心衰2011(下).ppt
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1、l大多数心力衰竭病人常规使用四类药物:大多数心力衰竭病人常规使用四类药物:利尿剂、利尿剂、AECIAECI、受体阻滞剂、洋地黄;受体阻滞剂、洋地黄;l能够在近期内改善症状的药物:能够在近期内改善症状的药物:利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、洋地黄;、洋地黄;l能够改善远期预后的药物:能够改善远期预后的药物:ACEIACEI、受受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。剂。药物治疗具体措施药物治疗具体措施2009ACC/AHA指南解读指南解读l大多数心衰病人常规使用大多数心衰病人常规使用3种药物:种药物:利尿利尿剂、剂、ACEI/ARB、阻滞剂,阻滞剂,这些药物的
2、这些药物的价值已被数个大规模临床研究结果所证价值已被数个大规模临床研究结果所证实,其证据具有强的说服力。实,其证据具有强的说服力。l有液体潴留证据的患者需使用有液体潴留证据的患者需使用利尿剂利尿剂直直达干体重,并持续使用最小有效剂量防达干体重,并持续使用最小有效剂量防止复发。但单用利尿剂并不能维持临床止复发。但单用利尿剂并不能维持临床情况的长期稳定,只要能耐受,就要及情况的长期稳定,只要能耐受,就要及时加用时加用ACEI和和 阻滞剂阻滞剂.l地高辛地高辛属于治疗属于治疗EFEF值降低心衰的值降低心衰的第第4 4个药个药物物,可在任何时候开始使用,其应用目,可在任何时候开始使用,其应用目的是:减
3、轻心衰症状、减少再住院率;的是:减轻心衰症状、减少再住院率;控制房颤心室率、增强活动耐力。控制房颤心室率、增强活动耐力。l醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于血管紧张素血管紧张素,小剂量(,小剂量(1020mg/d)使)使用用螺内酯螺内酯可改善中可改善中-重度心衰患者长期预重度心衰患者长期预后,但对于老年人和糖尿病患者应严密后,但对于老年人和糖尿病患者应严密观察血钾,可使用更小剂量。观察血钾,可使用更小剂量。ACEI:作用机制作用机制l抑制血管紧张素抑制血管紧张素IIII产生:产生:抗心室重构、抗心室重构、降低心脏负荷;降低心脏负荷;l抑制缓激肽降解,增强激肽介
4、导的前列抑制缓激肽降解,增强激肽介导的前列腺素生成:腺素生成:改善内皮功能、降低心脏负改善内皮功能、降低心脏负荷。荷。治疗意义:治疗意义:缓解近期心衰临床症状;缓解近期心衰临床症状;改善远期预后,降低心衰总死亡率。改善远期预后,降低心衰总死亡率。ACEI:适应征适应征l所有左室所有左室EF降低患者无论病因如降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用何、有无症状都应尽早使用ACEI,除非有禁忌症;,除非有禁忌症;AMI后无论后无论EF值如何都须使用值如何都须使用ACEI。ACEI:使用方法使用方法l从小剂量从小剂量(每种制剂的(每种制剂的1/41/2片)片)开始,逐开始,逐渐增加至一定剂量后长期
5、维持。强调坚持使渐增加至一定剂量后长期维持。强调坚持使用,因突然撤除用,因突然撤除ACEIACEI可导致临床状况的恶化。可导致临床状况的恶化。l应用应用ACEIACEI过程中应尽可能保持容量负荷正常,过程中应尽可能保持容量负荷正常,因液体潴留可抵消因液体潴留可抵消ACEIACEI的有益效果,而液体的有益效果,而液体量不足又加重了量不足又加重了ACEIACEI致低血压和氮质血症的致低血压和氮质血症的副作用。副作用。l以往强调以往强调ACEIACEI应尽可能使用到推荐的目标应尽可能使用到推荐的目标剂量,但常因低血压导致剂量,但常因低血压导致 受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用延迟,而且中等剂量的获益仍明
