胸痛病例识别和处置PPT课件.pptx
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1、 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所胸痛胸痛识别与与处理理陆军总医院医院 李俊峡李俊峡 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 胸痛患者胸痛患者 急急 诊 科科 10-20%10-20%心内心内门诊 40-50%40-50%陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所胸痛概述胸痛概述胸痛胸痛诊治治现状状常常见原因原因诊断思路断思路急性胸痛急性胸痛诊治治规范流程范流程ACSACS的的诊治流程治流程非非ACSACS的的诊治流程治流程常常见胸痛的胸痛的诊断断 陆陆 军军 总总 医医 院院
2、心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所胸痛指胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛的疼痛以胸痛、胸部不适以胸痛、胸部不适为主主诉来医院急来医院急诊的患者十分的患者十分常常见。胸痛的原因涉及到多个器官系胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。重程度一致。一、概述一、概述 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所胸胸痛的机制痛的机制化化学学、物物理理因因素素肋肋间神神经感感觉纤维脊髓后根脊髓后根传入入纤维支配心支配心脏及主及主动脉的感脉的感觉纤维支配气管
3、及食管的迷走神支配气管及食管的迷走神经感感觉纤维膈神膈神经的感的感觉纤维胸胸痛痛 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 1 1。胸痛。胸痛诊治缺乏治缺乏规范流程范流程 2 2。治。治疗不足与治不足与治疗过度并存度并存ACSACS未按指南未按指南进行有效的治行有效的治疗,STEMISTEMI患者再患者再灌注治灌注治疗率低:只有率低:只有30%30%接受了再灌注治接受了再灌注治疗,其中直接其中直接PCI 16.3%PCI 16.3%治治疗不足不足非非ACSACS按按ACSACS治治疗或或低危低危ACSACS患者接受了介入治患者接受了介入治疗治治疗过度度原因:
4、原因:医生不能将急性胸痛迅速准确医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3 3。规范胸痛范胸痛诊治,治,优化胸痛的化胸痛的诊治流程很必要治流程很必要二、我国胸痛二、我国胸痛诊治治现状状 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 “胸胸痛痛中中心心”是是为降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的死死亡亡率率提提出出的的概概念念,通通过多多学学科科(包包括括急急救救医医疗系系统(EMSEMS)、急急诊科科、心心内内科科、影影像像学学科科)合合作作,提提供供快快速速而而准准确确的的诊断断、危危险评估估和和恰恰当当的的治治疗手手段段,减减少少误诊和和漏漏诊,避避免免过度度治治疗,
5、改改善善患患者者预后。后。胸痛中心的建立胸痛中心的建立 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴年在美国巴尔地地摩摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立,目前全球多个国家,如英国、医院建立,目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内、德国等国家在医院内设立立有有“胸痛中心胸痛中心”。胸痛中心的胸痛中心的组织构架构架应包括:包括:EMSEMS、急、急诊科、心内科、心内科、影像学科(超声心科、影像学科(超声心动图、放射医学科、核医学科)、放射
6、医学科、核医学科)和和检验科。科。目前全目前全军医院在医院在陈韵岱主任的韵岱主任的领导下,通力合作,下,通力合作,正在快速正在快速发展之中。展之中。陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所三、胸痛常三、胸痛常见原因原因心血管心血管冠心病冠心病主主动脉脉夹层心包炎心包炎肺梗塞肺梗塞肺肺动脉高脉高压主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄肺部肺部气胸气胸胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎肿瘤瘤其他其他 带状疱疹状疱疹 焦焦虑、抑郁症、功能性、抑郁症、功能性胃胃肠道道食道炎食道炎食道食道痉挛贲门撕裂撕裂消化性消化性溃疡/胃炎胃炎胰腺炎胰腺炎胆道疾病胆道疾病肌肉骨骼肌肉骨骼肋肋软骨炎骨炎外外伤
7、肩部肩部/脊柱的脊柱的风湿性关湿性关节炎炎 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所包括:包括:急性冠脉急性冠脉综合征(合征(ACSACS)急性肺栓塞(急性肺栓塞(PEPE)主主动脉脉夹层张力性气胸力性气胸特点:特点:发病急,病急,变化快,死亡率高;而早期化快,死亡率高;而早期快速快速诊断,及断,及时治治疗,可以,可以显著改善著改善预后。后。临床常床常见主要疾病主要疾病 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 鉴别诊断的目的断的目的快速快速诊断、及断、及时治治疗改善改善预后及生活后及生活质量量减少医减少医疗纠纷合理利用医
8、合理利用医疗资源源 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所四、四、诊断思路断思路-病病 史史疼痛疼痛诱因因疼痛部位疼痛部位疼痛性疼痛性质 疼痛疼痛时间缓解方式解方式危危险因素因素家族史等家族史等 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所诊断思路断思路-系系 统 检 查一般情况、生命体征一般情况、生命体征头颈部部:颈静脉怒静脉怒张/肝肝颈静脉回流征静脉回流征,颈动脉搏脉搏动心血管系心血管系统:S1/2,S3/4,S1/2,S3/4,杂音音 ,摩擦音摩擦音呼吸系呼吸系统:罗音音,哮哮鸣音音,摩擦音,叩摩擦音,叩诊音音腹部腹部
