心脏瓣膜病诊疗指南解读PPT优质课件.ppt
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1、心脏瓣膜病诊疗指南解读心脏瓣膜病诊疗指南解读2024/1/23 周二2概述概述1998年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease(美国)2000年:中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2006年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease(美国)2007年:ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart D
2、isease(欧洲)2008年:Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease(美国)2012年:ESC/EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease(欧洲)2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南心脏瓣膜病指南(美国)2024/1/23 周二3级:级:有用或有效有用或有效Should be(beneficial,useful,and effect
3、ive)级:存在争议级:存在争议Conflicting a:多数认为有用或有效:多数认为有用或有效Reasonable b:多数认为其有用或有效待证明多数认为其有用或有效待证明Considerable级:级:一致认为无用或无效,有时甚至有害。一致认为无用或无效,有时甚至有害。Should not (欧洲指南无此级别)(欧洲指南无此级别)证据水平证据水平 A A:多个随机临床试验:多个随机临床试验.证据水平证据水平 B B:单个随机试验或非随机研究:单个随机试验或非随机研究证据水平证据水平 CC:专家共识、个案等:专家共识、个案等概概 述述推荐级别推荐级别证据水平证据水平2024/1/23 周二
4、4二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis)2024/1/23 周二5二尖瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差(mmHg)10肺动脉收缩压(mmHg)50 二尖瓣瓣口面积 (cm2)1.5 11.5 50mmHgSPA50mmHg或运动时或运动时60mmHg60mmHg)、没有左房血栓或、没有左房血栓或中、重度中、重度MRMR的患者。的患者。(ICIC)经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征2024/1/23 周二9IIaIIa类适应症:类适应症:心功能心功能III III或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软,、瓣膜钙化不柔软,不适合不适合外科手术
5、或手术高风险者外科手术或手术高风险者(IIaC)经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIbIIb类适应症:类适应症:(IIbC)无症状的中、重度无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合、瓣膜形态适合PMBV,有,有新发新发AF但但无左房血栓及中重度无左房血栓及中重度MR有症状(心功能有症状(心功能II、III或或IV级)瓣口面积大于级)瓣口面积大于1.5cm2,但在,但在运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据(的明显血流动力学证据(SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg)心功能心功能III或或IV级的中、重度级的中、重度MS、瓣膜钙化瓣
6、膜钙化不柔软可作为外不柔软可作为外科手术的替代。科手术的替代。2024/1/23 周二10IIIIII类适应症(禁忌症)类适应症(禁忌症)轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血栓者或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征2024/1/23 周二11中重度症状MS患者的治疗策略2024/1/23 周二12特殊考虑孕妇:孕妇:对于对于MSMS患者,怀孕相关的血管内容量增多、心输出量患者,怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题,增加、心动过速将导致许多复杂的问题,PMBVPMBV能够进行而没能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发
7、症且有着极好的临床及有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。血流动力学结果。老年患者:老年患者:老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化,并老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化,并且有明显的瓣下结构的融合。大于且有明显的瓣下结构的融合。大于6565岁的患者,岁的患者,PMBVPMBV成功率成功率较年轻患者低较年轻患者低50%50%,手术死亡率,手术死亡率3%3%,并发症风险增加,包括,并发症风险增加,包括心包填塞心包填塞5%5%,血栓栓塞,血栓栓塞3%3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例,。但对于瓣膜形态较好的选择病例,手术是可以安全施行的,有着好的中期结果。手
8、术是可以安全施行的,有着好的中期结果。2024/1/23 周二13适合适合PMCPMC有利条件有利条件定义为缺少以下几点:定义为缺少以下几点:临床特点:老龄、交界分离术史、心临床特点:老龄、交界分离术史、心功能功能IVIV级、重度级、重度PHPH解剖特点:超声评分大于解剖特点:超声评分大于8 8、CORMIERCORMIER评分评分3 3、很小的二尖瓣口面积、重度、很小的二尖瓣口面积、重度TRTR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC对患者有利及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者:栓塞病史IIaC 左房
9、高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaC经皮二尖瓣交界分离术(PMC)指征(瓣口面积50mmHg50mmHg需要大的非心脏手需要大的非心脏手术术拟怀孕拟怀孕2024/1/23 周二15经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症瓣口面积瓣口面积1.5cm2左房血栓左房血栓中重度中重度MR重度的交界钙化重度的交界钙化缺少交界融合缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病合并重度的主动脉瓣疾病或重度或重度TS/TR合并合并CAD需需CABG2024/1/23 周二16治疗方式及时机应当取决于临床特点(包括功能状态、治疗方式及时