6、显。延迟,而且中等剂量的获益仍明显。l新指南指出新指南指出阻断阻断RASRAS系统和阻断交感系统同系统和阻断交感系统同等重要,等重要,受体阻滞剂使用不能过迟,在受体阻滞剂使用不能过迟,在ACEIACEI之后加用,交替递增二者剂量。之后加用,交替递增二者剂量。ACEI:禁忌症禁忌症l双侧肾动脉狭窄;双侧肾动脉狭窄;l妊娠患者;妊娠患者;l曾发生过血管神经性水肿;曾发生过血管神经性水肿;l血肌酐血肌酐3mg/dl(2653mg/dl(265mol/L)mol/L);l血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L;l收缩压收缩压90mmHg90mmHg(美国指南(美国指南80mmHg80mmHg);
7、);l心源性休克。心源性休克。关于关于ARBlARBARB不是心力衰竭的一线药物;不是心力衰竭的一线药物;l仅用于不能耐受仅用于不能耐受ACEIACEI的患者;的患者;l不推荐不推荐ACEI+ARBACEI+ARB或或ACEI+ARB+ACEI+ARB+螺内酯方案螺内酯方案l但最新观点认为但最新观点认为ARBARB也可作为心衰的一线也可作为心衰的一线药物,尤其是合并存在使用药物,尤其是合并存在使用ARBARB的强适应的强适应征如糖尿病时。征如糖尿病时。关于醛固酮受体拮抗剂关于醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活交感神经系统,这种不良影响独立于交感神
8、经系统,这种不良影响独立于血管紧张素血管紧张素IIII,因此,抑制醛固酮的,因此,抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。最作用也是抗心室重构的重要方面。最常使用的制剂是螺内酯,新型制剂依常使用的制剂是螺内酯,新型制剂依普利酮副作用较小。普利酮副作用较小。醛固酮受体拮抗剂适应征:醛固酮受体拮抗剂适应征:l心功能心功能IIIIV级患者;级患者;l心肌梗死后左室心肌梗死后左室EF值降低者。值降低者。不良反应:不良反应:高钾血症;高钾血症;男子乳房发育。男子乳房发育。醛固酮受体拮抗剂使用建议:醛固酮受体拮抗剂使用建议:l螺内酯每日螺内酯每日1020mg适用于大多数患者;适用于大多数患者;l开始治疗
9、前血钾应开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐、血肌酐220 mol/L;l治疗过程中应密切监测血钾和肌酐;治疗过程中应密切监测血钾和肌酐;l与泮利尿剂、与泮利尿剂、ACEI合用较为安全;合用较为安全;l发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯。发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯。受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭患者交感神经系统过度激活,心力衰竭患者交感神经系统过度激活,高浓度去甲肾上腺素通过高浓度去甲肾上腺素通过 1 1、1 1受体产受体产生以下有害作用:生以下有害作用:1.增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血;增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血;2.增加心率和心肌耗氧量;增加心率和心肌耗氧量
10、;3.增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常;失常;4.增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。受体阻滞剂:受体阻滞剂:适应征适应征 所有左室收缩功能减退且病情稳定的病所有左室收缩功能减退且病情稳定的病人均需使用人均需使用 受体阻滞剂,除非有禁忌症受体阻滞剂,除非有禁忌症或不能耐受。或不能耐受。病情稳定的标志:病情稳定的标志:l没有或仅有很少液体潴留的证据;没有或仅有很少液体潴留的证据;l近期不需要静脉使用正性肌力药;近期不需要静脉使用正性肌力药;l心功能心功能IIIIII级以上。级以上。从新指南提供的数据筛选适合从新指南提供的数据筛选
