国家基层高血压防治管理指南.pptx

国家基层高血压国家基层高血压防治管理指南防治管理指南国家基层高血压防治管理指南第1页主主要要申申明明国家基层高血压防治管理指南第2页目录目录一、一、指南制订说明指南制订说明二、二、基层高血压管理基本要求基层高血压管理基本要求三、三、基层高血压管理流程基层高血压管理流程四、四、高血压长久随访管理高血压长久随访管理国家基层高血压防治管理指南第3页010203制订目标制订标准制订范围一、指南制订说明一、指南制订说明04缩略语说明国家基层高血压防治管理指南第4页 当前，预计我国高血压患病人数已达 2.7 亿。包含脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家 庭和社会沉重负担。然而，高血压可防可控。研究表明，降压治疗可降低 脑卒中风险 35%40%，降低心肌梗死风险 20%25%，降低心力衰竭风险超出 50%。所以，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行关键策略。制订目标制订目标国家基层高血压防治管理指南第5页 基层医疗卫生机构（小区卫生服务中心、小区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理“主战场”，其管理水平高低将直接影响我国 未来心脑血管疾病发展趋势。国家基本公共卫生服务项目中高血压患者健 康管理，意在经过合理、有效治疗，提升血压达标率，降低或延缓并发症 发生，以到达降低病死率、提升生活质量最终目标。为满足广大基层医 务工作者需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生计生委基层卫生司委 托国家心血管病中心成立国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公 室（简称高血压办公室），特组织相关教授制订本指南。国家基层高血压防治管理指南第6页 本指南制订关键是可操作性，同时兼顾管理效果可追踪、可考评。提供基层医务人员可掌握简单实用治疗方案。药品治疗推荐以含有明 确循证医学依据药品为基础，逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高 血压管理上同质化。制订标准制订标准国家基层高血压防治管理指南第7页 本指南适合用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内 18 岁成年高血压患者。本指南主要内容包含基层高血压管理基本要求、管 理流程、诊疗方法、治疗方案及长久管理要求，为确保其可实施性，以直接操作推荐为主。为提升基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以国家基层 高血压防治管理手册（以下简称手册），对指南包括推荐内容进行 详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。制订范围制订范围国家基层高血压防治管理指南第8页ACEI：Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，血管担心素转换酶抑制剂 ARB：Angiotensin Receptor Blocker，血管担心素 II 受体拮抗剂CCB：Calcium Channel Blocker，钙通道阻滞剂 BP：Blood Pressure，血压SBP：Systolic Blood Pressure，收缩压 DBP：Diastolic Blood Pressure，舒张压TC：Total Cholesterol，总胆固醇LDL-C：Low-Density Lipoprotein Cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：High-Density Lipoprotein Cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇缩略语说明缩略语说明国家基层高血压防治管理指南第9页010203组建高血压管理团体配置基本设备保障基本药品二、基层高血压管理基本要求二、基层高血压管理基本要求国家基层高血压防治管理指南第10页 依靠家庭医生制度建设，基层医疗卫生机组成立由家庭医生、小区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成高血压管理团体，在机构主 要责任人领导下，经过签约服务方式，按照本指南要求，为辖区内高血 压患者提供规范服务，并取得对应酬劳。团体中家庭医生为经国家统一考 核合格医务人员。组建高血压管理团体组建高血压管理团体国家基层高血压防治管理指南第11页 血压计：推荐使用经认证上臂式电子血压计；允许使用传统台式水 银柱血压计。血压计应定时校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其它应配置设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化 分析仪、心电图机，定时校准。还需准备测量腰围软尺。有条件基层医疗卫生机构可配置动态血压监测仪、心脏超声设备、血 管彩色多普勒超声波设备、胸部 X 线检验设备及眼底检验设备等。配置基本设备配置基本设备国家基层高血压防治管理指南第12页基层医疗卫生机构应配置下述五大类降压药，即：A：ACEI 和 ARB。ACEI 与 ARB 降压作用机制相同，应最少具备一个；B：受体阻滞剂；C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂惯用于降压；D：利尿剂，噻嗪类利尿剂惯用于降压。保障基本药品保障基本药品国家基层高血压防治管理指南第13页基层高血压管理流程基层高血压管理流程国家基层高血压防治管理指南第14页注：注：1 SBP：收缩压；DBP：舒张压。