陈以平---糖尿病肾病的中西医治疗进展ppt课件.ppt
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1、1糖尿病肾病的中西医治疗进展陈以平陈以平2糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)(DN)是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)晚期最重的小血管并发症之一。晚期最重的小血管并发症之一。DNDN是欧美等发达国家终末期肾病是欧美等发达国家终末期肾病(ESRD)(ESRD)首位原因首位原因。我国由于近年来。我国由于近年来DMDM发病率逐渐增高,近发病率逐渐增高,近2020年来上升了年来上升了4 4倍,据统计,即至倍,据统计,即至20072007年,我国年,我国DMDM患者已达患者已达39803980万人,万人,我国我国DNDN发病率占发病率占DMDM的的34.7%34.7%;我国血透病人中我国血透病人中DNDN已上升
2、为第二位。由于已上升为第二位。由于DNDN早期诊断往往被忽视,而早期诊断往往被忽视,而一旦出现明显的蛋白尿,已很难阻止病变进展,一旦出现明显的蛋白尿,已很难阻止病变进展,DNDN进展至进展至ESRDESRD还远比还远比其他其他CKDCKD为快。为快。DNDN的治疗非常棘手,缺乏有效的治疗方法。近年来随着对的治疗非常棘手,缺乏有效的治疗方法。近年来随着对DNDN发病机制发病机制研究的深入,特别对早期研究的深入,特别对早期DNDN诊断方法的提高,以及中医对诊断方法的提高,以及中医对DNDN病机认识病机认识的深入,的深入,中西药物的联合应用中西药物的联合应用,使,使DNDN的疗效,特别是早期的疗效,
3、特别是早期DNDN的治疗有的治疗有了明显的提高。了明显的提高。3DN的临床分期 1 1型型DMDM一般按一般按MogensenMogensen将将DNDN分为五期:分为五期:期:肾小球高滤过期,肾脏体积增大;期:肾小球高滤过期,肾脏体积增大;期:正常白蛋白尿期;期:正常白蛋白尿期;期:微量白蛋白尿期(尿白蛋白排泄率期:微量白蛋白尿期(尿白蛋白排泄率20-200ug/20-200ug/分或分或30-300mg/d30-300mg/d););期:临床蛋白尿期:尿白蛋白期:临床蛋白尿期:尿白蛋白300mg/d300mg/d,或尿白蛋总量,或尿白蛋总量0.5g/d0.5g/d;期:终末期肾衰竭。期:终
4、末期肾衰竭。但这种分期对但这种分期对2 2型型DMDM引起的引起的DNDN,并不适宜,故国内主张将,并不适宜,故国内主张将DNDN分为:分为:正常白正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床DNDN及晚期及晚期DNDN期期,其中微量白蛋白尿期为早,其中微量白蛋白尿期为早期期DNDN,是治疗,是治疗DNDN的关键期,积极干预可逆转的关键期,积极干预可逆转DNDN的病理改变。的病理改变。4基础治疗基础治疗1 1控制高血糖;控制高血糖;2 2控制高血压:控制高血压:3 3饮食管理:饮食管理:12阻断阻断DNDN病理环节的治病理环节的治疗疗ACEI/ARBACEI/ARB醛固酮
5、受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂3抗炎治疗:抗炎治疗:MMFMMF;雷公藤多甙雷公藤多甙DN的治疗进展5DN中医病机中医虽无中医虽无DNDN病名,但病名,但DNDN由由DMDM发展而来,故属于中医发展而来,故属于中医消渴病消渴病范围。由于范围。由于消渴日久,调治失当,燥热之邪伤阴耗气,导致气阴两虚,气虚帅血消渴日久,调治失当,燥热之邪伤阴耗气,导致气阴两虚,气虚帅血无力,阴虚血脉运行涩滞,形成瘀血。无力,阴虚血脉运行涩滞,形成瘀血。2 2型型DMDM多为肥胖之人,多为痰湿多为肥胖之人,多为痰湿体质,加之高血
