多发性骨髓瘤诊治.pptx
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1、多发性骨髓瘤诊治多发性骨髓瘤诊治第1页基本概念定义 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞异常增殖恶性肿瘤。其特征为浆细胞异常增生并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(即M蛋白),并造成相关器官或组织损伤。流行病学约占全部恶性肿瘤1%,血液系统恶性肿瘤10%。我国中位发病年纪57岁,发病高峰5060岁,男性多于女性。多发性骨髓瘤诊治第2页病因和发病机制MM病因和发病机制当前尚不明确,研究发觉以下原因可能与其发病相关电离辐射慢性抗原刺激遗传原因病毒感染(EB病毒、HHV-8)基因突变多发性骨髓瘤诊治第3页病理生理和临床表现骨髓瘤细胞恶性增生并广泛浸润,以及单抗隆免疫球蛋白产生一
2、系列相关临床症状骨痛,腰骶部最多见,其次胸肋部;高钙血症贫血及出血倾向;高粘滞综合征蛋白尿、本-周蛋白尿、血尿,肾功效不全,管型肾病易致感染,肺炎链球菌性肺炎最常见,其次泌尿系感染和败血症多发性骨髓瘤诊治第4页骨骼破坏骨骼破坏骨痛骨痛病理性骨折病理性骨折串珠样结节串珠样结节贫血贫血孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤多发性骨髓瘤诊治第5页多发性骨髓瘤诊治第6页器官肿大(肝脾淋巴结)器官肿大(肝脾淋巴结)神经损害(截瘫,神经损害(截瘫,POEMSPOEMS综合征综合征)髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤浆细胞白血病浆细胞白血病髓外浸润髓外浸润多发性骨髓瘤诊治第7页多发性骨髓瘤诊治第8页多发性骨髓瘤诊治第9页原因是游离轻链
3、、高钙血症、高尿酸血症第二位死亡原因多发性骨髓瘤诊治第10页多发性骨髓瘤诊治第11页多发性骨髓瘤诊治第12页多发性骨髓瘤诊治第13页多发性骨髓瘤诊治第14页试验室检验及影像检验多发性骨髓瘤诊治第15页试验室检验及影像检验(一)血常规血常规多为正细胞正色素性贫血,可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞类巨幼变,营养不良时可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞、血小板正常或偏低。并可发觉骨髓瘤细胞在血中大量出现,超出2X109/L者,称为浆细胞白血病。外周血涂片示红细胞呈“缗钱状”排列多发性骨髓瘤诊治第16页骨髓象骨髓象骨髓增生活跃,浆细胞异常增殖,占1095%,红系、粒系不一样程度受到抑制。因为骨髓瘤细胞早
4、期常为灶性分布,当诊疗有怀疑时,应该做多部位尤其是疼痛部位骨髓穿刺。试验室检验及影像检验(二)多发性骨髓瘤诊治第17页骨髓检验:骨髓检验:骨髓活检免疫组化骨髓活检免疫组化(骨髓免疫组化提议应包含抗体:CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、)流式细胞术流式细胞术(提议最少包含免疫标识:CD45、CD138、CD38、CD56、CD19、,有条件者可增加CD28、CD27、CD117、CD81、CD200)荧光原位杂交技术荧光原位杂交技术提议CD138分选骨髓瘤细胞或同时行胞浆免疫球蛋白染色以区分浆细胞,检测位点提议包含:IgH重排、17p-(P53缺失)