“和/或”包含以下三种情况：SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg；SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg；SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg。2“和/或”包含以下三种情况：SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg；SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg；SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg。3 合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4 达标：普通高血压患者，收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg 即为达标；年纪 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病高血压患者，收缩压 150mmHg 且舒张压 90mmHg 为达标。5 初诊转诊：见原文第17 页。6 随访转诊：见原文第17 页。国家基层高血压防治管理指南第15页诊诊疗疗关关键键点点1.1.血压测量血压测量“三关键点三关键点”：平静放松，位置规范，读数精准：平静放松，位置规范，读数精准2.2.诊疗关键点：诊室血压为主，诊疗关键点：诊室血压为主，140/90mmHg 140/90mmHg 为界，非同日三次超标确为界，非同日三次超标确诊诊3.3.健康生活方式健康生活方式“六部曲六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平4.4.治疗治疗“三标准三标准”：达标、平稳、综合管理：达标、平稳、综合管理5.5.基层高血压转诊四类人群基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制起病急、症状重、疑继发、难控制国家基层高血压防治管理指南第16页010203高血压诊疗高血压治疗转诊三、基层高血压管理流程三、基层高血压管理流程国家基层高血压防治管理指南第17页高血压诊疗高血压诊疗（一）测量方式（一）测量方式 1、诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压主要依据；2、家庭自测血压：作为患者自我管理主要伎俩，也可用于辅助诊疗（家庭自 测血压 方法详见手册）；3、动态血压监测：有条件基层医疗卫生机构可采取，作为辅助诊疗及调整药 物治疗 依据。一、血压测量一、血压测量国家基层高血压防治管理指南第18页（二）测量仪器（二）测量仪器 1、选择经认证上臂式电子血压计或符合标准 台式水银柱血压计，定时校准。2、袖带大小适合患者上臂臂围，袖带气囊 最少覆盖 80%上臂周径，常规袖带长 22 26cm，宽 12cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。国家基层高血压防治管理指南第19页（三）测量方法（三）测量方法规范测量“三关键点”：平静放松，位置规范，读数精准。平静放松：平静放松：去除可能有影响原因（测量前 30 分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），平静休息最少 5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。国家基层高血压防治管理指南第20页位置规范：位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压 计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上 2.5cm（约两横指），松紧适当，可插入 1-2 指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最显著处，勿绑缚于袖带内。国家基层高血压防治管理指南第21页读数精准：读数精准：电 子 血 压 计 直 接 读 取 记 录 所 显示收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到第 1 音和消失音（若不消失，则取显著减弱变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱 凸面顶端对应偶数刻度值，即 以 0，2，4，6，8 结 尾，如 142/94mmHg。防止全部粗略读为尾数 0 或 5 血压值。国家基层高血压防治管理指南第22页二、高血压诊疗标准二、高血压诊疗标准1、以诊室血压测量结果为主要诊疗依据：首诊发觉收缩压 140 mmHg 和/或舒张压 90 mmHg1，提议在 4 周内 复查两次，非同日 3 次测量均到达上述诊疗界值，即可确诊；若首诊收缩压 180 mmHg 和/或舒张压 110 mmHg，伴有急性症状 者提议马上转诊；无显著症状者，排除其它可能诱因，并平静休息后复测 仍达此标准，即可确诊，提议马上给予药品治疗。国家基层高血压防治管理指南第23页2、诊疗不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件可结合动态血压监 测或家庭自测血压辅助诊疗。动态血压和家庭自测血压诊疗高血压标准见表1：国家基层高血压防治管理指南第24页3、注意判别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊情况（见 下文“转诊”章节）。