6、糖、高血脂等使血粘度增高,血流缓慢,微循环障碍,体质,加之高血糖、高血脂等使血粘度增高,血流缓慢,微循环障碍,血液呈浓、凝、粘、聚状态,以致痰瘀互结,阻于脉络,肾络瘀阻,血液呈浓、凝、粘、聚状态,以致痰瘀互结,阻于脉络,肾络瘀阻,甚至形成微症瘕。甚至形成微症瘕。DNDN病机属病机属本虚标实本虚标实,本虚早期以阴虚或气阴两虚为主,后期阴损及阳,本虚早期以阴虚或气阴两虚为主,后期阴损及阳,阴阳两虚。瘀血阴阳两虚。瘀血虽然只是虚证所致的病理产物,但它是虽然只是虚证所致的病理产物,但它是DNDN损害的直接损害的直接因素,而且因素,而且贯穿贯穿DNDN的整个病理过程的整个病理过程,这也是近年来采用活血化
7、瘀药物,这也是近年来采用活血化瘀药物治疗治疗DNDN的理论依据的理论依据。6DN的中医治疗DNDN中医的经典治疗为中医辨证分型施治,以如前述。但中医的经典治疗为中医辨证分型施治,以如前述。但随着中医对随着中医对DNDN病机认识的深入,认识到病机认识的深入,认识到痰瘀互结、肾络痰瘀互结、肾络瘀阻是瘀阻是DNDN的关键病机的关键病机,因此近年来多数医家倾向于以活,因此近年来多数医家倾向于以活血化瘀为治疗基础,根据临床辨证施治,或滋养肝肾、血化瘀为治疗基础,根据临床辨证施治,或滋养肝肾、活血化瘀,或补肾健脾、活血化瘀,或温阳补肾、活血活血化瘀,或补肾健脾、活血化瘀,或温阳补肾、活血化瘀,多取得较好的
8、疗效。化瘀,多取得较好的疗效。7辨证分型与治疗脾肾气虚证脾肾气虚证主证:气短乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,下肢微肿,主证:气短乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,下肢微肿,夜尿清长,尿有泡沫,舌体胖大、质淡齿痕,脉虚弱。夜尿清长,尿有泡沫,舌体胖大、质淡齿痕,脉虚弱。治法:健脾固肾治法:健脾固肾方药:补中益气汤合水陆二仙丹加味;方药:补中益气汤合水陆二仙丹加味;加减:夹瘀血者,加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等;加减:夹瘀血者,加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等;兼水湿者,加牛膝、车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等;水湿兼水湿者,加牛膝、车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等;水湿偏
9、重者,加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮等。偏重者,加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮等。8气阴两虚证气阴两虚证主证:腰酸乏力,自汗气短,手足心热,咽干口燥,晨起颜面微肿,主证:腰酸乏力,自汗气短,手足心热,咽干口燥,晨起颜面微肿,尿有泡沫,舌淡齿痕或舌红少苔,脉沉细。尿有泡沫,舌淡齿痕或舌红少苔,脉沉细。治法:益气滋肾治法:益气滋肾方药:参芪地黄汤加味。方药:参芪地黄汤加味。加减:偏气虚者,重用黄芪至加减:偏气虚者,重用黄芪至60g60g,加升麻,加升麻12g12g,柴胡,柴胡12g12g;偏于阴虚;偏于阴虚者,加玄参者,加玄参15g15g,枸杞,枸杞15g15g,知母,知母12g12g,地骨皮,地骨皮15
10、g15g;蛋白尿多者,加;蛋白尿多者,加芡实芡实15g15g,金樱子,金樱子15g15g。9脾肾阳虚证脾肾阳虚证主证:面色萎黄或晦滞,神疲乏力,腰膝酸软,眩晕耳鸣,食少腹主证:面色萎黄或晦滞,神疲乏力,腰膝酸软,眩晕耳鸣,食少腹胀,或小便不利,尿泡沫多,大便溏薄,下肢浮肿,或腰部胀痛,胀,或小便不利,尿泡沫多,大便溏薄,下肢浮肿,或腰部胀痛,舌淡或紫,苔白腻,脉细弱或沉滑无力。舌淡或紫,苔白腻,脉细弱或沉滑无力。治法:温补脾肾治法:温补脾肾方药:真武汤合实脾饮加味。方药:真武汤合实脾饮加味。加减:尿蛋白较多者,加金樱子、芡实、草果仁;小便短少者,加加减:尿蛋白较多者,加金樱子、芡实、草果仁;小
