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单病种质量管理与控制工作实施方案

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2020年4月19日
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单病种质量管理与控制工作实施方案（ ）

为进一步推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院近5年的开展情况，特制订本方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、工作目标
在巩固 至 单病种质控工作成果的基础上，继续深入开展单病种质量管理与控制工作。经过加强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格执行单病种质量控制标准，逐步扩展单病种病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。
三、组织机构及职责
为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开展，成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组，负责制定工作方案并组织实施。（详见附件）
四、工作范围及病种范围
（一）工作范围：全院各相关职能科室和我院单病种管理病种涉及的临床科室。临床科室包括：呼吸内科、普外科、神经内科、神经外科、骨科、心内科、妇产科、儿科、手术室等
（二）病种范围：含第一批、第二批和第三批纳入全国单病种质量管理控制工作的20个病种，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，儿童肺炎，慢性阻塞性肺疾病，剖宫产术，围手术期预防感染（适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，腹股沟疝单侧，双侧修补术，乳房切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切除术，动脉内膜切除术，足和踝关节固定术和关节制动术，其它颅骨切开术，椎间盘切除术或破坏术），围手术期预防深静脉血栓栓塞。
五、单病种的实施
（一）以20个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题。召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。
（二）召开专题培训，对各专业人员进行说明，使医、护和其它各科室人员明确各自的角色和职责。除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传单病种管理实施的意义和进展情况。
（三）按照原卫生部制定的与质控管理的内容相对应的标准化医嘱进行单病种质控。质控内容按照原卫生部公布的质控评价指标，在单病种管理的实施过程中，对病情评估、治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。
（四）定期总结，院、科两级每季度要对工作情况进行总结。经过对单病种质控管理的各项指标及完成情况进行总结和评估，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的措施。
（五）实施结果的评估与评价：单病种管理是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对单病种管理路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.满意度；5.资源的使用：平均住院日；6.病人的并发症发生率；7.病人再住院率等。
（六）追踪与评价：除了预期结果需要不断监测和评价外，单病种管理应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种及其管理路径也需要进行不断的追踪与评价。
（七）工作流程：患者入院确定为对象（科室医护人员）—建立单病种质控路径（科室医护人员）—临床诊疗—诊疗完成后评估—出院登记上报。使用原卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”进行相关信息报送工作（）
六、工作要求
（一）提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。
（二）强化监管。单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种质控管理效果评价。要定期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。单病种质控管理效果实行定期行政例会通报制度。
（三）加强监督。院内设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。
（四）建立激励和考核机制。在单病种管理工作中严格按照要求进行上报评估和分析的科室和个人，医院将每季度进行单病种工作量统计计入科室管理个人绩效，年终评选单病种质量管理工作先进集体。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行单病种质控的个人和科室将纳入医院综合目标考核。

单病种质量控制工作
领导小组成员名单及职责

组 长：
副组长：
成 员：
领导小组下设办公室在医务科，由同志任办公室主任,任秘书，负责单病种质量管理与控制的日常工作。
各病区成立单病种质量管理控制工作小组，科主任为组长，本病区医疗、护理和相关人员任成员，另外设个案管理员负责单病种质量管理与控制的日常工作。
工作职责
领导小组职责：按照原卫生部办公厅关于印发第一批、第二批、第三批单病种质控指标的通知要求，确定本院实施的病种或手术；确定各有关部门的工作任务；确定各部门的沟通与协调方式与政策；参与实施管理与评价；组织人员培训；提供推进与实施需要的帮助；定期召开讨论会，解决实施过程中的困难。
工作小组职责：对科室单病种质控工作进行管理、计划、检查、评估、持续改进并记录；单病种网报工作及控评；定期向院领导小组提出工作建设，发现工作中存在的问题提出整改建议；参与各科室间工作协调。
医师工作职责：确认病人是否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；病种网报系统中治疗项目的确定、计划和执行；按照原卫生部公布的病种质控评价指标、流程，加强质量管理与控制，并把此项工作作为科室的重点工作之一；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理路径的预期进度；进行相关病例信息报送工作。
护士的职责：送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与医生讨论并加以处理。

单病种质量控制指标

一、急性心肌梗死
序号
指标
1
到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）
2
实施左心室功能评价
3
再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
3.1
到院30分钟内实施溶栓治疗
3.2
到院90分钟内实施PCI治疗
3.3
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院
4
到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁忌证者）
5
有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、她汀类药物（无禁忌证者）
6
有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物（无禁忌证者）
7
血脂评价与管理
8
为患者提供急性心肌梗死的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果

