房颤卒中预防的现状与未来ppt课件.ppt
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1、新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院房颤卒中预防的现状和未来2中国人群心血管疾病的主要类型中国人群心血管疾病的主要类型 中国中国CDC CDC 全国疾病监测系统全国疾病监测系统死因死因检测数据集检测数据集20052005(1/100 000)占占60%占占5%占占3%1396912760 05050100100150150200200脑血管病脑血管病缺血性缺血性心脏病心脏病循环系统循环系统其他疾病其他疾病高血压高血压风湿性风湿性心脏病心脏病占占30%占占2%WHO对中国脑卒中死亡人数的预测 2009 2009 世界卫生统计年鉴世界卫生统计年鉴无变化无变化(老龄化的影响老龄化的影响)
2、(390(390万万)-2%2%减少减少(170(170万万)+1%+1%增加增加(580(580万万)以世界卫生组织以世界卫生组织-世界卫生统计年鉴中世界卫生统计年鉴中中国城镇人口数据中国城镇人口数据为基础为基础脑卒中死亡人数脑卒中死亡人数2009 世界卫生统计年鉴世界卫生统计年鉴疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4 The Framingham Heart Study Wolf et al.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比风险比3.42.44.34.8卒中发生率(卒中发生率()P0.001AF:房颤;:房颤;CHD:
3、冠心病;:冠心病;CHF:充血性心力衰竭;:充血性心力衰竭;HBP:高血压:高血压房颤房颤房颤房颤是一种高发疾病是一种高发疾病是一种高发疾病是一种高发疾病1 166l l抗凝剂与房颤风险因素抗凝剂与房颤风险因素抗凝剂与房颤风险因素抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA-(ATRIA-AnTicoagulation and Risk factors In Atrial AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillationfibrillation)研究研究研究研究 美国的患病率估计在美国的患病率估计在美国的患病率估计在美国的患病率估计在1 1左
4、右左右左右左右1 1 JAMAJAMA 2001;285:23702375 2001;285:23702375在美国,大约有在美国,大约有在美国,大约有在美国,大约有230230万房颤患者,在欧洲为万房颤患者,在欧洲为万房颤患者,在欧洲为万房颤患者,在欧洲为450450万万万万1,71,7 在中国,在中国,在中国,在中国,房颤房颤房颤房颤患病率男患病率男患病率男患病率男 1.4%1.4%,女,女,女,女 0.7%0.7%8 8,总共约,总共约,总共约,总共约800800万人万人万人万人1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;
5、3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2008;7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008房颤的患病率岁岁房颤患病率(房颤患病率(%)Among the 1.89 million adults included in the ATRIA study,17,974 patients had diagnosed AF,0
6、.95%1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006患病率患病率,%ATRIA 研究研究1年龄年龄(岁岁)患病率患病率,%Rotterdam研究研究2 prospective cohort study 年龄年龄(岁岁)555965696064707475798084855555596569606470747579808485男性及老年人患病率更高ATRIA 及及 Rotterdam 研究研究California1.1%in men compared with 0.8%in women9.0%0.1%0.7%17.8%follow-
7、up period of 6.9The incidence rate 1.1-20.7 per 1,000 person-years年年*假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95%可信区间CI的橙色曲线)根据19802000的实际发生率,继续增加(黄色曲线)Miyasaka et al.Circulation 2006024681012141618200020102020203020402050预计的房颤患者数预计的房颤患者数(百万百万)根据预测的发生率推算根据预测的发生率推算根据当前的发生率推算根据当前的发生率推算US 预测预测*未来房颤数量预计将明显增加 12 million 60 yea
8、rs 15.9 millionFramingham Framingham 心脏病研究心脏病研究心脏病研究心脏病研究1010年年年年 (N=5,070)(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p0.01 Wolf et al.Stroke 1991卒中事件数 92 213 192 75房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增房颤导致卒中显著增加致残率Lin et al.stroke 1996卒中后(月)卒中后(月)卒中后严重残疾发生率(卒中后严重残疾发生率(%)房颤使卒中的死亡率增加1倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1.Marini et al.str
9、oke 2005意大利的基于人群的研究意大利的基于人群的研究1 1年死亡率(年死亡率(%)卒中后(年)卒中后(年)房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死死亡亡率率(%)NASIS 2004队列研究队列研究(n=2175)短期短期长期长期P=0.01P0.001P0.001Y.Schwammenthal et al.Int J Cardiol.2010 Sep 17.Epub ahead of print阵发性阵发性AF持续性持续性 AF年卒中率年卒中率与房颤类型无关与房颤类型无关(%)低危低危中危中危高危高危1086420J Am Coll Cardiol