11、便短少者,加桂枝、猪苓、泽泻;肿甚喘满者,加麻黄、葶苈子;心悸、唇绀、桂枝、猪苓、泽泻;肿甚喘满者,加麻黄、葶苈子;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,宜重用附子,再加桂枝、炙甘草、人参、丹参。脉虚数或结代者,宜重用附子,再加桂枝、炙甘草、人参、丹参。10瘀水交阻证瘀水交阻证主证:尿少浮肿,面色黧黑萎黄,唇舌肌肤有瘀斑,皮肤甲错,尿主证:尿少浮肿,面色黧黑萎黄,唇舌肌肤有瘀斑,皮肤甲错,尿血,舌质紫暗,苔白腻或水滑,脉弦或涩。血,舌质紫暗,苔白腻或水滑,脉弦或涩。治法:化瘀利水治法:化瘀利水方药:桂枝茯苓丸加减。方药:桂枝茯苓丸加减。加减:伴气虚者,加黄芪、人参;阴虚者,加生地、鳖甲、地骨皮;加减:伴
12、气虚者,加黄芪、人参;阴虚者,加生地、鳖甲、地骨皮;水肿较重者,加泽兰、益母草、猪苓、泽泻;血尿较剧者,加参三水肿较重者,加泽兰、益母草、猪苓、泽泻;血尿较剧者,加参三七、白茅根、蒲黄、茜草。七、白茅根、蒲黄、茜草。专方专病用药:雷公藤制剂雷公藤制剂 常用剂量:雷公藤多苷每次常用剂量:雷公藤多苷每次2-42-4片,每日片,每日3 3次口服;或火花根片每次口服;或火花根片每次次3-53-5片,每日片,每日3 3次口服;或去皮根之雷公饮片,每日次口服;或去皮根之雷公饮片,每日10-15g10-15g,入,入煎剂,久煎煎剂,久煎1h1h。注意检查肝功能和血常规。注意检查肝功能和血常规。大黄制剂大黄制
13、剂通常以制大黄通常以制大黄3-10g3-10g加入煎剂水药中,根据大便次数调整计量,持加入煎剂水药中,根据大便次数调整计量,持大便日行大便日行1-21-2次为度。次为度。虫草类类制剂虫草类类制剂如金水宝胶囊、至灵胶囊、百令胶囊等,每次如金水宝胶囊、至灵胶囊、百令胶囊等,每次3-43-4粒,每次粒,每次2-32-3次次口服。口服。11专方专病用药:4 4茶色素胶囊茶色素胶囊 每次每次2 2粒,每日粒,每日2 2次,饭后服用次,饭后服用5 5黄芪注射液黄芪注射液 黄芪注射液黄芪注射液20ml20ml加入生理盐水加入生理盐水250-500ml250-500ml内,每日静脉滴注,内,每日静脉滴注,15
14、d15d为为1 1疗程,治疗疗程,治疗4-64-6周周6 6灯盏花注射液灯盏花注射液 每次每次20ml20ml加入生理盐水加入生理盐水250ml250ml中静脉滴注,每日中静脉滴注,每日1 1次,次,3 3周为周为1 1个疗程个疗程7.7.川芎嗪注射液川芎嗪注射液 400mg 400mg加入生理盐水加入生理盐水250ml250ml中静滴,每日中静滴,每日1 1次,次,14d14d为为1 1个疗程,连续个疗程,连续治疗治疗2 2个疗程。视网膜出血者禁用个疗程。视网膜出血者禁用1213DN的中西医结合治疗由于由于DNDN治疗棘手,单用中药或西药疗效均不太理想。中药及西药对治疗棘手,单用中药或西药疗
15、效均不太理想。中药及西药对DNDN治疗机理和环节不同,因此治疗机理和环节不同,因此联合中西药从不同环节、多靶点阻联合中西药从不同环节、多靶点阻止止DNDN的进展可望获得更好的疗效的进展可望获得更好的疗效。关于。关于DNDN中西医结合治疗已有大中西医结合治疗已有大量的报道,对量的报道,对DNDN早期多采用以活血化瘀为基本方剂,联合早期多采用以活血化瘀为基本方剂,联合ACEIACEI或或ARBARB治疗,治疗,疗效比单用西药或中药为高。疗效比单用西药或中药为高。总之,总之,DNDN发病机制复杂,治疗棘手,特别是进入临床发病机制复杂,治疗棘手,特别是进入临床DNDN及肾功能衰及肾功能衰竭期,任何疗法
