常见肿瘤急症的诊断与处理ppt课件.ppt
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1、常见肿瘤急症的诊断与处理常见肿瘤急症的诊断与处理前言前言定义定义肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症。急症或治疗中出现的严重并发症。常见的肿瘤急症有:常见的肿瘤急症有:1.上腔静脉综合征。上腔静脉综合征。7.急性消化道梗阻。急性消化道梗阻。2.代谢性急症。代谢性急症。8.急性肾衰竭。急性肾衰竭。3.急性颅内压增高。急性颅内压增高。9.肺出血。肺出血。4.急性脊髓压迫症。急性脊髓压迫症。10.血清高粘滞血症。血清高粘滞血症。5.放射性肺炎。放射性肺炎。11.DIC.6.化疗性肺泡炎。化疗性
2、肺泡炎。12.血小板减少性出血。血小板减少性出血。13.重症感染。重症感染。第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征上腔静脉综合征(上腔静脉综合征(superior vena caval syndrome,SVCS)主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。)主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。病因病因 肺癌占肺癌占65%,淋巴瘤占,淋巴瘤占8%,非肿瘤占,非肿瘤占12,原因不明占,原因不明占5%。引起引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征临床表现临床表现呼吸困难、呼吸困难、头面部水
3、肿,头面部水肿,胸部及上肢水肿,胸部及上肢水肿,头痛、头痛、颈静脉扩张,颈静脉扩张,胸壁静脉曲张,胸壁静脉曲张,咳嗽、咯血、声带麻痹,咳嗽、咯血、声带麻痹,甚至出现颅内压增高症状。甚至出现颅内压增高症状。第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征诊断诊断1.症状和体征。症状和体征。2.胸片可见上纵隔肿块(胸片可见上纵隔肿块(75%80%在右侧)。在右侧)。3.CT或或MRI可见上腔静脉或支气管受压。可见上腔静脉或支气管受压。第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征治疗治疗1.一般处理:(一般处理:(1)半卧位,吸氧;)半卧位,吸氧;(2)不宜用脱水药,避不宜用脱水药,避免血栓形成;免血栓形成;(
4、3)糖皮质激素可减轻压迫;(糖皮质激素可减轻压迫;(4)避免从)避免从上肢输液,以免加重静脉炎;(上肢输液,以免加重静脉炎;(5)使用抗凝剂。)使用抗凝剂。2.放射治疗仍为主要的治疗方法,最好能同期放、化疗,放射治疗仍为主要的治疗方法,最好能同期放、化疗,或加用激素。或加用激素。3.化疗:对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗化疗:对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量,可先用化疗。耐受量,可先用化疗。4.金属支架植入。金属支架植入。第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫一旦截瘫,很难再恢复功能,故早诊断、早治疗一旦截瘫,很难再恢复功能,故早诊断、早治疗非常重要非常重要发病机制发病机制1.引起
5、截瘫的四种类型:引起截瘫的四种类型:(1)锥体变形或压缩;)锥体变形或压缩;(2)椎管内肿瘤侵犯;椎管内肿瘤侵犯;(3)脊髓梗死;脊髓梗死;(4)髓内转移;)髓内转移;第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫临床表现临床表现1.背痛:背痛:95%病人首先出现中央背部疼痛,随体位改变而加剧,常呈神经根痛,向一病人首先出现中央背部疼痛,随体位改变而加剧,常呈神经根痛,向一侧或两侧躯干放射。侧或两侧躯干放射。2.运动障碍:一侧或双侧下肢无力,迅速加重以致截瘫。运动障碍:一侧或双侧下肢无力,迅速加重以致截瘫。3.感觉改变:脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。感觉改变:脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常
6、。4.括约肌功能障碍:如便秘、尿潴留或大小便失禁。括约肌功能障碍:如便秘、尿潴留或大小便失禁。第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫诊断诊断症状和体征,症状和体征,CT和和MRI检查(最好是全脊柱检查(最好是全脊柱MRI)。)。治疗治疗1.病因治疗:能手术治疗则手术,地塞米松(建议用大剂量)与放疗联合。病因治疗:能手术治疗则手术,地塞米松(建议用大剂量)与放疗联合。2.放射治疗:是主要治疗方法,适于对放射敏感,无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦放射治疗:是主要治疗方法,适于对放射敏感,无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦确诊,应在确诊,应在2小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激素。小时内行首次放疗。放疗初期给予
