神经重症患者肺部感染的非抗生素策略.pptx

神经重症患者肺部感染非抗生素防治策略神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第1页背景据文件报道我国各神经外科中心，肺部感染是神经外科重症最常见医院内感染，包含HAP和VAP。医院取得性肺炎（HAP）：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院发生肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现肺炎。HAP和VAP造成患病时间延长和死亡率升高，ICU住院时间延长和费用增多。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第2页流行病学特点神经疾病并发HAP发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.5%；多发于重症监护病房（ICU），占ICU全部感染25%，占医院感染48.3%；其中90%为VAP。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第3页发病机制I防御机制的破坏II内外相通IIIMDRO的侵入神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第4页神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第5页危险原因神神经重症疾病相重症疾病相关因素关因素基基础健康状健康状态和和并并发症症治治疗干干预措施相措施相关因素关因素神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第6页神经重症疾病相关原因1.意识障碍及吞咽功效障碍u神经疾重症患者经常伴意识障碍和吞咽困难，易并发HAP；u重复发生或长久存在HAP使耐药菌增加，治疗难度增大，预后变差；u是HAP确实切独立危险原因，应成为预防HAP重点。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第7页神经重症疾病相关原因2、气道保护功效下降3、合并肺部创伤4、严重多发伤5、麻醉手术时间长6、术后延迟复苏7、急性应激反应神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第8页基础健康状态和并发症1、高龄u一些前瞻性研究及Meta分析显示：年纪60岁是HAP危险原因。应尤其加强老年神经疾病患者防治办法2、糖尿病3、合并免疫系统基础疾病等慢性疾病4、合并呼吸系统疾病：哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第9页治疗干预办法相关原因1、体位：u仰卧位是HAP独立危险原因u与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45）可降低VAP发生。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第10页治疗干预办法相关原因2、人工气道建立与机械通气u是发生HAP非常主要危险原因u人工气道刺激可破坏气道屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛，重复插管和困难插管可深入加重损伤。u机械正压通气可造成胸腔内负压消失，不恰当机械通气可造成肺损伤。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第11页治疗干预办法相关原因3、营养支持u鼻饲管喂养是HAP危险原因；u患者入院肠内喂养开始时间24h者病死率及肺炎发生率均低；u小残留量喂养可使VAP患者胃管反流降低 吸入性肺炎发生风险降低，病死率降低神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第12页治疗干预办法相关原因4、血糖管理5、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用u健康人胃液PH 4时，病原微生物大量繁殖，成为 细菌侵入下呼吸道潜在感染源。u质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP危险因 素，不推荐常规预防使用；u但存在严重消化道出血风险时可预防性使用H2受 体拮抗剂。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第13页治疗干预办法相关原因6、镇静镇痛、低温治疗。u连续镇静，尤其是深度镇静及肌松剂使用是气管切开后VAP危险原因；u应防止长久、过分使用。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第14页宿主原因侵入性器械污染呼吸道检验、治疗、麻醉设备手术抗生素和其它药品交叉污染（手、手套）器械消毒或无菌不够污染水和溶液污染微粒生成口咽定居胃内定居误吸吸入肺防御机制破坏菌血症移位肺炎内源性吸入外源性细菌接触传输血行播散接触性治疗办法时细菌侵入神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第15页防治关键经典话：任何抗生素都替换不了引流抗感染不能唯抗生素，抗生素只是关键时刻援军。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第16页对策之一：上面下不来1、口鼻咽分泌物管理：u口咽部粘膜细菌定植及牙菌斑上积聚细菌进 入下呼吸道，是独立危险原因；u推荐口咽部消毒剂：0.2%氯已定（洗必泰）；u有研究表明采取以下口腔护理办法：包含每日口腔情况评定每日刷牙两次口腔组织清洁q4h或按需进行抽吸口咽部分泌物q6h。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第17页对策之一：上面下不来u声门下分泌物引流：采取负压吸引装置对气管导管球囊上方物进行引流，且引流充分。15 mm 接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第18页对策之一：上面下不来2.误吸误区与防控：u误区：p 将误吸肺部并发症都归结为感染p 混同吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 p 误解必须目睹误吸才能建立诊疗p 70%意识障碍患者和老人，在睡眠时发生 口咽分泌物隐性误吸p 45%正常人在睡眠中可能发生误吸 神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第19页对策之一：上面下不来u防控：pHOB：上身抬高大于30可降低胃内容物进入下 呼吸道，简单、廉价、有效、值得推广。