16、均不能逆转病情进展,因此,对竭期,任何疗法均不能逆转病情进展,因此,对DNDN治疗关键是对早期治疗关键是对早期DNDN采用积极的中西药治疗,有望阻止进入临床期,对有大量蛋白尿的采用积极的中西药治疗,有望阻止进入临床期,对有大量蛋白尿的DNDN临临床期,可采用中药联合多种作用于床期,可采用中药联合多种作用于DNDN不同病理的西药同时使用,从多环不同病理的西药同时使用,从多环节、多靶点抑制节、多靶点抑制DNDN的进展,可望达到减少蛋白尿、延缓进入的进展,可望达到减少蛋白尿、延缓进入ESRDESRD期。期。修改:强调早期治疗,病重时强调中西医结合治疗修改:强调早期治疗,病重时强调中西医结合治疗14I
17、II期DN的临床研究IV期DN的临床研究陈氏肾8方的拆方研究龙华医院肾内科对DN的相关研究15糖肾方治疗III期DN的临床研究糖肾方治疗糖尿病肾病糖肾方治疗糖尿病肾病IIIIII期,是采用期,是采用益气养阴、活血通腑益气养阴、活血通腑为治法大法,以糖肾方为主方治疗;为治法大法,以糖肾方为主方治疗;糖肾方组方:糖肾方组方:黄芪、生地、制大黄、三七、卫矛、山茱萸、黄芪、生地、制大黄、三七、卫矛、山茱萸、枳壳枳壳我们采用我们采用随机对照、双盲双模拟随机对照、双盲双模拟的方法观察中药配方颗粒的方法观察中药配方颗粒糖肾方对糖肾方对5858例例IIIIII期糖尿病肾病发生和发展的影响期糖尿病肾病发生和发展
18、的影响171717符合中医消渴病诊断标准和中医气阴两虚夹瘀辩证标准符合中医消渴病诊断标准和中医气阴两虚夹瘀辩证标准糖尿病分型属于糖尿病分型属于2 2型者(型者(19991999年年WHOWHO诊断标准)诊断标准)在原有治疗在原有治疗3 3个月后,空腹血糖个月后,空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L和和HbA1cHbA1c7.5%7.5%;年龄年龄25-7525-75岁;岁;糖尿病肾病属于糖尿病肾病属于期或期或期;期;GFRGFR:60-130ml/min60-130ml/min或或2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.0g2.0g;收缩压小于收缩压小于140mmHg140mmHg,舒
19、张压小于,舒张压小于90mmHg90mmHg,正在服用降压药或未服用均可;,正在服用降压药或未服用均可;已签署知情同意书者。已签署知情同意书者。入组标准181818 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L或或HbA1cHbA1c大于大于7.5%7.5%者;者;既往有心肌梗塞,现有心绞痛或心衰或大血管事件一次以上;既往有心肌梗塞,现有心绞痛或心衰或大血管事件一次以上;所有在近期内发生心血管事件者;所有在近期内发生心血管事件者;需激光治疗的视网膜病变;需激光治疗的视网膜病变;其他继发性高血压者;其他继发性高血压者;有严重并发病如脑血管病、原发性肾脏疾病和可引起蛋白尿阳性疾病、血液系统
20、疾病、有严重并发病如脑血管病、原发性肾脏疾病和可引起蛋白尿阳性疾病、血液系统疾病、糖尿病周围神经病变以外各种神经病变、各种其他内分泌代谢疾病、精神障碍患者糖尿病周围神经病变以外各种神经病变、各种其他内分泌代谢疾病、精神障碍患者空腹甘油三酯水平空腹甘油三酯水平10mmol/L(886mg/dl)10mmol/L(886mg/dl)者。转氨酶升高至正常范围上限(者。转氨酶升高至正常范围上限(ULNULN)2 2倍以倍以上者;上者;既往既往3 3个月内用皮质激素、噻嗪类利尿剂及烟酸等药物治疗者;个月内用皮质激素、噻嗪类利尿剂及烟酸等药物治疗者;近期内(近期内(4 4周内)有各种感染者;周内)有各种感
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