11、适合人群:人群:受体阻滞剂获益的证据来自受体阻滞剂获益的证据来自2000020000例患例患者的研究结果,入选条件:者的研究结果,入选条件:1.性别、年龄不限、基础病因不限;性别、年龄不限、基础病因不限;2.左室左室EF值值35%45;3.已使用了利尿剂和已使用了利尿剂和ACEI,用或未用洋,用或未用洋地黄。地黄。排除条件:排除条件:LVEF值正常、心率低于值正常、心率低于65次、次、收缩压低于收缩压低于85mmHg、IV级心功能。级心功能。新指南使用新指南使用 受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议l建议患者的容量状况达到最佳且成功停用建议患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌
12、力药物静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始后开始-受体阻滞剂治疗。应从小剂量开受体阻滞剂治疗。应从小剂量开始,并仅用于病情稳定者。对于住院期间始,并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要静脉使用正性肌力药的患者,开始使需要静脉使用正性肌力药的患者,开始使用用-受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。新指南使用新指南使用 受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议l研究表明,大部分继续使用研究表明,大部分继续使用-受体阻滞剂受体阻滞剂的患者耐受性良好,并且预后更佳。仅在的患者耐受性良好,并且预后更佳。仅在最近开始最近开始-受体阻滞剂治疗或增加该药剂受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后心衰加重需住院
13、,或存在明显容量超量后心衰加重需住院,或存在明显容量超负荷的心衰患者考虑停用或减量负荷的心衰患者考虑停用或减量-受体阻受体阻滞剂。滞剂。受体阻滞剂:受体阻滞剂:使用方法使用方法l从小剂量起始,缓慢增量,增量间期一从小剂量起始,缓慢增量,增量间期一般为般为2 2周,达目标剂量后长期维持。周,达目标剂量后长期维持。目标剂量:目标剂量:琥玻酸美托洛尔:琥玻酸美托洛尔:200mg qd200mg qd酒石酸美托洛尔:酒石酸美托洛尔:50mg tid50mg tid比索洛尔:比索洛尔:10mg qd10mg qd卡维地洛:卡维地洛:25mg bid25mg bid 受体阻滞剂:受体阻滞剂:禁忌症禁忌症l
14、支气管痉挛或支气管痉挛或COPDCOPD;l心动过缓,心动过缓,HR55HR55次次/分;分;lIIII度以上房室传导阻滞。度以上房室传导阻滞。受体阻滞剂:受体阻滞剂:注意事项注意事项l从最小剂量起始,逐渐增量;从最小剂量起始,逐渐增量;l根据我国国情,酒石酸美托洛尔可用于心衰的根据我国国情,酒石酸美托洛尔可用于心衰的治疗;治疗;l应坚持长期治疗,因突然停药可致病情恶化应坚持长期治疗,因突然停药可致病情恶化l虽然指南规定了目标剂量,但不同个体交感激虽然指南规定了目标剂量,但不同个体交感激活的程度不同,应在耐受的前提下清晨静息心活的程度不同,应在耐受的前提下清晨静息心率达到率达到5560次次/分
15、为个人的最适剂量。分为个人的最适剂量。受体阻滞剂:受体阻滞剂:不良反应及处理不良反应及处理方法方法l心衰恶化及液体潴留:心衰恶化及液体潴留:用用 阻滞剂前尽量阻滞剂前尽量达到干体重,一旦出现液体潴留暂不停达到干体重,一旦出现液体潴留暂不停 阻滞剂,先增加利尿剂量;阻滞剂,先增加利尿剂量;l低血压:低血压:如无脉压缩小、四肢冰冷、心如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现,就不率增快、尿量减少等低灌注表现,就不停用停用 阻滞剂,可适当减量阻滞剂,可适当减量ACEI,或与,或与ACEI在不同时间段服用;在不同时间段服用;l心动过缓:心动过缓:如心率如心率70岁、体重偏低、肾功能受损患
16、者,地高岁、体重偏低、肾功能受损患者,地高辛辛0.125mg隔日口服一次、或服隔日口服一次、或服2日停日停1日。日。洋地黄:洋地黄:治疗持续时间治疗持续时间l心衰并慢性房颤患者须长期口服维持;心衰并慢性房颤患者须长期口服维持;l窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察,一旦有病情复发迹象应及时恢复停药观察,一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗;治疗;l病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗。治疗。已已经完成的两完成的两项撤撤药研究研究发现,停用地高辛后,停用地高辛后心功能心功能恶化、生活化、生活质量明量明显下降。
