癫痫抽搐发作的诊断及药物治疗ppt课件.pptx

癫痫抽搐发作的诊断及药物治疗主要内容癫痫的定义与流行病学1抽搐性发作在癫痫发作中的地位2癫痫抽搐发作的诊断3癫痫的药物治疗4新型AED左乙拉西坦的疗效与安全性5癫痫的定义ILAE（2005）：）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生物学、认知、心理和社会后果，癫痫的确诊应至少有一次癫痫发作”FrenchandPedley（2008）：）：“至少有两次发作（Seizure），发作前没有其他疾病或情景诱因”Freuch JA,Pedlay TA.N Engl J Med 2008;359:166-167.癫痫的定义pFisher等（等（2014）癫痫实用性定用性定义1.间隔24小时以上有两次非诱发性发作2.一次非诱发性发作unprovoked seizures（或反射性发作），发作后在未来10年发作的可能性与两次非诱发性发作相同（至少60%）3.应做出癫痫综合征的诊断Fisher et al.Epilepsia.2014 Apr;55(4):475-82.癫痫是常见的神经系统疾病癫痫为常见的神经系统疾病，可发病于任何年龄，治疗周期长为其特点患病率(Prevalence)7(我国有900万癫痫病人)发病率(Incidence)35/10万每年新增40万例治疗缺口(Treatment Gap)40.6%吴建中.癫痫学新进展(吴逊主编)2006.P5-13癫痫样发作不等同于癫痫u神经元过度及不可控制的一过性发放，导致发作性症状；可由多种病因引起。Hart and Sander 2008.癫痫样发作（Epileptic Seizure）癫痫主要内容癫痫的定义与流行病学1抽搐性发作在癫痫发作中的地位2癫痫抽搐发作的诊断3癫痫的药物治疗4新型AED左乙拉西坦的疗效与安全性5抽搐发作（Covulsive Seizure或Convulsion）u抽搐发作包括强直阵挛发作、阵挛发作、强直发作u“第一个临床表现的开始即涉及两侧半球，运动性症状为双侧的。发作时脑电图为双侧性的。表明发作性发放涉及双侧半球”Engel et al.Epilepsy A comprehensive Textbook.2008.P553.抽搐抽搐发作的症状学作的症状学l“抽搐的强直期直期突然开始或从限局部位开始，并逐渐扩布。头躯干及四肢僵硬并固定于某一姿势，面部扭曲，睁眼，双眼球向上或向一侧。同时窒息、面部青紫而后变红，此后变为蓝紫色直到发作终止。1020秒后全身肌肉轻度抖动进入阵挛期期，呈有节律的抽动，两次抽动的间隔逐渐变长，强度增加持续3060秒，同时唾液分泌增加，心率及血压上升。在阵挛期期最后可有尿失禁。最后一次阵挛后病人完全放松、昏迷、闭目、呼吸恢复。这种发作后状态可持续约数分钟”。Niedermeyer.TheEpilepsiesDiagnosisandManagement.1990.P54Hartetal.EpilepsyQuestionsandAnswer.2008,P19抽搐发作在癫痫分类中的地位ILAE1981年分年分类一.部分性发作1.简单纯部分性发作2.复杂部分性发作3.部分性发作继发全面发作二.全面性发作1.强直阵挛发作2.强直发作3.阵挛发作三.不能分类的发作抽搐发作流行病学在癫痫的诸多发作类型中仅为抽搐发作（Convulsive seizure）者为20.6%（Rochester,Minnesota）,23%（Hause et al）抽搐发作的病人近亲的发作危险性为2.5（95%CI：1.3-4.4），亲兄弟为3.4（95%CI：2.1-5.1）双胞胎抽搐发作的差异比（odds ratio）（即两个儿童同时发生抽搐的可能性）为13.75（95%CI：3.49-54）Engel et al.Epilepsy A Comprehensive Textbook.2008.主要内容癫痫的定义与流行病学1抽搐性发作在癫痫发作中的地位2癫痫抽搐发作的诊断3癫痫的药物治疗4新型AED左乙拉西坦的疗效与安全性5抽搐发作的类型急性诱发性抽搐发作(acute provoked seizure)特发性全面性癫痫的抽搐发作症状性全面性癫痫的抽搐发作肌阵挛发展至（合并）抽搐发作失神发作发展至（合并）抽搐发作部分性发作发展至（合并）抽搐发作Engel et al.Epilepsy A Comprehensive Textbook 2008;P515有修有修订抽搐发作分型1强直阵挛发作 tonic clonic seizure强直发作 tonic seizure阵挛发作 clonic seizures23抽搐抽搐发作的作的诊断断非抽搐发作非癫痫性发作 nonepileptic seizures癫痫性发作epileptic seizures抽搐发作有否诱因有否病因遗传性病因结构性病因代谢性病因炎症性病因免疫性病因病因不明发作性症状癫痫性抽搐诊断的“金标准”两者结合临床症状Clinical semiology脑电图，尤其是录像脑电图监测（VEEG）EEG