10、2000;35:183the National Acute Stroke Israeli Survey 死亡率和临床事件发生率Am Heart J 2005;149:657P=0.67P=0.34发发生生率率(%)临床事件:死亡、致残性卒中、临床事件:死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停出血、心脏骤停有症状有症状AF vs 无症状无症状AF房颤显著增加卒中复发的危险 l l卒中事件后的第卒中事件后的第卒中事件后的第卒中事件后的第1 1 1 1年内年内年内年内,AFAFAFAF患患患患者的卒中复发率为者的卒中复发率为者的卒中复发率为者的卒中复发率为6.9%6.9%6.9%6.9%,而,而,而,
11、而非房颤者为非房颤者为非房颤者为非房颤者为4.7%4.7%4.7%4.7%l l两组间卒中累积复发率在初两组间卒中累积复发率在初两组间卒中累积复发率在初两组间卒中累积复发率在初次卒中事件次卒中事件次卒中事件次卒中事件2 2 2 2个月后即出现区个月后即出现区个月后即出现区个月后即出现区别,且逐渐拉大别,且逐渐拉大别,且逐渐拉大别,且逐渐拉大-AF-AF与非房颤患者卒中复发率比较与非房颤患者卒中复发率比较1.Marini et al.stroke 2005;2.Penado et al.Am J Med 2003意大利的基于人群的研究意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤伴房颤无
12、房颤无房颤卒中后(月)卒中后(月)累计再发概率(累计再发概率(%)P0.001房颤患者的卒中风险分级Gage et al,2001;2004;Fuster et al,2006;Singer et al,2008 CHADS2CHADS2计分计分 指导抗凝指导抗凝C Congestive heart failure(ongestive heart failure(1 point1 point)H Hypertension(ypertension(1 point1 point)A Age ge 75 yrs(75 yrs(1 point1 point)D Diabetes(iabetes(1 p
13、oint1 point)S Stroke/TIA(troke/TIA(2 2 pointpoint)计分计分 药物选择药物选择 (记分)(记分)(建议)(建议)0 0 阿司匹林(阿司匹林(I/AI/A)1 1 阿司匹林或华法林阿司匹林或华法林(IIa/BIIa/B)2 2 华法林(华法林(I/AI/A)v适应于任何房颤类型(阵发性/持续性/持久性)v抗凝药物个体化,评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比v除非有禁忌症,计分除非有禁忌症,计分2 2分及其以上者,应长期口服华法林抗凝药物(分及其以上者,应长期口服华法林抗凝药物(INR2-3INR2-3)v年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显
14、禁忌症者,可INR 1.6INR 1.6INR 1.6INR 1.62.52.52.52.5CHADSCHADS2 2 评分系统评分系统C 充血性心力衰竭充血性心力衰竭1H 高血压高血压 1A-年龄年龄 751D-糖尿病糖尿病 1S2-TIA/脑卒中脑卒中2 根据根据 CHADS CHADS2 2 评分得出的房颤的卒中风险评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率脑卒中发生率(%/年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分AHA/ACC/ESC Guidelines EHJ,2006用CHADS2评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518
15、.2051015200123456卒中卒中相对危险度下降相对危险度下降 95%CI 95%CI 26%in all-cause mortality 华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比,使卒中的相对危险下降与安慰剂相比,使卒中的相对危险下降62621.Hart et al.Ann Intern Med 1999.*对照组的患者允许使用安慰剂AFASAK ISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll trials N=6 10050050100华法林差于安慰剂华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂华法林好于安慰剂62%(4872%)2,900 patients房颤卒中预防华法林优于
16、阿司匹林N=2,837N=2,837205205次卒中次卒中对所有卒中而言,对所有卒中而言,危险下降危险下降:36%:36%(95%CI,14(95%CI,1452%)52%)对缺血性卒中而言,对缺血性卒中而言,危险下降危险下降4646 (95%CI,27 (95%CI,2760%)60%)相对危险度下降相对危险度下降36%36%95%CI 95%CI1.Hart et al.Ann Intern Med 199910050050100华法林差于阿司匹林法林差于阿司匹林华法林好于阿司匹林法林好于阿司匹林AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAFSPAF IIAll trials N=
17、5缺血性卒中下降缺血性卒中下降4646华法林 vs 阿司匹林氯吡格雷uACTIVE-WACTIVE-W 67066706例,平均随例,平均随访1.31.3年年,主要血管事件降低主要血管事件降低50%,50%,主要出血降低主要出血降低30%30%Lancet 2006,367:1903P=0.0003P=0.0003P=0.53The primary outcome was the fi rst occurrence ofThe primary outcome was the fi rst occurrence ofstroke,non-CNS systemic embolism,myocard