7、糖皮质激素。3.椎板切除术:椎板切除术:4.化疗:一般作为放射及手术的辅助治疗。化疗:一般作为放射及手术的辅助治疗。第三节代谢性急症(高钙血症)第三节代谢性急症(高钙血症)发生高钙血症的几种情况发生高钙血症的几种情况1.实体瘤骨转移。实体瘤骨转移。2.无骨转移的实体瘤,产生代谢活性物质刺激骨吸收。无骨转移的实体瘤,产生代谢活性物质刺激骨吸收。3.血液肿瘤。血液肿瘤。4.使用大剂量糖皮质激素使用大剂量糖皮质激素23周后。周后。第三节代谢性急症(高钙血症)第三节代谢性急症(高钙血症)发生高钙血症的机制发生高钙血症的机制可能与以下机制有关。可能与以下机制有关。1.甲状旁腺激素增高。甲状旁腺激素增高。
8、2.前列腺素前列腺素E的释放。的释放。3.破骨细胞因子增多。破骨细胞因子增多。第三节代谢性急症(高钙血症)第三节代谢性急症(高钙血症)临床表现临床表现1.初期:疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。初期:疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。2.全身症状:失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。全身症状:失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。3.神经肌肉:疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。神经肌肉:疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。4.消化道:恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。消化道:恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。5.泌尿系统:多尿、肾功能损害。泌尿系统:多尿、肾功能损害。6.心脏:
9、心动过缓、心脏:心动过缓、P-R延长、延长、Q-T缩短、缩短、T波增宽。波增宽。7.实验室检查:高钙、低钾、低氯或低磷;骨转移者碱性磷酸酶增高。实验室检查:高钙、低钾、低氯或低磷;骨转移者碱性磷酸酶增高。第三节代谢性急症(高钙血症)第三节代谢性急症(高钙血症)治疗治疗1.水化利尿防止肾损害。水化利尿防止肾损害。2.双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等。双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等。3.降钙素。降钙素。4.普卡霉素。普卡霉素。第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)急性肿瘤溶解综合征(急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome):
10、由于大量肿瘤细胞崩解,大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症,高钾血症,由于大量肿瘤细胞崩解,大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症,高钾血症,高磷血症,低钙血症等一系列危重综合征。高磷血症,低钙血症等一系列危重综合征。发生机制发生机制肿瘤巨大,肿瘤巨大,LDH增高,肾功能不全易发生。增高,肾功能不全易发生。细胞溶解释放细胞溶解释放核酸核酸钾钾磷酸盐磷酸盐尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常肾结石、低血钙肾结石、低血钙第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)发生发生ATLS的危险因素的危险因素1、急性白
11、血病,初治时白细胞数高。、急性白血病,初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。、大肿块淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。、尿素增加。5、肾功能下降。、肾功能下降。6、脱水。、脱水。ATLS的临床征象的临床征象血钾血钾6mmol/L,血钙,血钙6mg/dl,肌酐,肌酐2.4mg/dl,心律失常,磷酸盐高于正常水平,心律失常,磷酸盐高于正常水平25%以上,尿酸高以上,尿酸高于正常水平于正常水平25%以上。以上。第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)第三节代谢性急症(急性肿瘤溶解综合征)预防和治疗预防和治疗1.预防是关键:肿瘤大,化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。预防是关键:肿
12、瘤大,化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2.出现后的治疗:出现后的治疗:(1)别嘌呤醇)别嘌呤醇500mg/m2.d,分分24次服。次服。(2)多饮水。)多饮水。(3)碳酸氢钠。)碳酸氢钠。(4)每)每1224 小时测电解质。小时测电解质。(5)出现症状或明显)出现症状或明显ECG改变时,给予滴注葡萄糖酸钙。改变时,给予滴注葡萄糖酸钙。(6)必要时进行血液透析。)必要时进行血液透析。第四节颅压增高第四节颅压增高临床表现临床表现1.时间:逐渐加剧的间歇性头痛,清晨及晚间出现时间:逐渐加剧的间歇性头痛,清晨及晚间出现较多。较多。2.部位:多在两侧颞部,可涉及枕部及眼眶部。部位:多在两侧颞