5、、13q14缺失、lq21扩增;若FlsH检测IgH重排阳性,则深入检测t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(14;20)等多发性骨髓瘤诊治第18页VHCH1CH1VHCH1CH1CH2CH2C CHH1 1CH1CH1CH2CH2VLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三种类型:免疫球蛋白分子游离轻链某种重链片段免疫球蛋白结构模式图免疫球蛋白结构模式图试验室检验及影像检验(三)多发性骨髓瘤诊治第19页分分 型型 IgGIgG型型IgAIgA型型IgDIgD型型IgMIgM型型IgEIgE型型轻链型轻链型双克隆型双克隆型不分泌型不分泌型 多发性骨髓瘤诊治第20页 多发性骨髓瘤分型
6、重链:链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型轻链:多发性骨髓瘤诊治第21页血浆血浆M M蛋白检测蛋白检测1、血清蛋白电泳表现为“窄底高峰”异常单克隆条带(及M蛋白)。2、血清免疫固定电泳表现为异常沉淀弧,可确定单克隆免疫球蛋白类型,从而对MM进行分型。多发性骨髓瘤诊治第22页 IgG-IgG-型型IgG-IgG-型型 IgA-IgA-型型 IgM-IgM-型型多发性骨髓瘤诊治第23页试验室检验及影像检验(四)尿尿M M蛋白检测蛋白检测24h尿蛋白定量:多表现为大量蛋白尿,常与尿常规蛋白定性结果不符。尿本周蛋白电泳和尿免疫固定电泳:可深入证实M蛋白存在。多发性骨髓瘤
7、诊治第24页试验室检验及影像检验(五)NCCN教授组推荐教授组推荐:初始诊疗中骨髓检验应包含对骨髓穿刺所取浆细胞进行常规染色体核型分析(细胞遗传学)和荧光原位杂交检测(FISH)。MM已确定特殊染色体异常包含异位、缺失或扩增。提醒不良预后染色体异常提醒不良预后染色体异常:13号染色体缺失,17p13缺失,14q32易位亚型t(4;14)(p16;q32)和t(14;16)(q32;q23),1q21获取/扩增。多发性骨髓瘤诊治第25页试验室检验及影像检验(六)其它试验室检验其它试验室检验免疫球蛋白定量检验血液轻链、重链检验肾功效:SCr、BUN、UA肝功效:球蛋白,白蛋白电解质:血Ca血乳酸脱
8、氢酶:评定肿瘤细胞负荷血沉、C反应蛋白血2-MG:判断预后和疗效主要指标多发性骨髓瘤诊治第26页试验室检验及影像检验(七)影像学检验影像学检验X射片可见弥散性骨质疏松、圆形或卵圆形穿凿样溶骨性病变、病理性骨折。多发性骨髓瘤诊治第27页试验室检验及影像检验(八)X线射片是最传统评定骨髓累及范围及程度方法,但灵敏性较差,只有骨脱Ca超出30%以上时才能检测到溶骨性改变。MRI、CT、PET-CT检验较灵敏,尤其是当瘤细胞侵犯到椎体、骨盆、神经系统时,对定位诊疗有较高价值,IMWG将将MRI视为视为MM骨髓侵犯影像金标准骨髓侵犯影像金标准。全身核素骨显像可见异常放射性核素浓集区,灵敏度较高,但特异性
9、差,指南不推荐作为MM常规诊疗项目。多发性骨髓瘤诊治第28页中国症状性MM诊疗标准(诊疗指南)诊疗和判别诊疗(一)多发性骨髓瘤诊治第29页诊疗和判别诊疗(一)多发性骨髓瘤诊治第30页诊疗和判别诊疗(二)国际骨髓瘤工作组(国际骨髓瘤工作组(IMWGIMWG)冒烟型冒烟型MMMM(即无症状性(即无症状性MMMM)诊疗标准()诊疗标准()必须满足以下2条1、血清单克隆蛋白(IgG或IgA)30g/L或尿本周蛋白500mg/24h,和(或)骨髓异常浆细胞数在10-60%之间;2、无相关器官或者组织损害(无CRAB/SLiM表现)。多发性骨髓瘤诊治第31页MM分期系统分期Durie-Salmon标准以下
