内瘘狭窄和堵塞的处置讲义.ppt

内瘘狭窄和内瘘狭窄和堵塞的处置堵塞的处置目录一、血管通路的特点一、血管通路的特点01二、血管通路的分类二、血管通路的分类02三、自体动静脉内瘘的护理三、自体动静脉内瘘的护理03四、移植血管内瘘的护理四、移植血管内瘘的护理04目录一、血管通路的特点一、血管通路的特点01二、血管通路的分类02三、自体动静脉内瘘的护理03四、移植血管内瘘的护理041易于反复建立血液循环2能长期使用3反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：没有明显的并发症4可减少和防治感染756适用安全，能迅速建立不影响和限制患者活动血流量充分、稳定目录一、血管通路的特点01二、血管通路的分类二、血管通路的分类02三、自体动静脉内瘘的护理03四、移植血管内瘘的护理04临时性血管通路永久性血管通路半永久性血管通路（中心静脉留置导管）动静脉直接穿刺自体动静脉内瘘移植血管内瘘等临床将血管通路根据用途和使用寿命分为两大类：目录一、血管通路的特点01二、血管通路的分类02三、永久性血管通路的护理三、永久性血管通路的护理03四、移植血管内瘘的护理04五、永久性血管通路的护理05三、永久性血管通路的护理p动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘，其优点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在9%30%，如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则内瘘失败，需重新制作。p动、静脉吻合后静脉扩张、管壁肥厚即为“成熟”，一般需要48周，如需提前使用至少应在23周以后，NKFDOQI推荐内瘘成熟术后1个月使用。移植血管内瘘是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘动静脉内瘘的术前护理1.术前向患者说明手术的目的、重要性及必要性，让患者消除恐惧和紧张心理，鼓励患者积极配合手术。12.注意保护患者非惯用侧上肢的血管（进入肾功能衰竭代偿期即要注意预留血管），禁止护理操作如测血压，动、静脉穿刺等损伤血管的操作。23.如果患者血管较细，术前两周要行术肢功能锻炼，抓握弹力健身球，根据自身条件抓举轻型哑铃或大小适宜的手球。34.提前两周监测血压每日两次，避免手术前低血压。45.术前避免劳累，饮食恰当，纠正贫血，预防感染。5 A AC CB BDD（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：1.动静脉内瘘术后一般护理观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难妒忍，应及时通知医生处理观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷疼痛等缺血情况（2）定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。2.促进动静脉内瘘成熟的护理（3）禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。（4）内瘘术后锻炼 术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，每天34次，每次1015min。术后57天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日23次，每次1015分钟，以促进内瘘的成熟。（5）内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术后23个月开始使用用健侧手握住做内瘘肢体的近心端阻断血流，使血管充盈，每次持续15秒，术侧肢体进行握拳和松拳交替的动作，3秒钟做1次握拳和松拳动作，每次连续运动1020分钟。每天热敷或将前臂浸入热水中23次，520min/次，使血管扩张 一般内瘘46周可以使用，而血管条件差的患者需要812周，要等静脉血管扩张动脉化后才能使用。一般女性患者要比男性患者所需时间长，内瘘不可以过早使用，以免缩短内瘘使用时间，导致内瘘失败。内内瘘瘘的的成成熟熟未成熟已成熟 A AB BC C成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，开始几次穿刺应由有经验的护士操作，避免穿刺失败首次使用时血流量在160180ml/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷透析结束后止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血在血透过程中避免过度活动，以免穿刺针尖损伤血管内膜，引起血肿形成DD3.内瘘使用的护理E E使用内瘘当日，保持针眼周围清洁干燥，24小时内穿刺点不湿水，预防感染。F F不要反复穿刺同一部位，避免穿刺造成血管狭窄或血管瘤。内瘘止血的护理内瘘止血的护理拔针后止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用1.52cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，2030min后缓慢放松，2小时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注意观察有无出血发生可造成定点穿刺部位的血管壁扩张、受损、弹性可造成定点穿刺部位的血管壁扩张、受损、弹性减弱、硬结疤痕形成，甚至动脉瘤。