腹腔间室综合征.pptx
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1、腹腔间室综合征腹腔间室综合征腹腔间室综合征第1页Intra-AbdominalHypertension(IAH)&Abdominal CompartmentSyndrome(ACS)腹腔间室综合征第2页三、腹腔间室综合症是因为各种原因引发腹腔内压力升高到一定程度后,引发了包含心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统病理生理改变所形成一个临床综合症IAH/ACS发生常被忽略。病人得不到及时正确诊疗治疗,错过时机最终造成多系统器官功效衰竭,最终病人死亡腹腔间室综合征第3页腹腔筋膜室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),又称为腹腔间隙(隔)综合征、腹腔室隔综合征等,
2、是因为各种原因造成腹腔内压力急剧升高,影响腹腔内、外组织器官血液循环,进而引发一系列病理生理改变所形成一个临床综合征。临床上ACS最易累及心血管系统、泌尿系统和呼吸系统,其次是胃肠道、肝脏和中枢神经系统。腹腔间室综合征第4页一对ACS认识19世纪末,腹内压力增高造成动物和人体生理改变现有描述。最早在1863年Marey在动物试验中就观察到腹腔内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)能够危害动物呼吸功效。1876Wendtin描述了肾功效损害可能与腹内压升高相关。腹腔间室综合征第5页1890年,Heinricius经过动物试验发觉当试验动物腹腔内压力升高到27-4
3、6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)可致动物猫和猪死亡,但当初他没有说明详细死亡机制;两年后,Wendt首次提出腹内高压与肾功效不全关系。19,Emerson等测量了腹腔内压力(intra-abdominalpressure,IAP),说明了腹腔压力产生及其测量机制,并注意到当IAP超出27-46cmH2O时,试验动物死于呼吸衰竭,但没有深入解释IAP与呼吸衰竭关系。腹腔间室综合征第6页1923年,Thorington等在观察腹腔内压升高对肾功效影响时发觉当试验动物IAP在20-41cmH2O时出现少尿,大于41cmH2O时则出现无尿。1931年,Overholt等经过一个穿刺导管和
4、一个新传感器直接测量了IAP。1951年,Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹病人有较高死亡率,预示腹内高压可产生严重后果。腹腔间室综合征第7页第二次世界大战期间,因为战争创伤所造成大量创伤、休克及器官衰竭患者,医学界对其认识也越来越成熟。20世纪60年代,腹腔镜技术开始应用,临床医生逐步意识到IAH对循环系统含有潜在危害。腹腔筋膜室综合征就是在这个背景下提出来一个新概念。1980年,Kron最早用膀胱测压来监测腹内压,而且首先提出腹腔筋膜室综合征概念。腹腔间室综合征第8页腹间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)此词由Kron于198
5、0年首次使用。ACS是指任何原因引发腹腔压力升高所造成心血管、肺、肾等内脏及腹壁和颅内损害,从而出现一系列病理生理综合征。它包含许多不一样疾病状态及临床情况,如:腹内压(intra-abdoinalpressure,IAP)升高对内脏灌注单独损害及独立于心肺及肾脏功效不全其它不利影响,与外科实践及危重病患者监护息息相关。腹腔间室综合征第9页1980年,Kron和他同事第一次使用了ACS这一术语,但意识到腹腔作为一个密闭腔室、腹内压增高造成腹腔间室综合征多年来才逐步受到重视。腹腔间室综合征第10页腹腔室隔综合症Abdominal(orIntraabdominal)compartmentsyndr