10、机应当取决于临床特点(包括功能状态、手术风险及手术风险及PMCPMC结果)、瓣膜解剖及当地结果)、瓣膜解剖及当地PMCPMC和外和外科手术领域的专家及手术可行性科手术领域的专家及手术可行性干预应当仅在临床明显干预应当仅在临床明显MSMS(瓣口面积(瓣口面积60mmHg60mmHg)不考虑)不考虑PMBVPMBV或二尖瓣修复术者应行或二尖瓣修复术者应行MVR MVR(IIa C)IIbIIb类适应症:类适应症:中重度中重度MSMS的无症状患者,尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜的无症状患者,尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑形态适合修复者考虑MVMV修复修复 (IIb C)IIIIII类适应症
11、:类适应症:轻度轻度MSMS不适合不适合MVMV修复修复 (III C)进行进行MVMV修复时不应进行闭式交界切开,直视交界切开更好修复时不应进行闭式交界切开,直视交界切开更好(III C)MS外科手术指征2024/1/23 周二21有症状的中重度二尖瓣狭窄,不适合有症状的中重度二尖瓣狭窄,不适合PMC尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓合并中重度合并中重度MR、重度、重度AV疾病、疾病、TV疾病、疾病、CAD重度重度PH(静息(静息SPA50或运动时或运动时60mmHg)运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据的明显血流动力学证据(SPA60mmHg、PCWP25
12、mmHg、跨瓣压、跨瓣压差差 15mmHg)MVRMVR手术指征手术指征二尖瓣狭窄治疗小结二尖瓣狭窄治疗小结2024/1/23 周二22内科治疗内科治疗二尖瓣狭窄治疗小结二尖瓣狭窄治疗小结利尿剂、硝酸酯、利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂AF时:抗凝、时:抗凝、洋地黄、洋地黄、-B、钙通道阻滞剂及钙通道阻滞剂及Ic、III类药物类药物预防风湿热预防风湿热2024/1/23 周二23二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)2024/1/23 周二24二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP有过有过短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作的的M
13、VPMVP有症状患者,建议有症状患者,建议阿斯匹林阿斯匹林治治疗(疗(7575325mg/325mg/日)日)(ICIC)MVPMVP伴伴AFAF的患者,建议华法林治疗用于年龄的患者,建议华法林治疗用于年龄6565岁或高血岁或高血压、压、MRMR杂音或有心力衰竭病史的患者杂音或有心力衰竭病史的患者(ICIC)MVPMVP伴伴AFAF、年龄、年龄6565岁、没有岁、没有MRMR或心力衰竭病史的患者,或心力衰竭病史的患者,建议阿斯匹林治疗(建议阿斯匹林治疗(7575325mg/325mg/日)日)(ICIC)MVPMVP伴有卒中病史伴有卒中病史的患者,的患者,建议华法林建议华法林治疗用于治疗用于M
14、RMR、AFAF或左房血栓的患者或左房血栓的患者(ICIC)2024/1/23 周二25二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP有卒中病史有卒中病史MVP患者,无患者,无MR、AF或左房血栓,对于超声或左房血栓,对于超声证据提示证据提示瓣叶增厚或冗长瓣叶增厚或冗长者,应用华法林是合理的。者,应用华法林是合理的。(IIaC)有卒中病史有卒中病史MVP患者,无患者,无MR、AF或左房血栓或超声证据或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者,应用阿斯匹林是合理的提示瓣叶增厚或冗长者,应用阿斯匹林是合理的(IIaC)尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的尽管应用阿司匹林
15、仍有短暂脑缺血发作的MVP,应用华法,应用华法林是合理的林是合理的(IIaC)MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者伴有卒中病史但有抗凝禁忌者,应用阿司匹林(,应用阿司匹林(75325mg/日)是有益的日)是有益的(IIaB)超声显示高危的超声显示高危的窦性心律窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗(应当考虑阿司匹林治疗(75325mg/日)日)(IIbC)2024/1/23 周二26二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗,特别是由于腱索断裂或显著冗长可能需要手术治疗,特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者,大多数此类瓣膜都可以由经验丰发展至连枷样瓣叶的患者,大多数此类瓣膜都可以由经验丰富
16、的术者成功修复,特别是富的术者成功修复,特别是后叶后叶病变为主者病变为主者对于由对于由MVP所致的所致的MR,二尖瓣修复的有着极好的长期生存二尖瓣修复的有着极好的长期生存率率,在术后,在术后10年、年、20年仍优于瓣膜置换年仍优于瓣膜置换前叶前叶二尖瓣修复及二尖瓣修复及残余反流残余反流是是再次手术再次手术的高风险人群的高风险人群心衰的症状、心衰的症状、MR严重程度、是否存在严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手都是影响决定二尖瓣外科手术的因素,术的因素,MVP合并合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度手
17、术建议同其它形式的非缺血性重度MR2024/1/23 周二27急性重度急性重度MRMR,内科治疗作用有限内科治疗作用有限,主要目的是稳定血流动,主要目的是稳定血流动力学为手术准备力学为手术准备非手术治疗目标是非手术治疗目标是减少减少MRMR反流量、增加前向血流反流量、增加前向血流及及减轻肺减轻肺充血充血,对于血压正常的患者,对于血压正常的患者硝普纳硝普纳可以有效的达到以上三个可以有效的达到以上三个目标。目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者,不应单独给对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者,不应单独给予硝普纳,予硝普纳,硝普纳联合多巴胺硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的等正性肌力