10、全部:非期或期符合以下一项或多项:l血红蛋白8.5g/dLl血红蛋白10g/dLl血钙值正常或12mg/dLl血钙值12mg/dL骨X线检验(正常骨结构)或 仅有孤立性骨型浆细胞瘤l晚期溶骨性病变lM成份产率较高lM成份产率较低 IgG值5g/dL IgG值7g/dL IgA值5g/dL IgA值3g/dL 本周氏蛋白12g/24h 本周氏蛋白4g/24hISS标准血清2微球蛋白3.5mg/L非期或期血清2微球蛋白5.5mg/L血清白蛋白3.5g/dL子分类标准A 肾功效正常(血肌酐水平 65岁)不提议移植。多发性骨髓瘤诊治第36页旧观点:多发性骨髓瘤发展相对迟缓;多发性骨髓瘤治疗无须多发性骨
11、髓瘤治疗无须追求完全缓解,只要取追求完全缓解,只要取得缓解,到达平台期得缓解,到达平台期,就可能继续延续生命,从而到达长久生存;新观点:在不能治愈情况下,使MM成为慢性病,尽可能延长生存是治疗目标;每次治疗都努力取得每次治疗都努力取得高质量完全缓解高质量完全缓解,从从而延长生存时间,提而延长生存时间,提升生存质量升生存质量症状性多发性骨髓瘤治疗多发性骨髓瘤诊治第37页研究表明:1.取得完全缓解患者,含有更高存活率2.高质量缓解延长TTP(至疾病进展时间)3.缓解程度越高,DOR(缓解连续时间)越长4.缓解率越高,生存率越高取得完全缓解对于到达延长无疾病时间和延长生存目标可能是至关主要多发性骨髓
12、瘤诊治第38页症状性多发性骨髓瘤治疗(一)MM对很多细胞毒性药品敏感,但疗效均是短暂,当前尚无能够完全治愈MM方法。自体造血干细胞移植(auto-HSCT)可提升缓解率,但易复发。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)必须经大剂量化疗、放疗、免疫抑制预处理,对移植环境要求严格,致死率高。因为新药引入(如蛋白酶体抑制剂 硼替佐米,免疫调整剂来那度胺、沙利度胺),当前关于MM治疗进展很快速。多发性骨髓瘤诊治第39页怎样选择治疗方案怎样选择治疗方案VAD MPM2新药联合新药联合新药联合新药联合移植移植移植移植传统化疗方案新药联合方案VDVMPPAD万珂沙利度胺,雷利度胺)组成移植前诱导多发性骨
13、髓瘤诊治第40页传统化疗方案受到挑战相相关关V VA AD D方方案案:适适合合用用于于拟拟进进行行造造血血干干细细胞胞移移植植患患者者总总有有效效率率:6 60 0%左左右右,完完全全缓缓解解率率5 5%-1 10 0%最最大大疗疗效效在在1 12 2个个周周内内出出现现主主要要副副作作用用是是骨骨髓髓抑抑制制和和继继发发感感染染多发性骨髓瘤诊治第41页相关相关MPMP方案:方案:万万珂珂出出现现以以前前不不能能进进行行骨骨髓髓移移植植老老年年患患者者首首选方案选方案有有效效率率:50%-60%50%-60%,起起效效慢慢,约约9-129-12个个月月达达最最大疗效大疗效维持治疗不能增加疗效
14、维持治疗不能增加疗效极难取得完全缓解(极难取得完全缓解(5%5%)多发性骨髓瘤诊治第42页症状性多发性骨髓瘤治疗(三)沙利度胺沙利度胺/来那度胺来那度胺/泊马度胺泊马度胺给药方法:沙利度胺起始剂量200mg/d,分2次口服,每2周增加200mg,直至最大剂量800mg/d,仅少数患者能够耐受,大部分患者以400-600mg/d维持治疗。作用机制:免疫调整剂,可多靶位攻击浆细胞微环境,使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路。不良反应:深静脉血栓、周围神经炎、嗜睡、胃肠道功效紊乱、皮肤瘙痒。来那度胺作为移植后维持治疗或在含有马法兰方案中使用时含有较高继发性恶性肿瘤发生率,与地塞米松联用继发性肿瘤发
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