6、ome,ACSorIACS,系1989年Fietesam医师提出一个新概念,他在4例腹主动脉瘤破裂修复术后病人中观察到腹内压增高可引发广泛性腹部膨胀,以及通气压与中心静脉压增高,尿量降低;从而认为广泛性肠道与后腹膜水肿可引发ACS.腹腔间室综合征第11页年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会,这次大会规范和定义了相关概念,并成立了世界腹腔间室综合征学会(WorldSocietyofAbdominalCompartmentSyndrome,WSACS)腹腔间室综合征第12页多年来,严重创伤、腹部大手术、腹腔镜操作过分充气或大量液体复苏引发腹腔内高压(intra2abdominalhyper
7、tension,IAH)及其严重后果腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)逐步成为关注热点。腹腔间室综合征第13页这种内、外科领域常见、危害极大危重征象,在以往长久不被认识和重视,造成直接或间接影响机体多个器官和系统,经常使病情加重,甚至成为引发多器官功效不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)主要原因。腹腔间室综合征第14页IAH和和ACS流行病学流行病学关于危重病患IAH流行病学研究,因为研究样本及诊疗标准存在较大差异,尚无权威准确数据。至今惟一多中心研究报道群体IAP为(9.84.7)mmHg。
8、其中内科病人IAH发生率为54.4%,外科病人则高达65%。总体而言,IAH发生率为58.8%,有8.2%患者确诊为ACS。在异体肝移植患者IAH发病情况前瞻性研究中,IAH(定义为IAP25mmHg)发生率为32%。腹腔间室综合征第15页Ravishankar等1对英国137家医院外科ICU主任进行问卷调查显示,只有1.5%被调查者对IAH/ACS毫无了解。然而在知晓者中,仍有24%从不测量患者腹压,主要原因分别是认为测量腹压是浪费时间(36.4%)、不知道怎样解读结果(33.3%)、没掌握测量方法(27.2%)。这表明许多医师依然对腹压监测临床意义持怀疑态度。实际上,提升对IAH/ACS认
9、识水平,有利于早期发觉腹内高压。假如能针对性地采取适当治疗方法,将会显著改进患者预后。腹腔间室综合征第16页假如不予治疗,ACS能够引发器官功效衰竭直至死亡,Maryberry等报道假如得不到及时治疗,患者病死率高达62.5%-75.0%;相反,及时给予腹腔减压等处理办法后,以上病理生理改变能够发生逆转。腹腔间室综合征第17页相关概念定义1腹内压和腹内高压定义腹内压和腹内高压定义1。1腹内压定义腹内压(Intra-abdominalPressureIAP):腹腔间隙综合征世界学会(WSACS)、危重病教授、国际组织定义腹内压为:腹腔内压力就是IAP。像血压一样,IAP单位用kPa表示。健康成年
10、人休息状态时,IAP通常是00。7kPa,但改变很大。正常腹内压大约5mmHg(1mmHg=1.36cmH2O-不一样文件值不一样,体位大小和影响肠蠕动活动都能暂时升高IAP。以前屡次做过腹部手术病人术后IAP可达1。3kPa,幸运是,这些预防外科并发症升高能自我控制,对机体不会引发长久损害。腹腔间室综合征第18页腹腔内压增高(Intra-abdominalHypertension,IAH)IAH常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内大量液体复苏病人。腹腔间室综合征第19页分类IHS病因,按急性与慢性分为腹腔内与腹腔外(腹膜后与腹膜外)几大类型:ACS能够是急性
11、,也能够是慢性,还能够是继发于慢性腹内压增高基础上急性腹内压升高。所以,腹间隔综合征应被识为可最终造成多脏器功效不全渐进性、未觉察腹内压增高最终止局。ACS是从IAP渐进性或急性增加发展而来,因为易感性不一样而以分级方式影响多个器官系统临床综合征。腹腔间室综合征第20页ACS分类原发性ACS:与腹盆腔内创伤或疾病直接相关,如急性重症胰腺炎、原发于腹盆部外伤或疾病,常需要外科或影像介入治疗或腹部手术后病情发展如腹部创伤、腹膜炎、肠梗阻、腹腔或腹膜后出血等。继发性ACS:原发部位在腹部以外,如脓毒症休克、大面积烧伤、和其它需要短期输注大量液体复苏病人,伴随脓毒症和毛细血管渗漏肺炎。出现与原发性AC