18、药物是有益的在患者准备手术时,可以在患者准备手术时,可以应用应用IABPIABP前向输出量及平均动脉前向输出量及平均动脉压,而减少反流量及左室充盈压压,而减少反流量及左室充盈压如果如果IE IE是急性是急性MRMR的病因,鉴定和治疗感染原是必要的的病因,鉴定和治疗感染原是必要的急性重度二尖瓣反流内科治疗2024/1/23 周二28对于无症状慢性对于无症状慢性MR患者,没有可以广为接受患者,没有可以广为接受的治疗方案的治疗方案对于无症状及左室功能正常的对于无症状及左室功能正常的MR患者,无高患者,无高血压就没有应用血管扩张剂及血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征的指征对于功能性或缺血性对于功
19、能性或缺血性MR,如存在如存在左室收缩功左室收缩功能不全能不全,应用诸如,应用诸如ACEI或或-B等药物及双心室等药物及双心室起搏表明可减轻功能性起搏表明可减轻功能性MR的严重程度的严重程度有有房颤房颤时,应该用时,应该用钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、-B、地高、地高辛辛或可达龙(极少)控制心率或可达龙(极少)控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗2024/1/23 周二29二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征I I类指征类指征(强适应症强适应症):有症状的急性严重有症状的急性严重MR患者患者(IB)慢性严重慢性严重MR和心功能和心功能II、III或或IV级,不存在严重的级,不存在严重的左心室功能不全的患者(定
20、义为左心室功能不全的患者(定义为EF55mm的患者的患者(IB)没有症状的慢性严重没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和(或)和(或)LVESD 40mm的患者的患者(IB)需要外科手术的大多数严重慢性需要外科手术的大多数严重慢性MR患者,建议进行患者,建议进行MV修复术而不是修复术而不是MVR,患者应当到有,患者应当到有MV修复经验修复经验的外科中心手术的外科中心手术(IC)2024/1/23 周二30二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征IIII类指征:类指征:对于无症状慢性严重对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损(且左室功能未受损(EF
21、 0.60,LVESD 50mmHg、活动、活动60mmHg)行二尖瓣手术是合理的)行二尖瓣手术是合理的(IIaC)对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能、心功能IIIIV级、左室功能不全患者(级、左室功能不全患者(EF 55mm),如),如MV修复高度可能,行二尖瓣手术是合理的修复高度可能,行二尖瓣手术是合理的(IIaC)2024/1/23 周二31二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征IIII类指征:类指征:对于尽管经过针对心衰最佳化治疗(包括双室起搏)仍有持续对于尽管经过针对心衰最佳化治疗(包括双室起搏)仍有持续心功能心功能IIIIV级症状的严重左
22、室功能不全(级症状的严重左室功能不全(EF 0.60,LVESD 0.30,ESD=55mm,应手术,应手术(Class I)2)有症状,有症状,EF55mm,可保留腱索则手,可保留腱索则手术术(Class IIa),不能则保守治疗,不能则保守治疗3)无症状,左室功能不全无症状,左室功能不全EF0.60,ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg)IIaC严重左室功能不全患者(EF55mm)难于内科治疗,有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常,有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者(EF55mm)难于内科治疗,有较低的耐久修
23、复可能及低的合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征2024/1/23 周二36慢性严重器质性慢性严重器质性MRMR的处理1)有症状且有症状且EF0.30,应手术应手术2)有症状而有症状而EF0.30,可能修,可能修复及低合并症则手术,不能复及低合并症则手术,不能则保守治疗则保守治疗3)无症状,左室功能不全无症状,左室功能不全EF0.60,ESD0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者,如修复可行IIaC有症状的重度MR患者,EF0.30,不选择再血管化,内科难于治疗,低的合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征2024/1/23 周二38二尖瓣返流内科治疗急性急性MR,用
24、硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后,用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物MR患者,有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及患者,有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间,应给予抗凝治疗,修复头三个月期间,应给予抗凝治疗,INR目标值目标值2-3.严重严重MR,除非经过手术治疗,除非经过手术治疗,AF转复后不可能维持窦性心律转复后不可能维持窦性心律.如果如果发生房颤应控制心室率发生房颤应控制心室率对于慢性对于慢性MR无心衰者,无证据支持应用包括无心衰者,
25、无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂,等血管扩张剂,因此不推荐因此不推荐MR发生心衰时,发生心衰时,ACEI有益,可以在进展的有益,可以在进展的MR有严重症状且不有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。损的结果。应用应用-B 及螺内酯也是适当的及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的预防心内膜炎也是需要的2024/1/23 周二39功能性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治疗功能性治疗功能性MR的主要外科技术是的主要外科技术是限制性瓣环成形术限制性瓣环成形术
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