Findings癫痫性抽搐的性抽搐的鉴别诊断断首先与非首先与非癫痫性性“抽搐抽搐”鉴别热性惊厥急性诱发性抽搐（脑炎、脑外伤、脑血管疾病急性期发作不应诊断为癫痫）与非抽搐性运动性发作鉴别肌阵挛（Myoclonus）痉挛（Spasm）过度运动（Hypermotor）肌张力障碍（Dystonia）强直性非对称性姿势（Tonic Asymmetry Posture）是否合并于其他是否合并于其他发作作失神肌阵挛痉挛自动症是否是否为癫痫综合征的症状之一合征的症状之一家族性良性新生儿惊厥(benign familial neonatal convulsions,BFNC)Dravet综合征(Severe myoclonic epilepsy in infancy)Lennox-Gastout综合征Landau-Kleffner综合征(acquired epileptic aphasia)皮质发育畸形，包括局灶性皮质发育障碍FCD额叶癫痫颞叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫主要内容癫痫的定义与流行病学1抽搐性发作在癫痫发作中的地位2癫痫抽搐发作的诊断3癫痫的药物治疗4新型AED左乙拉西坦的疗效与安全性5一旦做出一旦做出癫痫的的诊断，几乎均断，几乎均应治治疗French and Pedley.N Engel J Med 2008;359:166-176首次首次发作作药物治物治疗三原三原则首次首次发作作脑电图无无癫痫样异常，或病史中无可能的病因异常，或病史中无可能的病因可暂不用药，密切观察首次首次发作作脑电图有有癫痫样异常或病史中有可能的病因异常或病史中有可能的病因应开始用AEDs首次首次发作作如如证明明为症状性症状性癫痫应给予AEDs同时病因治疗Beghi 199Beghi 1998 8.抗抗癫痫药治治疗的目的的目的Dam 1998完全控制发作无药物不良反应提高生活质量选择AEDs应考考虑的因素的因素疗效效不良反不良反应 特异性/过敏 急性与剂量相关 慢性、组织器官、代谢、认知 致畸性药代代动力学特性力学特性药物物间相互作用相互作用易于应用病人的情况 青春期，尤其是女性 孕期 老年 地区 生活习惯价格理想抗理想抗癫痫药物应具具备的特点的特点新的作用机制抗发作谱广可与其他AEDs合用可长期应用治疗指数增加无严重或慢性不良反应无致畸作用多种剂型多种给药途径线性药代动力学不与血浆蛋白结合不被代谢不诱导肝酶代谢不抑制其他药物的代谢与其他AEDs或无药物间相互作用Mattson,1994理想抗癫痫药物应具备的特点不良反应疗效药物学药代动力学单药治治疗的的优点点无药物间相互作用不良反应少依从性好致畸作用少提高生活质量费用少王薇薇.神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）2008,P641.合理的多合理的多药治治疗l单药治疗无效时可以考虑合理的多种药物治疗，但不应超过三种l不同机制的AEDs合用，可以提高疗效l药代动力学及药效学应为优势互补l不良反应无相加作用抗癫痫药（AEDs）品类众多溴化物1857ILAE成立1909苯巴比妥1912苯妥英1938卡马西平 1965丙戊酸 1967乙琥胺1958氨己烯酸/唑尼沙胺（日本）1989非氨酯/加巴喷丁 1993拉莫三嗪1994托吡酯1996替加宾1997左乙拉西坦 1999奥卡西平/唑尼沙胺（美国）2000唑尼沙胺（欧盟）2005普瑞巴林 2005卢非酰胺（欧盟）2007拉科酰胺 2008醋酸艾司利卡西平 2009传统AEDs新型AEDs常用AEDs的作用机制MargolisJMet,al.JAMANeurol.2014Aug;71(8):985-93.作用机制AEDs钠通道阻滞剂卡马西平、乙基苯妥英、磷苯妥英、拉科酰胺、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英GABA衍生物氯硝西泮、安定、加巴贲丁、苯巴比妥、普瑞巴林、扑痫酮、替加宾、氨己烯酸多种机制双丙戊酸钠、丙戊酸钠、非尔氨酯、托吡酯、唑尼沙胺与突触囊泡蛋白 2A（SV2A）结合左乙拉西坦Machanism of action of polytherapy 主要内容癫痫的定义与流行病学1抽搐性发作在癫痫发作中的地位2癫痫抽搐发作的诊断3癫痫的药物治疗4新型AED左乙拉西坦的疗效与安全性5常用常用AEDs的的评分分AEDs口服吸收剂量药代动力学代谢相互作用i ii理想程度%a左乙拉西坦33323394%氨已烯酸33333294%加巴喷丁31-2233386%托吡酯23311172%拉莫三嗪33211267%丙戊酸33211167%卡马西平33211161%噻加宾32311161%苯妥英33111156%3 满意，2 尚满意，1 不满意i 受其他AEDs影响，ii 影响其他AEDsa 将每项的分数相加除以满分18本表评分不包括不良反应PatsalosPN.PharmacolTher2000;8577-85.