慢性病方案.docx

慢性病实施方案
管理服务项目实施方案
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《XX市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《XX省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标
（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排
（1）2010年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。（2）2010年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）2010年8月14日各村进行建档和随访工作。（4）2010年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责
为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成：
组长：张志华
院长
副组长：李严
防疫专干
舒琳萍成员：王彦峰
四罗沟卫生室
岳佰全
岳家村卫生室
孙社安
王家村卫生室
马建强
门家村卫生室
刘乐毅
观音堂卫生室
陈
鹏
刘德村卫生室
陈顺利
沙沟村卫生室
郭
娟
雒仵村卫生室
苏晓敏
竹园张卫生室
李永宏
中山村卫生室
茹鹏怀
茹家村卫生室
岳新元
李家庄卫生室
张
智
毛家村卫生室
郭
强
淡村卫生室
张
军
冯家村卫生室
妇幼专干
领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
3、各村卫生室，要摸清本辖区内35——59岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、规范治疗和随访。生活行为因素干预（4次/每年）。
五、工作规范和内容
1、防治病种。当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。
2、管理对象。辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。由一级以上医疗机构在门诊或住院治疗活动中临床确诊的高血压、糖尿病患者进行重点管理。并实施建档和随访工作。
3、工作要求：
（1）建立健康档案，为本辖区居民中的慢病病人建立个人健康档案。当其基本信息和健康状况发生改变时，应及时追加记录改变后的状况与时间。
（2）建立健康档案时，必须与患者面对面把所要填写的栏目，填写完整，字迹工整。
（3）随访时间，对管理的高血压、糖尿病病人实施每季度1次面对面随访，随访结果记录于健康档案。
（4）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，糖尿病病人测体重，开据健康处方。
六、内容与目标
（1）慢病检测以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，由村卫生进行摸底并建档。工作以防治高血压和糖尿病为重点，采取点面结合以点带面，整体推进的方式进行。
（2）由卫生院对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（把各村摸底表整理装订留卫生院作为慢病资料）。
（3）慢病相关主要生活行为因素检测不少于2次/季度，监测的内容完成率≥90%。
（4）高血压、糖尿病病人的建档率≥80%；60岁以上居民的建档率≥90%。
（5）开展高血压、糖尿病病人人群防治的比例达到100%，要有固定的慢性病知识宣传版面。辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率均≥90%。
（6）对高血压、糖尿病病人随访，干预的频次不低于每年4次。（7）35岁以上门诊病人首诊血压测量率达到100%。
龙泉卫生院
2010年8月15日
第二篇。卫生院慢性病管理实施方案为贯彻落实《中共中心国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;
（二）推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;
（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上;
（四）展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到达90%以上。
二、工作范围和内容
（一）工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。
（二）工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动整体方案（2007-2011）和实施方案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公道膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自2011年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
第三篇：慢性病管理项目实施方案慢性病管理实施方案
根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、项目目标
1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。
二、项目范围与职责
（一）项目范围：龙坪镇常住居民
（二）职责
1、卫生院
⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；
⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；
⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；
⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；
⑸负责辖区慢病防治资料的发放；
⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；
⑺资料的收集、上报、录入和分析。
2、卫生室
⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；
⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；
⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；
⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；
⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。
其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。
三、项目工作内容及进程
（一）卫生院
1、制定工作方案，明确工作职责
由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。
2、材料准备
首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。
3、督导和考核工作
根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。
（二）各村卫生室
1、建档工作
为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。
2、随访干预
2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。
高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；
糖尿病病人每次随访包括。测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
4、资料统计、上报并进行自查
按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院
四、质量控制
（一）质量控制总措施
1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。
2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。
3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。
4、建立督导制度，及时发现、解决问题。
5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。
（二）考核评估
采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。
（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。
考核内容。35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。
考核指标：
①35岁以上首诊测血压率=×100%
②2种慢性病患者建档率=×100%
考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；
（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。
考核内容。高血压、糖尿病病人随访和干预情况。
考核指标：
①高血压患者系统管理率=×100%
②糖尿病患者系统管理率=×100%
考评方法。查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实实。
第四篇：慢性病防控实施方案马路乡中心完小
慢性非传染性疾病防控工作实施方案
2014年9月
马路乡中心完小
慢性非传染性疾病防控工作实施方案
马路乡中心完小为认真贯彻落实金教基【2013】
65号《XX县区教育局关于转发的通知》精神，结合学校教育的特点，落实与加强慢性非传染性疾病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，倡导健康的生活方式，保障在校师生的身体健康。特制订本方案。
一、统一思想，提高认识。
从科学发展的态度对待此项工作，树立以人为本的理念。充分认识非传染性慢性病对于人身体健康的危害，以及健康的生活方式对于该病的积极预防作用。做到从思想上、行动上重视此项工作开展的重要意义。
二、加强组织领导。
为加强此项工作的开展力度，保证工作实效，成立我校慢性非传染性疾病防控工作领导小组，名单如下：
组
长：余赫
成
员：叶刚
熊灿鹏
任洪亮
胡胜举
三、工作开展。
1.充分利用班会、学校集会对学生进行慢性非传染性疾病综合防控宣传教育，设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容。
2.利用健康课对学生进行慢性非传染性疾病、综合防控知识等方面教育，利用学生每天一小时阳光体育活动，进行健身锻炼，增强学生体质。
3.按照XX县区慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案与卫生部门合协作，逐步开展创建工作，做好以下几个方面。
（1）大力开展学校健康教育与健康促进活动，将慢性病防控知识内容纳入中小学健康教育课程，每学期至少2课时。
（2）落实好两操一课，保证学生明天课外体育锻炼时间不低于2小时。
（3）落实《烟草控制框架公约》，创建无烟校园。
（4）开展系统内健康生活方式行为、创建健康生活方式行动示范单位，平衡膳食示范食堂。学校成立学生午餐营养办，专门负责学生营养午餐膳食搭配与烹调，确保学生吃上既可口又营养的午餐。
（5）配合上级教育主管部门，每2年开展一次系统内职工健康检查。
（6）配合卫生食药监局开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
马路乡中心完小2014年9月1日
第五篇：2016年慢性病管理实施方案宝盖镇卫生院2016年度慢性病管理
实施方案
一、工作目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmhg和（或）舒张压≥110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预①对血压控制满意（收缩压
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