p选择正确肠内营养方式并注意其耐受性监测；-鼻胃管、鼻肠管（双腔）、PEG、PEJ管饲定位系统指导下床边鼻肠管置入管饲定位系统指导下床边鼻肠管置入神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第20页对策之一：上面下不来u防控：p机械通气时人工气道适当气囊压力人工气道时即使微误吸也可造成HAP；维持适宜气囊内压简单易行，对于预防微误吸非常主要。适当气囊压：指既能有效地隔断上下呼吸道以预防渗漏；又能防止压力过高造成粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症；推荐压力25cmH2O。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第21页对策之一：上面下不来患者气管解剖结构与气囊之间关系难以预料有很多原因影响着预防分泌物渗漏所需最小气囊压力如气管导管位置、通气最大压力、粘膜水肿等气囊压力个体化也是比较困难。所以个体听诊是非常主要。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第22页对策之一：上面下不来p人工气道管理管路内不能有积水管路内不能有可视污物每日评定必要性尽早撤除早期气管切开非常规呼吸机管路更换神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第23页对策之一：上面下不来p环境卫生和保护性隔离p手卫生：手是院内细菌传输主要媒介传输方式各有特点，但医务人员手总是关键手卫生难度不在于复杂，而是依从性。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第24页对策之二：下面能上来1、尽可能保留自主呼吸2、最正确气道湿化、温化u将吸入气体加温湿化达生理要求，维持有效气体交换u经过粘液纤毛转运系统来到达保护肺目标。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第25页对策之二：下面能上来u惯用气道温化湿化方法温湿交换器(HME,heat and moisture excharger 人工鼻)加热湿化器（HH，heated humidifier）气泡式湿化器气道内滴注加湿雾化吸入湿化喷雾加湿湿纱布覆盖神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第26页对策之二：下面能上来u惯用气道湿化液灭菌注射用水0.9%盐水0.45%盐水碳酸氢钠u温化湿化目标37，44mg/LAH，100%RH神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第27页对策之二：下面能上来3、体位治疗神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第28页对策之二：下面能上来4、合理使用气道内用药u 糖皮质激素应激调控意义，减轻患者术后创伤反应，含有咽喉黏膜保护作用雾化吸入给药方式，可使药品直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可防止或降低全身给药毒副作用提议与支气管舒张剂联合应用，与2 受体激动剂有协同增效作用对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第29页对策之二：下面能上来u支气管舒张剂能降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低并发症；惯用短效2受体激动剂和胆碱能受体激动剂，代表药品有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵神经重症病人不提议常规使用。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第30页对策之二：下面能上来u粘液溶解剂惯用为盐酸氨溴索，可降低手术时机械损伤造成肺表面活性物质下降、降低肺不张等肺部并发症。惯用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不提议雾化吸入使用。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第31页对策之二：下面能上来5、发挥纤支镜作用：u吸痰u痰痂去除u肺灌洗u有颅内压增高时慎重选取神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第32页对策之二：下面能上来6、目标导向胸部物理治疗。u有效咳嗽u叩击法（拍背吸痰）u震动排痰仪u肺复张神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第33页对策之三：改进原发病全身治疗1.防止造成肺部感染高危状态：u内环境和系统脏器功效稳定，控制应激反应；防止低蛋白血症和营养不良u改进免疫功效药品，CRRT；u体液失衡：多，肺水肿、弥散功效障碍。少，气道干燥，黏液纤毛去除功效减弱，痰液潴留；u控制应激反应。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第34页对策之三：改进原发病全身治疗2.防止并发症出现u改进营养情况，降低呼吸功，降低能量耗损3.体温管理4.长久意识障碍神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第35页对策之四：细节决定成败u医务人员态度和行为更为主要u怀大爱心做小事情u集束化能实施能管理能反馈能改进神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第36页小结u 肺部感染是神经重症患者最常见感染，临床需注意预防和治疗规范动作。u肺部感染发病机制、危险原因，有利于预防和早期发觉肺部感染，多步骤防控最为关键。u建立完善培训及监督机制尤为主要。坚持把简单事情做好就是不简单，坚持把简单事情做好就是不简单，坚持把平凡事情做好就是不平凡。坚持把平凡事情做好就是不平凡。神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第37页谢谢谢谢神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第38页