即可）。
满意

较满意

一般

不满意

顾客姓名
性别
年龄
电话
工作单位或地址

顾客意见及投诉：

XXXXXXX经营场合温湿度登记表
日期：
适宜温度范围：
适宜相对湿度范围：

日期
上午 ： - ：
下午 ： - ：
温度
℃
相对湿度（%）
如超标
采用何种
养护措施
采用措施后
温度
℃
相对湿度（%）
如超标： 采用何种
养护措施
采用措施后
记录人

温度
℃
相对湿度
（%）
温度
℃
相对湿度
（%）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

XXXXXXX营业场合平常检查表
检查项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
陈列柜台卫生

药品外包装卫生

拆零工具卫生

拆零包装卫生

经营环境卫生

设施设备卫生

人员服装卫生

检查人署名

检查项目
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

陈列柜台卫生

药品外包装卫生

拆零工具卫生

拆零包装卫生

经营环境卫生

设施设备卫生

人员服装卫生

检查人署名

药品召回登记表
药品名称
规格
生产厂家
生产批号
召回时间
召回
数量
召回理由
备注

药品陈列养护检查登记表
养护区域： 年 月 日
养护检查项目
检查内容
检查养护情况
陈列环境
清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠的情况

环境
温度、湿度

药品的摆放
经营药品是否按照药品分类进行摆放，摆放是否合理规范，不合格药品是否单独存放。

药品的质量检查
对药品进行质量检查
检查的品种数 个，有质量问题的品种数 个，占检查品种的比例为 %，有质量问题品种附后。
有 质 量 问 题 药 品 明 细 表
序号
通用名称（或商品名称）
规格
生产公司
批号
有效期
数量
质量状况
解决方法
解决结果
检查人

药品信息数据备份登记表
编号
备份文献名
备份形式
备份时间
可读性验证
操作人
检查人

备注：药品信息数据天天都需备份。
含麻黄碱类复方制剂销售明细表
顾客姓名
身份证号码
手机号
产品名称
规格
产地
单位
数量
批号
时间
登记人

冷藏、冷冻药品收货记录
供货商
生产厂家
品名
规格
批号
运送方式
发运时间—到货时间
单位
到货数量
到货测定温度
拒收数量
收货数量
运送过程温度
收货人

依据：第七十四条  冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运送方式及运送过程的温度记录、运送时间等质量控制状况进行重点检查并记录。不符合温度规定的应当拒收。
XXXXXXX处方调配销售记录
年 月
序号
日期
购药人
处方内容
审方药师
调配人员
处方开具单位
医生姓名
登记人

药品不良反映/事件报告表
初次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营公司□ 生产公司□ 个人□ 其他□

患者姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年　月　日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
医院名称：
病历号/门诊号：
既往药品不良反映/事件：有□