医疗与护理文件记录PPT课件.ppt
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1、护理学基础Fundamentals of Nursing基础护理教研室基础护理教研室医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1学学 习习 目标目标u掌握掌握 病例的排列顺序、医嘱的处理病例的排列顺序、医嘱的处理 u熟悉熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法医疗和护理文件记录的原则、书写方法 u了解了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求医疗与护理文件记录的意义、管理要求 学习目标学习目标2学习内容学习内容医疗与护理文件的记录、保医疗与护理文件的记录、保管要求管要求 医疗与护理文件医疗与护理文件学习内容学习内容基础护理教研室基础护理教研室3医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生
2、、发展和转归的全过程,对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录4医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写,它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载,是档案资料的重要组成部分,且具有法律效力医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录5 第一节 概述 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录6 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则(要求)三、保管 四、排列 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录7一、意义 沟通信息沟通信息评估依据评估依据提供教学和科研资料提供教学和科研资料法律依据法律依据考核考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据;是衡量医院科学管
3、理水平高低的标志之一医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录8二、记录的原则及时及时准确准确病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者,内容为记录者必须是执行者,内容为记录者必须是执行者,内容为记录者必须是执行者,内容为客观事实客观事实客观事实客观事实记录时间时,应为实际给予药物、治疗记录时间时,应为实际给予药物、治疗记录时间时,应为实际给予药物、治疗记录时间时,应为实际给予药物、治疗护理的时间护理的时间护理的时间护理的时间,有书写错误时,应在错误处划有书写错误时,应在错误处划有书写错误时,应在错误处划有书写错误时,应
4、在错误处划删除并在上面签名删除并在上面签名删除并在上面签名删除并在上面签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录9记录时经常出现的问题护士坐在办公室,未观察病人自行记录护士坐在办公室,未观察病人自行记录 描述不准确、未量化:如描述不准确、未量化:如“精神一般精神一般”;渗液;渗液较较 多;几个月前多;几个月前使用结论性语言使用结论性语言 :如:如“病人夜间病情无特殊病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常病人生命体征正常”等等医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录10完整各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续,每项
5、记录后签全名记录应连续,每项记录后签全名下列情况必须记录并报告下列情况必须记录并报告医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录11 经解释和劝导后,病人仍拒绝接受治疗、经解释和劝导后,病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因;护理、药物及其原因;提供治疗护理后,仍不能缓解甚至恶化提供治疗护理后,仍不能缓解甚至恶化的症状、体征;的症状、体征;合并症先兆;合并症先兆;情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向;情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向;意外事件发生经过;意外事件发生经过;病人外出的时间、地点及返院时间。病人外出的时间、地点及返院时间。完整完整医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录12简明重点突出、避免过多
6、修辞重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字改不剪贴、不滥用简化字改不剪贴、不滥用简化字改不剪贴、不滥用简化字医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录13三、保管 门诊病历 门门诊诊病病历历包包括括首
7、首页页、副副页页和和各各种种检检查查报报告单等可由医院保管或由患者自己保管告单等可由医院保管或由患者自己保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录14三、保管住院病历 包括:首页、医疗记录、护理记录、检查记包括:首页、医疗记录、护理记录、检查记包括:首页、医疗记录、护理记录、检查记包括:首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等录和各种证明文件等录和各种证明文件等录和各种证明文件等 保管分两种情况保管分两种情况保管分两种情况保管分两种情况 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录151住院期间病历放于病区的病案柜中,记录和使用后及时放回放于病区的病案柜中,记录和使用后及时放回原处原处患者和家
8、属未经医生、护士同意不得翻阅、不患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失散和丢失医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录162出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录17四、排列(一)住院期间病历排列顺序(二)出院(转院、死亡)后病历排 列顺序 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录18住院期间病历排列顺序 1.1.体温单(倒排)体温单(倒排)2.2.医嘱单(倒排)医嘱单(倒排)3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体检病
9、史及体检5.5.病程记录病程记录 (包括手术、分娩)(包括手术、分娩)6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录19出院病历排列顺序 1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录 6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单(顺排)9.体温单(顺排)医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录20 第二节医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录21一、体温单 不仅记录患者的体温,还包括:脉搏、不仅记录患者的体温
