胆道疾病病人的护理-(2).ppt
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1、第二十一章胆道疾病病人的护理 肝内胆管系统肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管肝内左、右肝管 肝外胆管系统肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝总管胆囊管解剖生理概要胆总管主胰管十二指肠乳头第一节 解剖生理概要(一)胆道系统的应用解剖1.1.肝内胆道解剖:肝内胆道解剖:毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。2.2.肝外胆道解剖:肝外胆道解剖:(1 1)左、右肝管和肝总管 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2 24 4cmcm,直径0.40.40.60.6cmcm,位于肝十二指肠韧带内的右前方,其下方与胆囊管汇合而成胆总管。(2 2)胆囊:位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形,容积4060ml
2、分为底、体、颈三部分 Hartmann袋:颈上部呈囊性膨大,是胆囊结石嵌顿部位第一节 解剖生理概要第一节 解剖生理概要(3)胆囊管:由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角,为手术时易误伤的部位第一节 解剖生理概要(4 4)胆总管:胆总管长7 79cm9cm 直径0.60.60.8cm0.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道,膨大成乏特壶腹(周围有OddiOddi 括约肌)开口于十二指肠乳头解剖生理概要生理功能分泌胆汁贮存胆汁浓缩胆汁输送胆汁生理功能 胆汁的生成:8001200ml/天 胆汁的生理功能 乳化脂肪,协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌
3、生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌的调节 神经调节:迷走神经和交感神经内分泌调节:十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛 及胰液分泌生理功能胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时,胆盐参与肝肠循环,保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。超过 一定比例,呈过饱和状态而析出结 晶致石性胆汁。第二节胆道疾病特殊检查及护理(一)B型超声检查 胆道疾病首选诊断方法特点是安全、无损伤、简便、诊断率高。临床常用于胆道结石、炎症、肿瘤、畸形和梗阻性黄疸的诊断和鉴别
4、诊断。B超还可用于引导经皮肝穿刺胆管造影。护理1.检查前一天晚餐清淡素食2.检查前口服缓泻剂或灌肠一次3.检查前空腹8h以上4.检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前,胆道造影后5.检查时多取仰卧位(二)X线检查1.口服法胆囊造影临床上用于观察胆囊有无结石、肿瘤、炎症等病变。机制:口服碘番酸,经肠道吸收,经肝随胆汁排入胆囊,再经胆囊浓缩后X线下显影方法:进高脂餐后观察胆囊收缩功能。影响因素:肝功能不佳、黄疸、低脂肪餐、胆囊管闭塞、胆囊慢性炎症、肠道准备差等。基本被B超取代,不常用2.静脉胆道造影目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下
5、显影缺点:显影率低 基本被PTCD、ERCP取代3.腹部X线平片仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查4.经皮肝穿剌胆管造影:PTC目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流(PTCD)X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症:胆漏、出血和胆道感染 检查前准备 监测出、凝血时间;对有出血倾向者,需及时纠正 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素2-32-3天 术前晚服缓泻剂,术晨禁食经皮肝穿剌胆管造影护理 检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺:仰卧位 腹膜外穿刺:俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 (避
6、免屏气或做深呼吸)经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理 平卧6 6小时,每小时测量生命体征直至稳定 严密观察腹部体征,注意有无出血 置管引流者妥善固定,保持引流通畅,观察引流液的色、质和量 遵医嘱用抗生素和止血药经皮肝穿剌胆管造影护理临床用于:显示胰管和胆管,协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病;某些特殊治疗,如鼻胆管引流、OddiOddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及取蛔虫。5.内镜逆行胰胆管造影:ERCP内镜逆行胰胆管造影:ERCP 机制:在直视下将纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头插管至胆管和(或)胰管内,注入造影剂行逆行造影。并发症 急性胰腺炎 胆管炎ERCP护理 检查前准备 禁食6小时;准
7、备造影剂;检查前15分钟注射地西泮和阿托品 检查中护理 指导患者深呼吸并放松;出现异常应及时终止操作 检查后护理2小时后可进食;观察体温和腹部体征;遵医嘱预防性使用抗生素6.CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)能清楚显示肝、胆、胰的形态和结构,了解结石、肿瘤、梗阻、扩张等病变。CTCT检查前准备:碘过敏试验;检查前2d2d进少渣和产气少的食物;检查前禁食4h;4h;若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行CTCT检查;腹部CTCT检查前口服造影剂,应同时备急救器械和药物。MRI检查前准备:嘱病人取下金属物品,以防金属伪影影响成像质量;嘱病人取下手机、磁卡;告诉病人检查时机器有噪音,必要时先给予
8、镇静剂。7.术中及术后胆道造影 术中胆道造影 手术中可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影显示肝内外胆管,了解有无胆管狭窄、残留结石及胆总管下端通畅情况,决定是否须探查胆总管和手术方式。术中及术后胆道造影术后胆道造影 胆总管置管引流术后2周,在拔除T管前应常规作T管造影,了解胆道有无残留结石、狭窄等病变。护理 造影后,将T管连接引流袋,开放引 流23d,以排出造影剂,避免引起逆行性感染1.纤维胆道镜检查术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石,了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。术后胆道镜检查后护理:注意观察病人全身和腹部情况,尤应注意有无腹膜炎的症状和体征,以便及时发现和处理
9、窦道穿孔、胆道出血等并发症。(三)其他检查2核素扫描检查 用胆道显影剂静脉注射后,可被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,y-照相机连续摄片动态观察肝内外胆管和肝病变。适用于黄疸病人的鉴别诊断。第三节 胆石症、胆道感染 一、概述 发生在胆囊和胆管的结石,为常见病、多发病。生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色素结石胆石的成因 胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素多因素综合作用结果胆石的分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质
10、硬多面体,圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状,可有 或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊管堵塞胆囊细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过饱和状态 结石形成 胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染 胆石形成的致病 因素和促发因素二、胆囊结石及胆囊炎 病 理(一)急性单纯性胆囊炎 发病早期,炎症仅限于胆囊粘膜层,粘膜
11、充血、水肿,渗出增加。(二)急性化脓性胆囊炎 炎症侵及胆囊壁全层,囊壁增厚,浆膜面有纤维素和脓性渗出物。病 理(三)急性坏疽性胆囊炎 如炎症发展,胆囊内压继续升高,囊壁受压,引起血液循环障碍,胆囊发生缺血和坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔,多见于胆囊底部及颈部,导致胆汁性腹膜炎,病情严重危及生命。(四)慢性胆囊炎 炎症反复发作,胆囊壁纤维组织增生,瘢痕形成,胆囊粘膜消失,胆囊萎缩,失去浓缩和排放胆汁的功能。临床表现影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能单纯胆囊结石常无明显症状,当结石阻塞胆囊管而并发急性胆囊炎时可出现症状和体征。临床表现 症状 (一)胆绞痛 右上腹突发阵发性绞
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