减弱、硬结疤痕形成，甚至动脉瘤。不打定点针的优点：不打定点针的优点：1.1.使整条动脉化的静脉血管受用均等，粗细均匀。使整条动脉化的静脉血管受用均等，粗细均匀。2.2.穿刺点不易渗血。穿刺点不易渗血。3.3.延长瘘管的寿命。延长瘘管的寿命。自我检测自我检测病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，发现问题立即来医院就诊。如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张或意外撞破。防止瘘管受压防止瘘管受压 避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液、输血、抽血等，防止发生静脉炎。内瘘仅限于透析用。预防感染预防感染保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析后穿刺部位避免当日接触水。血液透析病人的自我护理 鼓励病人进行功能锻炼鼓励病人进行功能锻炼 瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。內瘘保护注意事项內瘘保护注意事项 1.瘘侧肢不可负重，睡觉时不要压迫瘘侧肢，勿将瘘侧手臂当枕头，以免压迫内瘘导致堵塞。可将软枕垫于瘘侧肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.注意对内瘘肢的保护，避免碰撞，防止受伤。3.平时不要穿衣袖太紧的衣服，瘘侧肢避免佩带饰物。4.瘘侧肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。6.保持瘘侧肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。7.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。具有较强的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓、促进纤维蛋白溶解、消炎、消肿（抗渗出）和促进伤口愈合的作用，可促进渗出物和瘀斑吸收。目录一、血管通路的特点01二、血管通路的分类02三、自体动静脉内瘘的护理03四、移植血管内瘘的护理四、移植血管内瘘的护理04六、移植血管内瘘的护理 随着血液透析技术、设备和透析理论的不断发展和完善，血透患者存活时间明显延长，血管通路问题日渐突出，成为影响患者透析质量的重要因素。当患者自身血管条件差(如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞)或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败自身，血管无法再利用时,不得不寻求血管替代材料如自身、异体及人造血管建立透析生命线。移植血管长期通畅率远低于动静脉内瘘的通畅率，故移植血管不作为血液透析血管通路的首选。1.移植血管搭桥部位及搭桥方式p移植血管搭桥部位一般选用非惯用肢上肢前臂。p移植血管搭桥方式有三种：直线型（J型）吻合 配对动静脉距离较远或远端静脉纤细采用。袢型（U型）吻合 在前臂或上臂动静脉处移植血管通过前臂“U”形隧道引出移植血管，两端分别与相互接近的动静脉吻合。间插型和跳跃型吻合 动脉和静脉由于血栓、闭塞或狭窄、感染及动脉瘤而节段性切除，用一段长度相当的移植血管在两断端间插入，称为间插型吻合；保留病变部位，由移植血管在病变两端的正常部位搭桥，称为跳跃型吻合。2.人造血管术后护理1324观察伤口有无出血，保持敷料干净，防止伤口感染；若发现渗血不止、疼痛难忍时应立即通知医生，并有效止血人造血管移植术后次日血管移植部位水肿明显，24周减轻或消退。在术后4872h抬高术侧肢体以促进静脉回流，减轻肿胀（血浆可通过多孔的PTFE移植物渗出，也称血清肿）；局部红肿明显时，可用50%乙醇湿敷包扎伤口的敷料勿过紧，抬高患肢，以能扪及瘘管的震颤或听到血管杂音为宜，并避免其它外来压力，如测血压、挂重物或戴过昆饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血或压迫瘘管造成闭塞术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣（如将冬天的内衣、毛衣袖子用拉练缝合，既保暧又不影响治疗）5677每日检查人造血管的功能状态，若扪及震颤或听到血管要音，则提示人造血管通畅；如无震颤、不搏动、血管要音减较或消失，或出现辐射性搏动，应立即通知医生，进一步确定是否有人造血管闭塞造瘘肢体术后35天可适当做握拳动作或作腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。若是高凝状态者，应遵医嘱服用抗凝药人造血管一般在手术后46周开始使用。如过早使用不仅穿刺困难，而且容易发生隧道内出血、血肿、假性动脉瘤及血栓形成，因此内瘘建立后，应不少于4 周后使用，以便纤维组织充分包绕并形成坚韧的外壳，延长患者人造血管使用寿命。但如患者病情严重，需行紧急透析，病人又无其它通路时，人造血管在无明显血清肿和局部红肿的情况下亦可使用谢谢！谢谢！