12、S相同症状和体征。复发性ACS(三发性ACS):特指针对原发或继发ACS行预防性或治疗性手术或其它医学办法治疗后引发ACS,比如开腹减压后连续存在ACS,通常命名为“开放性/再发性”腹腔间隔室综合征。原发或继发ACS经治疗缓解后再发展为ACS(如因ACS行暂时性关腹病人,缓解后二期关腹而再发展为ACS),这类病人死亡率极高腹腔间室综合征第21页3.4系统分类系统分类3.4.1IAH分类超急性IAH:仅连续数秒至数分钟,如大笑、咳嗽、喷嚏时。急性IAH:发生于数小时内,如创伤或任何原因引发腹腔内出血(如腹主动脉瘤破裂)、腹腔镜操作中腹腔内充气。亚急性IAH:发生于数天内,大多由医源性引发,比如液
13、体复苏和毛细血管渗漏综合征。慢性IAH:发生于数月至数年,如肥胖,腹腔内肿瘤(大卵巢囊肿、纤维瘤等),慢性腹水(肝硬化或长久腹膜透析),妊娠。腹腔间室综合征第22页尽管能够进行人工分类,在大个别危重患者中造成ACS腹内高血压(intra-abdominalhypertension,IAH)是多原因。大面积烧伤,严重胰腺炎,出血性休克等情况下大量补液可造成腹内压增高,在感染患者术后阶段就更是如此。这是因为休克时缺血-再灌注损伤,及血管活性物质及氧自由基释放,均合并有细胞外液容量显著增加,这些情况也增加了腹膜后及腹腔内脏及血管容量,从而造成腹内压增加。腹腔间室综合征第23页三-1病因最常见病因是腹
14、部钝性或锐性损伤,通常伴有肝、脾和血管损伤。腹部和骨盆同时损伤时更易发生。另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。大面积烧伤也极易发展为ACS,当病人给予足够液体而仍出现肾功效衰竭时,必须怀疑ACS。这种原发病不在腹部继发性ACS,临床上轻易忽略。腹腔间室综合征第24页1、创伤和腹腔出血2、腹部手术3、腹膜后出血4、腹膜炎,通常为继发性或复发性(如胰腺炎、复发脓肿)5、腹腔镜和气腹6、巨大切口疝修复7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎8、需用大量液体复苏时,通常液体量5升/24小时9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻腹腔间室综合征第25页一腹腔内原因:A急性1.自发型腹膜炎,腹腔
15、脓肿,肠梗阻,高压气腹,宫外孕腹腔内出血,等2.创伤型腹腔内出血与创伤,等3.医源型不妥气腹之腔镜检验,不妥腹腔填塞,高张力下关腹,内脏水肿,气腹抗休克服等4.术后型术后腹膜炎或腹腔脓肿,术后肠梗阻急性胃扩张,术中内脏过久暴露珠肿,等B.慢性慢性严重腹水,良性大肿瘤畸胎瘤,等腹腔间室综合征第26页二腹膜后原因A急性1.自发型腹主A瘤破裂,重症急性胰腺炎,肠系膜A与V栓塞,等2.创伤型腹膜后出血与创伤,等3.医源型腹膜后手术止血不严,等4.术后型术后腹膜后水肿或血肿等B.慢性慢性良性占位病变等腹腔间室综合征第27页三腹膜外或其它原因A急性1.自发型急性膀胱膨胀,胸腔脓肿向下压迫,等2.创伤型骨盆
16、创伤出血,等3.医源型深度低温,过量输液,休克酸中毒,心脏停博等4.术后型术后腹膜外血肿等B.慢性慢性长久便秘,妊辰,病态肥胖症,胸腔巨大占位病变,等腹腔间室综合征第28页注:按该症发生时间快慢,大家还可将IHS更细化分为以下四型;A.超急型:几秒或几分钟,多为生理性.B.急型:1小时之内;比如创伤,腹腔内出血.C.亚急型:1天之内;多为医源性.如过量补液等.D.慢型:几月或几年;多为慢性病变所致.腹腔间室综合征第29页IHS问题必定是一个与普外亲密相关问题.但又不但仅包括普外,而是广泛包括临床各科(内,外,妇,儿,传染科,肿瘤科,麻醉科与ICU科等)常见问题,比如:腹腔间室综合征第30页1.