二、急性心力衰竭
序号
指标
1
实施左心室功能评价

2
到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）
3
到达医院后即刻使用ACEI或ARB
4
到达医院后使用β受体阻滞剂（无禁忌证）
5
重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）
6
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛
固酮拮抗剂（无禁忌证者）
7
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体
阻滞剂（无禁忌证者）
8
非药物治疗临床应用符合适应证
9
为患者提供心力衰竭的健康教育
10
患者平均住院天数与平均住院费用
11
患者对服务满意度评价结果

三、社区获得性肺炎--住院、成人
序号
指标
1
符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估
2
氧合评估
3
病原学诊断
3.1
在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养
3.2
住院24小时以内，采集血、痰培养
4
入院4小时内接受抗菌药物治疗
5
起始抗菌药物选择
5.1
重症患者起始抗菌药物选择
5.2
非重症患者起始抗菌药物选择
5.3
目标抗感染药物的治疗选择
6
初始治疗后评价与处理
6.1
病情评估时间
6.2
处理
7
抗菌药物疗程（用药天数）
8
为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果

四、 脑梗死
序号
指标
1
接诊流程
1.1
按照脑卒中接诊流程
1.2
神经功能缺损评估
1.3
完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）
2
静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估
2.1
实施静脉t-PA或尿激酶应用评估
2.2
应用静脉t-PA或尿激酶治疗
3
到院48小时内抗血小板治疗
4
吞咽困难评价
5
血脂评价与管理
5.1
评价时间
5.2
管理
6
住院1周内接受血管功能评价
7
预防深静脉血栓
8
康复评价与实施
9
为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
10
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
11
出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗
12
患者平均住院天数与平均住院费用
13
患者对服务满意度评价结果

五、髋、膝关节置换术
序号
指标
1
实施手术前的评估与术前准备
1.1
术前评估
1.2
术前准备
2
预防性抗菌药物选择与应用时机
2.1
药物选择
2.2
术前用药时间
2.3
术中追加原因
2.4
术后用药：同术前、术中用药
2.5
术后使用时间
3
预防手术后深静脉血栓形成
4
单侧手术输血量小于400ml
5
术后康复治疗
6
内科原有疾病治疗
7
手术后并发症治疗
7.1
术后并发症治疗
7.2
术后并发症类型
8
为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育
9
切口Ⅰ/甲愈合
10
住院21天内出院
11
患者住院天数与住院费用
12
患者对服务满意度评价结果

六、冠状动脉旁路移植术
序号
指标
1
实施手术前风险评估的时间与结果

2
符合手术适应证与急症手术指征
3
使用乳房内动脉
4
预防性抗菌药物选择与应用时机

5
术后活动性出血或血肿的再手术时间
6
手术后发生并发症的时间
7
住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机
8
切口Ⅰ/ 甲级愈合
9
患者住院天数与住院费用

10
患者对服务满意度评价结果

七、围术期预防感染
序号
指标
1
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
2
预防性抗菌药物在手术前一小时内使用
3
手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂
4
择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
5
手术野皮肤准备与手术切口愈合

八、 社区获得性肺炎--住院、儿童
序号
指标
1
住院时病情严重程度评估

2
氧合评估
3
重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测
4
抗菌药物使用时机

5
起始抗菌药物选择符合规范
6
住院 72 小时病情严重程度再评估
7
抗菌药物疗程（天数）
8
符合出院标准及时出院
9
诊疗效果

10
患者住院天数与住院费用

九、剖宫产术
序号
指标
1
剖宫产术前风险评估

2
剖宫产指征与手术方式选择
3
预防性抗菌药物选择与应用时限
4
新生儿Apgar评分

5
出血量评估
6
剖宫产并发症与再次手术
7
剖宫产相关的新生儿并发症
8
提供母乳喂养与产后康复健康教育
9
切口Ⅱ/甲愈合

10
患者住院天数与费用、疗效
11
患者对服务满意度评价结果

十、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）
序号
指标
1
病情严重程度评估及分级

2
收住院/或ICU符合指征
3
氧疗方法应用适当
4
抗菌药物选择与应用适当

5
支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）
6
合并症处理适当
6.1
有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）
6.2
有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）
6.3
有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）
6.4
有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）
6.5
有气胸时可选择闭式引流术
7
危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合
指征
8
提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育
9
患者住院天数与费用、疗效

10
患者对服务满意度评价结果

十一、围手术期预防深静脉血栓
序号
指标
1
有冠心病史患者术前使用β受体阻滞剂（无禁忌症）

2
有糖尿病史患者术前、术后控制血糖
3
实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）
4
术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）

5
患者住院天数与费用、疗效
6
患者对服务满意度评价结果