10、,还包括:脉搏、呼吸、血压及其它情况,如液体出入量、大便、呼吸、血压及其它情况,如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。手术与出入院时间等。为便于查看,患者在住院期间放在病历为便于查看,患者在住院期间放在病历的最前面的最前面。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录22(一)眉栏项目 1 1用用蓝蓝钢钢笔笔填填写写姓姓名名、年年龄龄、科科别别、病病室室、入院日期和住院号入院日期和住院号2 2填填写写入入院院日日期期一一栏栏时时,每每页页的的第第一一日日应应填填写写年年、月月、日日,其其余余6 6天天 只只写写日日,如如在在6 6天天内内遇遇到到新新的的年年份份或或月月份份开开始始,则则应应填填写写
11、年年、月月、日或月、日日或月、日 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录23(一)眉栏项目 3.3.“住住院院日日数数”从从入入院院第第一一天天开开始始写写,直直至至出院出院4.4.用用红红钢钢笔笔填填写写“手手术术(分分娩娩)后后日日数数”,以以手手术术(分分娩娩)次次日日为为第第一一日日,依依次次填填写写至至十十四四天天为为止止。若若在在十十四四天天内内进进行行第第二二次次手手术术,则则将将第第一一次次手手术术日日数数后后划划一一斜斜线线,再再填填写写“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录24(二)40-42之间 用用红红钢钢笔笔在在相相应应的的时时间间栏栏内内,纵纵行行填填写写:入入院院
12、、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如:如:入院于二十三时三十分入院于二十三时三十分 手术于十一时手术于十一时 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录25(三)T、P、R曲线绘制见体温单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录26T、P、R曲线体温曲线符号:口温为符号:口温为“”,腋温为,腋温为“x x”,肛温为,肛温为“”每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数,用蓝笔绘制于按实际测量度数,用蓝笔绘制于35-4235-42之间,相邻体温以之间,相邻体温以蓝线蓝线相连相连体温不升,于体温不升,于3535线处划一线处划一“”,并在蓝点处向下划箭,并在蓝点处向下
13、划箭头头“”长度不超过两小格,并与相邻温度相连长度不超过两小格,并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示,划在物理表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用降温前温度的同一纵格内,并用-与降温前温度相连与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应反复测体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应反复测试,无误者在原体温符号上方用试,无误者在原体温符号上方用蓝笔蓝笔写一写一“v v”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录27T、P、R曲线脉搏曲线符号:以符号:以“”表示、每小格为表示、每小格为2 2次次/分分相邻脉搏以相邻脉搏以红线红线相连相连脉
14、搏与体温重叠时,先划体温符号,再在外划脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再在外划“”,表示为表示为 “”脉搏短绌时,心率以脉搏短绌时,心率以“”表示,相邻心率用表示,相邻心率用红线红线相连,相连,在脉搏与心率之间用在脉搏与心率之间用红斜线红斜线填满填满使用心脏起搏器的病人,心率应以使用心脏起搏器的病人,心率应以“”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录28T、P、R曲线呼吸曲线符号:以符号:以“”或或“o o”表示表示每小格为每小格为2 2次分次分相邻的呼吸用相邻的呼吸用蓝线蓝线相连相连如为重危病人使用呼吸机(器)者,呼吸应如为重危病人使用呼吸机(器)者,呼吸应以以“R R”表示表示 医
15、疗与护理文件记录医疗与护理文件记录29(四)底栏 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字,不写计量单位。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录30 1大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数,如未排大便记“0”,排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示(四)底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录312 2尿量尿量:前一日24h的总量 导尿:以“C”表示;“2500/C”表示:24h内留 置尿量共2500ml3 3出入量出入量:前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4 4血压血压:上午写在前半格内,下午写在后半格内;手 术病人术前血压写在前半格
16、内,术后血压写 在后半格内(四)底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录32 4体重:以kg计算填写 5药物过敏 6其他:作为机动,根据病情需要填写,如特 别用药、腹围等 7页数:阿拉伯数字逐页填写(四)底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录33二、医嘱单医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录34(一)医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及频物(名称、剂量、用药途径
17、、用药时间及频数)、各种治疗和检查以及医生签名数)、各种治疗和检查以及医生签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录35(二)医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录361、长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上,医生写医嘱时起,以上,医生写医嘱时起,至医嘱停止。至医嘱停止。如:内科护理常规如:内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid 0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u im Bidu im Bid医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录372、临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以内
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