4、特殊定义：白大衣高血压：重复出现诊室血压升高，而诊室外动态血压监测或家庭自测血压正常。单纯性收缩期高血压：收缩压 140mmHg 和舒张压 90mmHg。国家基层高血压防治管理指南第25页三、评定三、评定目标是评定心血管病发病风险、靶器官损害及并存临床情况，是确定 高血压治疗策略基础。初诊时及以后每年提议评定一次。评定内容包含病史、体格检验及辅助检验：国家基层高血压防治管理指南第26页高血压治疗高血压治疗一、治疗标准一、治疗标准高血压治疗三标准：达标、平稳、综合管理。治疗高血压主要目标是 降低心脑血管并发症发生和死亡风险，所以：首先要降压达标。其次是平稳降压。最终，对高血压患者应进行综合干预管理。国家基层高血压防治管理指南第27页二、降压目标二、降压目标高血压患者降压目标是：收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg。年纪 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病患者，降压目标为：收缩压 150mmHg 且舒张压 90mmHg。国家基层高血压防治管理指南第28页三、生活方式干预三、生活方式干预 对确诊高血压患者，应马上开启并长 期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部 曲”限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可显著降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度 运动等，应大力提倡。各类生活方式干预目标 及降压效果见表 2。国家基层高血压防治管理指南第29页国家基层高血压防治管理指南第30页四、药品治疗四、药品治疗（一）开启药品治疗时机（一）开启药品治疗时机 全部高血压患者一旦诊疗，提议在生活方式干预 同时马上开启药品治疗。仅收缩压 160mmHg 且舒张压 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病高血压患者，医生也可 依据病情及患者意愿暂缓给药，采取单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再开启药品治疗。国家基层高血压防治管理指南第31页（二）降压药品选择（二）降压药品选择 尽可能选取证据明确、可改进预后五大类降压药品，即 ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文依据英文单词 首字母，分别以 A、B、C、D 简称。国家基层高血压防治管理指南第32页（二）降压药品选择（二）降压药品选择 A：ACEI 和 ARB。两类药品降压作用明确，尤其适合用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充分证据证实可改进预后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，含有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）3mg/dl（265mol/L）严重肾功效不全及高血钾患者禁用。妊娠或计 划 妊娠患者禁用。ACEI 类药品易引发干咳，若无法耐受，可换用 ARB。两 类 药品都有引发血管神经性水肿可能，但少见。国家基层高血压防治管理指南第33页 B：受体阻滞剂。可降低心率，尤其适合用于心率偏快患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改进预后；用于冠心病、劳力性心绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力 衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不提议在基层首用 受体阻滞剂。以 受体 阻滞作用为主 和 受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适合用于上述人群。受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率 55 次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘 患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。国家基层高血压防治管理指南第34页 C：CCB。最惯用于降压是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。这类药品降压作用强，耐受性很好，无绝对禁忌证，适 用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见不良反应是头痛、踝部水肿等。国家基层高血压防治管理指南第35页 D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为惯用。尤其适适用于老年人、单纯收缩期 高血压及合并心力衰竭患者。噻嗪类利尿剂主要副作用是低钾血症，且 伴随利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也对应增加，所以提议小剂量使 用，如氢氯噻嗪 12.5 mg，每日一次。利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药品适用，可抵消或减轻其低钾副作用。痛风患者普通禁用噻嗪类利尿剂。严重心力 衰竭或慢性肾功效不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此时提议转诊至上级医院深入诊治。