18、ialstroke,non-CNS systemic embolism,myocardialinfarction,or vascular deathinfarction,or vascular death阿司匹林氯吡格雷 vs 阿司匹林uACTIVE-AACTIVE-A对于不愿意服用华法林或有禁忌的对于不愿意服用华法林或有禁忌的 75547554例,例,u,卒中下降卒中下降28%,28%,主要血管事件下降主要血管事件下降11%11%NEJM 2009,360:2066P=0.01P0.001|波波立立维维加加ASA与与单单用用ASA相相比比,增增加加大大出出血血(2%/年年比比1.3%/年年,
19、p0.001)。出出血血性性卒卒中中(0.2%/年比年比0.2%/年年)或致命性出血或致命性出血(0.3%/年比年比0.2%/年年)没有显著增多没有显著增多(p=0.07)median of 3.6 years of follow-up欧洲房颤指南-至少有一个卒中危险因素房颤患者应至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药首选口服抗凝药预防卒中预防卒中Camm et al,2010慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍+1高血压高血压+1年龄年龄75岁岁+2糖尿病糖尿病+1卒中卒中/TIA/急性栓塞病史急性栓塞病史+2血管疾病血管疾病+1年龄年龄65 74岁岁+1性别性别(女性女性)+
20、1风险分层风险分层CHA2DS2-VASc 评分评分抗栓治疗抗栓治疗高高2口服抗凝药物口服抗凝药物中中1口服抗凝药物口服抗凝药物 或或 阿司匹林阿司匹林(首选口服抗凝药物首选口服抗凝药物)低低0阿司匹林阿司匹林 或或 不预防不预防(首选不预防(首选不预防)u初步评估初步评估:CHADS2评分评分2 口服抗凝药物口服抗凝药物 CHADS2评分评分 2 CHA2DS2-VAScESC guideline 2011欧洲房颤指南欧洲房颤指南-房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常(各肝、肾功能异常(各1分)分
21、)1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年(如年龄老年(如年龄65岁)岁)1D药物或嗜酒(各药物或嗜酒(各1分)分)1或或2最高值最高值9分分积分积分3分,提示出血高危!须警惕,并定期复查分,提示出血高危!须警惕,并定期复查ESC guideline 2010欧洲房颤指南欧洲房颤指南-HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分临床上华法林使用严重不足!因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况前抗栓药物治疗情况(高风险患者,(高风险患者,n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的因急性缺血性卒中入院且有卒中
22、史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者,极高风险患者,n=323)华法林使用率低,华法林使用率低,INRINR达标率低达标率低Stroke 2009;40:235-240.地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲中心(个)18231922820222011患者(例)18021127197525368961089252019511278全球房颤 REGISTRY研究-2011 ESC发布4747个国家;个国家;163163个中心;个中心;1517415174例患者例患者=参与的国家 引自引自2011年年8月欧洲心脏病
23、大会房颤领域月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布的结果发布 CHADS2 2者给予口服抗凝药既往有房颤病史的患者,既往有房颤病史的患者,CHADS2 2CHADS2 2者者给给予予OACOAC*P 0.005 vs.北美*10%65%不同地区的INR控制情况引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会房颤领域月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布的结果发布基于三个最近的基于三个最近的INRINR控制情况(控制情况(%)P 0.005 vs.北美*SUN,Chin J Intern Med.2004:258 中国房颤患者INR的合理范围INR 1.15-3.10 435 43
24、5 例房颤患者应用华法林抗凝及例房颤患者应用华法林抗凝及INR INR 监测监测 华法林疗程时间中位数华法林疗程时间中位数7 7 个月个月,平均剂量为平均剂量为(2.177(2.177 0.183)mg0.183)mg。多因素分析中多因素分析中INR 3 INR 3 为预测出血的独立危为预测出血的独立危险因素险因素(OR=3174)(OR=3174)1.151.153.103.10Hu et al,2008中国数据:住院华法林使用患者中国数据:住院华法林使用患者INRINR监测监测华法林在治疗范围内的患者仅华法林在治疗范围内的患者仅18%18%62个中心个中心,4782例卒中例卒中,10%合并
25、合并AF,平均平均72岁岁International Journal of Stroke 2011 Epub中国卒中合并中国卒中合并AFAF抗栓治疗严重不足抗栓治疗严重不足ChinaQUEST 研究研究 a multicenter,prospective,62-hospital registry in China,中国缺血性和出血性卒中患者恢复模式和和预后因素的比较研究:中国缺血性和出血性卒中患者恢复模式和和预后因素的比较研究:日本数据:2/3的患者发生血栓事件前 未接受抗凝治疗患者患者(%)Toda et al,19981009080706050403020100未预防血栓抗血小板华法林华法
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