17、临床内外各科医师临床常所遇见休克,酸中毒;或在抢救病人大量输入晶体液体时,不但要想到心肺肾等承受能力,也要想到有可能造成IHS.尤为小儿科,烧伤科与ICU科病人.2.消化,肾脏与传染内科医师如碰到临床常见急性或慢性腹水,重症便秘时等.,要想到IHS这种可能.3.神经内科,或脑外等外科医师在病人术后严重尿储留等.,应谨防IHS之发生.4.胸外或呼吸内科医师碰到胸腔内广泛胸水等.,有可能发生IHS.5.心脏外科和麻醉科临床常见深低温下手术,或深低温停循环术.腹腔间室综合征第31页6.肿瘤内科与外科恶液质病人等.应谨防IHS之发生.7.骨科医师在骶骨盆腔肿瘤根治手术后,如引流不畅等.,则有IHS可能
18、.8.妇产科医师常遇羊水过多,异常妊辰等,或子宫卵巢癌根治术(广泛清扫盆腔)后等.,要警觉IHS发生!9.血管外科与移植外科不少病人术后.腹腔间室综合征第32页对普外临床而言,据笔者经验和体会,最常见IHS应和以下原因相关:1.入院后术前病人:腹膜炎,肠梗阻,急性胰腺炎,腹腔内创伤大出血,腹部高度实性膨胀者等.2.入院后术后病人:凡包括后腹膜手术,大手术内脏暴露过长,高张力下关腹,术后腹内引流不畅,术后过分输液等.总而言之:凡能引发腹内解剖性内容或非解剖性内容增加者,均须高度警觉临床IHS发生!腹腔间室综合征第33页咱们暂且不说现在大家对ACS了解与诠注有越来越扩充趋势!严格来说,即便Fiet
19、sam定义下ACS概念(腹内高压+呼吸,循环与泌尿三系统功效受损),因也包括多脏器损害问题,故无法与Eiseman提出MOF或Baue提出MODS两个概念之定义,在临床上区分开来!假如一定要区分,只能勉强地说,ACS是一个特殊型MOF或MODS!使用咱们定义下腹内高压综合症概念,则可在学术讨论与学研究中避开这一尴尬现实状况!腹腔间室综合征第34页咱们必须指出:Fietsam医师首次提出ACS概念,原来就是一个与器官功效不全研究相关,所伴随发展出来一个定义不准确概念!(见上面文字说明)当前在临床所出现尴尬问题是:大家对ACS了解,除了将Fietsam腹内压有所增高这一实质内涵保留之外,已难与或无
20、法与MOF或MODS等概念区分开来!腹腔间室综合征第35页1病因病因腹腔内压力(intra2abdominalpressure,IAP)是腹腔封闭腔隙内稳定状态下压力,主要由腹腔内脏器静水压产生,其数值随呼吸而改变,吸气时上升(膈肌收缩),呼气时下降(膈肌松弛)。正常腹内压在5mmHg(1mmHg=01133kPa)左右,肥胖及术后会相对高一些24。同理于脑灌注压概念,腹腔灌注压(abdominalperfusionpressure,APP)等于平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)与腹腔内压差值(APP=MAP-IAP)。这个概念被提议用做指导终止液体复苏一个指标5,
21、6。任何引发腹腔内容物体积增加情况都能够增加腹腔内压力,比如腹腔内出血、腹部创伤致内脏器官水肿、胃肠扩张、腹腔镜操作中CO2气腹、复杂腹腔内血管手术如肝脏移植、使用腹腔内填塞物止血、腹部切口张力性缝合等。另外,重症胰腺炎、低血容量性或分布性休克等任何需要大量液体复苏病人也经常出现IAP升高腹腔间室综合征第36页IHS发病机理:IHS之腹内压力增高,主要于与以下原因相关.其中一些是渐进性;另一些是急进型,很快就会引发临床严重后果.1.腹内解剖性性内容增加:比如,肠膨胀与内脏水肿等.过量液体与血液输入可引发病人血容量增加;改变体液分布与血液稀释改变可造成胶体渗透压降低.休克所致炎症反应以及毛细血管