国家基层高血压防治管理指南第36页（二）药品治疗方案（二）药品治疗方案 依据患者是否存在合并症及血压水平，选择适当药品，优选长期有效药品。除心力衰竭及体位性低血压风险较大高龄初始用药患者提议从小剂量开始 外，其它高血压患者可从惯用起始剂量开始，详细参见附件。国家基层高血压防治管理指南第37页1、无合并症、无合并症 2 高血压药品治疗方案高血压药品治疗方案国家基层高血压防治管理指南第38页2、有合并症、有合并症 1 高血压药品治疗方案高血压药品治疗方案 （注：合并症急性期提议转诊治疗）国家基层高血压防治管理指南第39页（四）用药注意事项（四）用药注意事项 每次调整药品种类或剂量后提议观察 24 周，评价药 物治疗有效性，防止频繁更换药品，除非出现不良反应 等不耐受或需紧急处理情况。ACEI 与 ARB 普通不联用。A 与 B 不作为两药联用常规推荐，除非针对心肌 梗死、心力衰竭患者。国家基层高血压防治管理指南第40页（五）已用药患者治疗方案调整提议（五）已用药患者治疗方案调整提议已达标：已达标：无合并症高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，提议采取上述推荐方案治疗；未达标：未达标：提议采取上述治疗方案调整药品。因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其它类 别降压药品。已服药达标患者，出现偶然血压波动，应注意排除诱因，防止依据 单次血压测量值频繁调整药品。国家基层高血压防治管理指南第41页（六）综合干预管理（六）综合干预管理国家基层高血压防治管理指南第42页（七）血压（七）血压 180/110mmHg 紧急处理紧急处理 1.血压 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症 临床症状：（1）口服短效降压药品，如卡托普利 12.525mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降 至 180/110mmHg 以下；（2）仍 180/110mmHg，或症状显著，提议转诊；（3）2448h 降至 160/100mmHg 以下，之后调整长久治疗方案；（4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效药品快速降压。2.血压 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症 2 临床症状：（1）马上转诊；（2）等候转诊过程中，可参考手册做简单处理。国家基层高血压防治管理指南第43页转诊转诊一、初诊转诊一、初诊转诊（1）血压显著升高 180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；（2）怀疑新出现心脑肾并发症或其它严重临床情况；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）发病年纪 30 岁；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿剂引发低血钾；（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；（8）双上肢收缩压差异 20mmHg；（9）因诊疗需要到上级医院深入检验。国家基层高血压防治管理指南第44页二、随访转诊二、随访转诊（1）最少三种降压药品足量使用，血压仍未达标；（2）血压显著波动并难以控制；（3）怀疑与降压药品相关且难以处理不良反应；（4）随访过程中发觉严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。国家基层高血压防治管理指南第45页三、以下严重情况提议抢救车转诊三、以下严重情况提议抢救车转诊（1）意识丧失或含糊；（2）血压 180/110mmHg 伴猛烈头痛、呕吐，或突讲话语障碍和/或 肢体瘫痪；（3）血压显著升高伴连续性胸背部猛烈疼痛；（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；（6）其它影响生命体征严重情况，如意识冷淡伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。国家基层高血压防治管理指南第46页（5）胸闷、胸痛连续最少 10 分钟，伴大汗，心电图示最少两个导联 ST 段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉 介入治疗；国家基层高血压防治管理指南第47页010203未达标患者已达标患者年度评定四、高血压长久随访管理四、高血压长久随访管理国家基层高血压防治管理指南第48页未达标患者未达标患者随访频率：每 24 周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评定及提议，服药情况，调整改疗。国家基层高血压防治管理指南第49页已达标患者已达标患者频率：每 3 个月 1 次。内容：有没有再住院新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥 胖者应监测体重及腰围），生活方式评定及提议，了解服药情况，必要时调 整改疗。国家基层高血压防治管理指南第50页年度评定年度评定内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行 必要辅助检验，同初诊评定，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检验等。国家基层高血压防治管理指南第51页国家基层高血压防治管理指南第52页国家基层高血压防治管理指南第53页国家基层高血压防治管理指南第54页看观谢谢国家基层高血压防治管理指南第55页