9、:听听诊/肠鸣音音,触触诊/腹膜刺激征腹膜刺激征,杂音音/肿物物四肢四肢:脉搏脉搏/对称性称性,水水肿,杂音音皮肤皮肤:皮疹皮疹/带状疱疹状疱疹,凉凉/湿冷湿冷 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所1.1.患病年患病年龄 (1 1)青壮年:自)青壮年:自发性气胸、性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等核性胸膜炎、心肌炎等 (2 2)40y40y:应注意注意UAUA、AMIAMI、夹层及肺癌等。及肺癌等。2 2.胸痛胸痛时间 (1 1)阵发性胸痛性胸痛平滑肌平滑肌痉挛或血管狭窄或血管狭窄 (2 2)持)持续性胸痛性胸痛炎症、炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。瘤、血管
10、栓塞及器官梗死。诊断依据与断依据与鉴别 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所3.3.既往病史既往病史 (1 1)冠心病病史)冠心病病史心心绞痛、心梗;痛、心梗;(2 2)高血)高血压、高、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、高脂血症、糖尿病、吸烟UAUA、AMIAMI (3 3)高血)高血压控制欠佳、伴或不伴控制欠佳、伴或不伴动脉粥脉粥样硬化硬化 主主动脉脉夹层 (4 4)骨科外骨科外伤、骨科手、骨科手术、长期卧床期卧床肺栓塞肺栓塞 (5 5)尿毒症患者突)尿毒症患者突发胸痛胸痛AMI AMI、心包炎、心包炎 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾
11、疾 病病 研研 究究 所所4.4.胸痛部位胸痛部位、性性质、诱发因素因素(1 1)胸壁疼痛)胸壁疼痛肋骨骨折、肋肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨骨炎、肋骨骨质疏松、疏松、带状疱疹状疱疹(2 2)胸骨后疼痛伴胸骨后疼痛伴进食或吞咽困食或吞咽困难食管及食管及纵膈病膈病变(3 3)心前区、胸骨后疼痛放射至左肩)心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心心绞痛痛(4 4)剧烈胸痛向下腹部、腰部及两烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟腹股沟转移移主主动脉脉夹层(5 5)胸痛伴双上肢血)胸痛伴双上肢血压差差值30mmHg 30mmHg:主:主动脉脉夹层(6 6)呼吸或咳嗽)呼吸或咳嗽时胸痛加重胸痛加重胸膜炎胸膜炎(7 7)一)
12、一侧胸痛胸痛自自发性气胸、肺梗死性气胸、肺梗死(8 8)一)一侧胸部隆起、叩胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失鼓音、呼吸音消失气胸气胸(9 9)胸痛呼吸困)胸痛呼吸困难、呼吸音降低、呼吸音降低肺梗死肺梗死(1010)胸痛伴心包摩擦音)胸痛伴心包摩擦音心包炎心包炎 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所五、急性非五、急性非创伤性胸痛性胸痛诊治流程治流程第一步:第一步:评估和估和诊断断第二步:根据症状、心第二步:根据症状、心电图和心肌生化和心肌生化标志物明确志物明确诊断断ACSACS者的者的处理理第三步:第三步:经上述上述检查,未,未发现明确病因、明确病因、症状症
13、状怀疑疑为ACSACS者的者的进一步一步筛查20102010年心血管分会、放射分会共年心血管分会、放射分会共识 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所冠心病典型症状:冠心病典型症状:疼痛疼痛诱因因疼痛部位疼痛部位疼痛性疼痛性质疼痛疼痛时间缓解方式解方式冠心病不典型症状:冠心病不典型症状:咽部堵塞感咽部堵塞感咽炎咽炎上腹部不适、上腹部不适、烧心心胃炎胃炎牙痛牙痛龋齿1 1、评估估和和诊断断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所如患者存在危及生命的症状和体征(突如患者存在危及生命的症状和体征(突发晕厥或呼吸困厥或呼吸困难
14、,血血压90/60mmHg100100次次/分,双肺分,双肺啰音),立即建音),立即建立静脉通路和吸氧等,立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征定生命体征5min5min内内完成第一份完成第一份ECGECG及及查体(重点体(重点查双上肢血双上肢血压、颈静静脉、双肺呼吸音、心音和脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)音、腹部体征)尽快完善心肌尽快完善心肌标志物、血常志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片功能、血气、床旁胸片和床旁超声心和床旁超声心动图检查了解相关病史(此次胸痛了解相关病史(此次胸痛发作作时间,既往胸痛、心,既往胸痛、心脏病、病、高血高血压、糖尿病史)、糖尿病史)明确明确诊断断为ACSAC
15、S者,按第二步者,按第二步处理;否理;否则进入第三步入第三步1 1、评估和估和诊断断 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示急性胸痛提示严重疾病,呼叫重疾病,呼叫EMSEMS(120120)EMSEMS:1212导联ECGECG;吸氧,;吸氧,监测血血压;建;建立静脉通路立静脉通路按照按照STEMISTEMI流程流程处理理是否是否濒死死急急诊室:吸氧;心室:吸氧;心电、血、血压监护;1212导联ECGECG;心肌;心肌标志物、血气、血常志物、血气、血常规、肾功功能、凝血象能、凝血象测定定生命体征生命体征稳定定症状
16、提示症状提示为ACSACSSTST抬高或抬高或新新发LBBBLBBB否心肺复心肺复苏生命支持生命支持是是否否ACSACS救治流程救治流程非非ACSACS胸痛流程胸痛流程 陆陆 军军 总总 医医 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所2 2、明确、明确诊断断ACSACS者的者的处理理STEMISTEMI的的诊治治及早开通血管、降低心梗面及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善、挽救生命、改善预后后早期再灌注是早期再灌注是AMIAMI救治成功的关救治成功的关键,1 1小小时成功再成功再灌注死亡率灌注死亡率1.6%1.6%,6 6小小时成功再灌注死亡率成功再灌注死亡率6%6%UA/N
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