22、渗透压增高会加重这一趋势.这么就会引发组织间隙液体增加,从而造成小肠,肠系膜,实质性内脏以及后腹膜水肿.另外,腹腔过久暴露于周围温度,缺血再灌注损伤,血管活性媒介物质释放,自由基释放等,也与内脏水肿,肠梗阻,小肠膨胀相关,从而造成腹内压增加.腹腔间室综合征第37页IHS发病机理:IHS之腹内压力增高,主要于与以下原因相关.其中一些是渐进性;另一些是急进型,很快就会引发临床严重后果.1.腹内解剖性性内容增加:比如,肠膨胀与内脏水肿等.过量液体与血液输入可引发病人血容量增加;改变体液分布与血液稀释改变可造成胶体渗透压降低.休克所致炎症反应以及毛细血管渗透压增高会加重这一趋势.这么就会引发组织间隙液
23、体增加,从而造成小肠,肠系膜,实质性内脏以及后腹膜水肿.另外,腹腔过久暴露于周围温度,缺血再灌注损伤,血管活性媒介物质释放,自由基释放等,也与内脏水肿,肠梗阻,小肠膨胀相关,从而造成腹内压增加.腹腔间室综合征第38页2.腹内非解剖性性内容占据:比如,剖腹探查术时填塞物或集聚液体或血块;严重腹内感染,体静脉或肝门区受压,或超出血管阻断其固有安全时限,以及出血或缺血再灌注损伤,均可能产生大量游离液体或血块;假如其容量过大,即可超出腹壁顺应性能力.如为手术止血目标采取腹内填塞法时,问题就更复杂化了.此时须考虑到是,在静脉压迫之同时还有该填塞物之容积额外原因.须知腹内填塞法,其现有止血有利一面(腹内高
24、压有利于止血),也有其不利一面,即过高腹内压力有可造成细胞缺氧,从而引发血凝块破坏.腹腔间室综合征第39页3.腹部外压增高:比如,充气抗休克服所致腹外加压,其可降低腹腔容积4.腹壁之改变:比如,因为腹壁坏死,严重感染或有缺点之瘢痕所造成软组织丧失,以及腹内改变所致腹壁水肿,或腹部切口张力过高等原因,均能引发腹部顺应性减低,从而影响外科关腹!腹腔间室综合征第40页二ACS机制腹腔能够看作为一个相对密闭体腔,任何引发腹腔内容物体积增加及腹腔容积缩小或腹壁顺应性下降原因都会增加IAP从而造成ACS。以急性胰腺炎为例,重症急性胰腺炎是临床上引发腹腔筋膜室综合症一个常见原因,有临床研究证实重症急性胰腺炎
25、IAP显著高于轻型急性胰腺炎。临床上急性重症胰腺炎并发腹腔筋膜室综合征是一个危重症,值得咱们临床医生去加强认识。腹腔间室综合征第41页重症急性胰腺炎在其病程中有两个时期最易并发腹腔筋膜室综合征:早期全身炎症反应期(systemicinflammatoryreactionsyndrome,SIRS)和后期感染期,后者又称为迟发性腹腔筋膜室综合征。其并发机制主要有以下一些方面:(一)早期重症胰腺炎早期可有大量渗出,主要为SIRS造成大量细胞因子释放,使毛细血管通透性增加,出现全身毛细血管渗漏综合征(capillaryleakagesyndrome,CLS)5,造成大量体液渗透至腹腔。另外SIRS还
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