17、因此,初下降。因此,初步步结果果认为,对于心衰患者于心衰患者应坚持洋地黄治持洋地黄治疗,慎重停,慎重停药。警惕洋地黄中毒警惕洋地黄中毒可增加洋地黄血清浓度的药物:可增加洋地黄血清浓度的药物:l大环内酯类抗生素;大环内酯类抗生素;l维拉帕米;维拉帕米;l胺碘酮;胺碘酮;l奎尼丁;奎尼丁;l伊曲康唑;伊曲康唑;l环孢霉素。环孢霉素。洋地黄中毒表现:洋地黄中毒表现:l胃肠道症状:胃肠道症状:最常见,其中厌食是洋地最常见,其中厌食是洋地黄中毒的最早表现;黄中毒的最早表现;l神经系统和精神症状:神经系统和精神症状:疲乏、烦躁、易疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱;怒或昏睡、精神错乱;l视觉异常:视觉异常:
18、视力模糊、黄视、绿视;视力模糊、黄视、绿视;l各种类型心律失常:各种类型心律失常:最常见的是室早二最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。失常并房室传导阻滞。洋地黄中毒的诊断:洋地黄中毒的诊断:l心衰曾一度好转然后又加重,出现胃肠心衰曾一度好转然后又加重,出现胃肠道症状及道症状及/或神经精神症状,且不能用原或神经精神症状,且不能用原有心脏病变或其他原因解释者;有心脏病变或其他原因解释者;l应用洋地黄过程中出现新的心律失常,应用洋地黄过程中出现新的心律失常,或原心律失常突然发生变化;或原心律失常突然发生变化;l停用洋地黄后停用洋地黄
19、后13日内心律失常显著改日内心律失常显著改善或完全消失。善或完全消失。易导致洋地黄中毒的因素:易导致洋地黄中毒的因素:l基础心脏病的类型和严重程度:基础心脏病的类型和严重程度:重度心重度心衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫性心肌炎患者,洋地黄治疗量和中毒量性心肌炎患者,洋地黄治疗量和中毒量接近;接近;l电解质紊乱:电解质紊乱:低钾、低镁、高钙;低钾、低镁、高钙;l酸中毒与缺氧:酸中毒与缺氧:COPDCOPD肺心病;肺心病;l甲状腺机能异常:甲状腺机能异常:甲亢或甲减均对洋地甲亢或甲减均对洋地黄敏感性增加;黄敏感性增加;l肾功能减退:肾功能减退:地高辛排泄减少;
20、地高辛排泄减少;l高龄:高龄:潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。防止洋地黄中毒的措施:防止洋地黄中毒的措施:l个体化原则,使用最小有效维持量;个体化原则,使用最小有效维持量;l警惕洋地黄中毒早期表现;警惕洋地黄中毒早期表现;l除非指征明确,尽可能选用口服而不用除非指征明确,尽可能选用口服而不用静脉制剂;静脉制剂;l除紧急情况外,应避免短时间内多次或除紧急情况外,应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。洋地黄中毒的处理:洋地黄中毒的处理:l立即停用洋地黄;立即停用洋地黄;l补钾、补镁补钾、补镁(用于快速型心律失常,如有肾(用于
21、快速型心律失常,如有肾衰、高血钾、心动过缓、衰、高血钾、心动过缓、AVBAVB时禁用);时禁用);l快速型室性律失常:快速型室性律失常:利多卡因或苯妥英钠;利多卡因或苯妥英钠;l快速型房性心律失常伴快速型房性心律失常伴AVBAVB:苯妥英钠;苯妥英钠;l除非发生了室颤,各种快速型心律失常均不除非发生了室颤,各种快速型心律失常均不能用电复律;能用电复律;l心动过缓或心动过缓或AVBAVB:阿托品、无效时小量异丙肾、阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起博治疗。仍无效时起博治疗。洋地黄绝对禁忌症:洋地黄绝对禁忌症:1.洋地黄中毒;洋地黄中毒;2.显性预激并房扑显性预激并房扑/房颤;房颤;3.频发室早
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