13、部,可涉及枕部及眼眶部。3.咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。4.伴呕吐,常为喷射性。伴呕吐,常为喷射性。5.体检:视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。体检:视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。6.辅助检查:辅助检查:CT、MRI有相应表现。有相应表现。第四节颅压增高第四节颅压增高治疗治疗1.内科治疗与监护:内科治疗与监护:(1)半卧位。()半卧位。(2)限制水摄入。()限制水摄入。(3)昏迷者保持呼吸道通畅,必要时气管切开。()昏迷者保持呼吸道通畅,必要时气管切开。(4)使用脱水)使用脱水药及利尿药。(药及利尿药。(5)使用糖皮质激素,一次)使用糖皮质激素,一次15mg以上,维
14、持以上,维持1周后逐渐减量。周后逐渐减量。2.化疗:化疗:3.放疗:下列情况首选放疗放疗:下列情况首选放疗(1)颅内病变弥漫。()颅内病变弥漫。(2)定位困难,不宜手术。)定位困难,不宜手术。(3)对放疗敏感的转移瘤。)对放疗敏感的转移瘤。4.外科治疗:外科治疗:第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞病因:病因:晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而与化疗相关的心包积液很少见,见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗,而与化疗相关的心包积液很少见,见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗,
15、鉴别诊断:鉴别诊断:上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死,感染、结缔组织病,粘液上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死,感染、结缔组织病,粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞治疗:治疗:1、轻度低血压者:补液。、轻度低血压者:补液。2、心包穿刺:、心包穿刺:3、心包填塞者:心包开窗术,心包内注入硬化剂(如博来霉素),心、心包填塞者:心包开窗术,心包内注入硬化剂(如博来霉素),心包腹膜分流术,心包切除术(用于放射性心包炎),急性放射性心包包腹膜分流术,
16、心包切除术(用于放射性心包炎),急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因学:病因学:1、蒽环类药物诱导的心肌病(、蒽环类药物诱导的心肌病(anthracycline-induced cardiomyopathy,AIC)导)导致充血性心衰(致充血性心衰(congestive heart failure,CHF)是最常见的原因。)是最常见的原因。ADM总量达总量达450500mg/m2,CHF发生率达发生率达7%15%,剂量越高发生率越高。但剂,剂
17、量越高发生率越高。但剂量低并不保证不发生量低并不保证不发生CHF。70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHF、缺血或高血压者易出现。、缺血或高血压者易出现。第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因学:病因学:2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时,紫杉醇(特别是与蒽环类药、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时,紫杉醇(特别是与蒽环类药联用时),丝裂霉素(在蒽环类药后使用),白介素联用时),丝裂霉素(在蒽环类药后使用),白介素-2,-干扰素,干扰素,曲妥珠单抗(赫赛汀)等也可致心肌病。曲妥珠单抗(赫
18、赛汀)等也可致心肌病。第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰评估:评估:1、呼吸困难,心动过速,运动耐量下降,肺和循环充血。、呼吸困难,心动过速,运动耐量下降,肺和循环充血。2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数(、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)基线值的有效方法,也是治疗期间的随访项目。)基线值的有效方法,也是治疗期间的随访项目。3、ADM治疗开始,累积量达治疗开始,累积量达300mg/m2和和 450mg/m2时,以后每增加时
19、,以后每增加100 mg/m2,都要测量,都要测量LVEF,LVEF绝对值下降绝对值下降10%20%,或,或LVEF低于低于45%时应停止治疗。时应停止治疗。第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰预防和治疗:预防和治疗:1、预防、预防AIC,可将静脉推注,可将静脉推注ADM(21天周期)改为天周期)改为34天持续输注或每周给药方案。天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。2、ADM累积量达累积量达300mg/m2 以上,需继续使用的,为了预防和减少以上,需继续使用的,为了预防和减少AIC
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