左乙拉西坦为吡拉西坦（脑复康）的类似物，是一种具有全新抗癫痫作用机制的新型抗癫痫药，2007年在中国上市新型AED左乙拉西坦2007年来到中国吡拉西坦左乙拉西坦0.1 1 100.002 0.1 1 10 5002014年基于RCT的Meta分析发现：左乙拉西坦添加治疗成人癫痫无发作率优于安慰剂，差异有统计学意义（p 0.0001），癫痫发作减少50%的结果也优于对照组（p 0.0001）FangY,etal.JClinNeurosci.2014Jan;21(1):55-62.左乙拉西坦添加治疗癫痫疗效显著43左乙拉西坦添加治疗疗效与安慰剂比较安慰剂更好左乙拉西坦更好安慰剂更好左乙拉西坦更好无发作率优势比发作减少50%优势比 n=630n=1064n=1245n=735Betts 2000 3.670.42,32.02Boon 2002 4.271.27,14.33Cereghino 11.850.69,203.28Shorvon 2000 3.790.46,31.20Tsai 2006 10.060.53,192.36Wu 2009 5.921.28,27.45Xiao 2008 1.560.24,10.14Total 4.662.35,9.24ORM-H,Fixed,95%CIOR95%CI研究/亚组ORM-H,Fixed,95%CIOR95%CI研究/亚组Ben 2000 3.501.94,6.29Betts 2000 3.211.07,9.66Boon 2002 3.091.97,4.86Cereghino 7.703.38,17.55Shorvon 2000 3.141.61,6.14Tsai 2006 6.462.16,19.32Wu 2009 3.611.99,6.53Xiao 2008 1.340.46,3.87Total 3.572.81,4.55开浦兰不良反应发生率与安慰剂相似020406080100总计Boon，2002Tsai，2006Xiao，2008Wu，2009Glauser，2006Pina，2009Peltola，2009Berkovic，2007Noachtar，20087271.672.382.163.188.15553.272.27569.772.168.178.660.291.844.654.467.966.7安慰剂左乙拉西坦左乙拉西坦添加治疗与安慰剂的不良反应发生率比较以上各研究中左乙拉西坦不良反应发生率与安慰剂相似，差异无统计学意义（P0.1）不良反应发生率（%）FangY,etal.JClinNeurosci.2014Jan;21(1):55-62.不同年份发表的文献BodaliaPN,etal.BrJClinPharmacol.2013Nov;76(5):649-67.Meta分析比较11种AEDs治疗成人难治性局灶性癫痫疗效与安全性，疗效和耐受性的短期综合效益分析结果证实：左乙拉西坦、丙戊酸、加巴贲丁、氨己烯酸综合效益均较好。NNT：需治疗人数，表示得到1例有利结果需要治疗的患者数 NNH：每治疗多少例患者才会发生1例因治疗所致的不良事件左乙拉西坦具有良好的疗效和耐受性综合效益11种AEDs治疗难治性局灶性癫痫的有效性和耐受性情况GBP 加巴贲丁 LCS 拉科酰胺LMG 拉莫三嗪LEV 左乙拉西坦OXC 奥卡西平 PGB 普瑞巴林VPA 丙戊酸 TGB 替加宾 TPM 托吡酯 VGB氨己烯酸 ZNS 唑尼沙胺45挪威调查1999-2011年间妊娠登记人群，771 412名婴儿母亲无癫痫，2600名婴儿母亲患有癫痫且服用抗癫痫药。左乙拉西坦单药治疗的癫痫孕妇仅有2例畸胎；致畸率（1.7%）与非癫痫孕妇（2.9%）相似（P=0.52）；仅丙戊酸单药治疗与非癫痫孕妇相比，致畸率明显增加（P 0.001）VeibyG,etal.JNeurol.2014Mar;261(3):579-88.左乙拉西坦不增加致畸率P0.001P=0.52P=0.66P=0.79P=0.22P=0.48n=118 n=57 n=685 n=833 n=48 n=333不同AEDs单药治疗癫痫孕妇与非癫痫孕妇的致畸率比较MbizvoGK,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Sep12;9CD001901.*：p0.01，差异有统计学意义左乙拉西坦添加治疗耐药性局灶性癫痫的Cochrane Meta 分析结果表明，左乙拉西坦对成人认知功能有正向作用。Zhou2008（成人）（成人）安慰剂左乙拉西坦Zhou2008（成人）安慰剂左乙拉西坦语言流畅改善改善计算能力变差改善注意测验 改善改善延迟视觉记忆变差改善WCST测试改善改善*视觉记忆改善改善数字符号变差改善延迟逻辑记忆改善改善*记忆范围变差改善逻辑记忆改善改善Stroop色词测验变差改善左乙拉西坦不损害认知功能总结u癫痫是神经内科常见的疾病，临床实践中应注意，不是所有的癫痫样发作都属于癫痫发作，且需将其他原因引起的抽搐性疾病和癫痫抽搐发作鉴别开来u绝大部分情况下，确诊为癫痫后应及时开始治疗。在单药治疗原则下，合理进行多药治疗u总体来说，新型AEDs的药代动力学特征优于传统AEDs。左乙拉西坦作为一种具有独特作用机制的新型AED，具有可靠的疗效和良好的安全性，值得临床推广谢谢！