椎管内麻醉的反思.ppt

1,椎管内麻醉并发症的反思,大连医科大学附属二院,麻醉教研室,熊君宇,2,椎管内麻醉的构成,腰麻,-,蛛网膜下腔阻滞麻醉,硬膜外麻醉,-,硬膜外腔阻滞麻醉,联合阻滞麻醉,-,腰麻和硬膜外联合麻醉,骶麻,-,骶管阻滞麻醉,后者与前三种穿刺部位和经路不同,3,适应症,硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉均可涵盖，其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、腹部和下肢的手术后疼痛治疗，以及部分的慢性疼痛治疗。,腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉；,骶管麻醉适用于,4,腰麻并发症（,1,）,心血管：,1,）低血压、,2,）心动过速、,3,）腰麻引起,的循环衰竭；,全脊髓麻醉；,硬膜下麻醉；,椎管内血肿（脊髓或硬膜外血肿）,感染性并发症,听力障碍,5,腰麻并发症（,2,）,恶心是腰麻后的常见并发症,硬膜刺破后头痛,继发于腰麻的神经损伤：,1,）药物性的、,2,）穿刺针直接损伤,（在硬膜外麻醉一并讨论）,6,硬膜外麻醉并发症（,1,）,低血压,全脊髓麻醉,头痛,尿潴留,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,7,硬膜外麻醉并发症（,2,）,腰背痛,:,相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见，严重和持续时间会更长。,原因：,可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织，造成肌细胞毒性所致；,椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因之一。,这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？,8,硬膜外麻醉并发症（,3,）,马尾综合征,是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征,。,表现：,为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴部感觉和下肢运动功能减弱。,原因：,1,）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿,2,）局麻药鞘内的直接神经毒性,9,马尾综合征,危险因素：,1,）脊椎麻醉使用局麻药,浓度,给药剂量,药物在蛛网膜下腔的分布,其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素,10,马尾综合征,导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素：,重比重溶液（如高渗葡萄糖）,腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙,注药速度缓慢,11,马尾综合征,局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；,局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，,对神经末梢的损伤作用，是不可低估。,因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤,12,硬膜外麻醉并发症（,3,）,神经损伤（包括腰麻）,1,）局麻药介导性损伤。,局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，,一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危,险是非常低的，,最危险,-,大容量局麻药误注入蛛网膜下腔致,-,13,硬膜外麻醉并发症（,4,）,尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险,如,:,含防腐剂,2%,硫酸氢钠,的氯普鲁卡因到蛛网膜下,腔,-,脊髓损伤,1%,罗哌卡因属高浓度,-,蛛网膜下腔,脊髓损伤,国产的罗哌卡因,说明书没有标明,用于腰麻,注意,14,硬膜外麻醉并发症（,5,）,2),机械性损伤,:,硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经,-,神经损伤,目前,做联合阻滞麻醉发生率很高,15,硬膜外麻醉并发症（,6,）,3),非麻醉损伤,神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中,.,如在硬膜外麻醉,/,止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任,.,然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起,-,王俊科 主译,使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社,2011.2,16,硬膜外麻醉并发症（,7,）,局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。,1,）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物；,2,）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼；,多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要支持疗法，避免继发感染等并发症。,17,短暂神经症（,TNS,）,TNS,临床表现：症状于腰麻作用能够消失后,24,小时内发生。,表现：单侧或双侧臀部疼痛，,50%-100%,的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。,6 h,至,4,天消失。,体查和影像学检查无阳性结果；,18,短暂神经症（,TNS,）,发生率：,利多卡因可达,4-33%,，布比卡因极少。,结石位时高达,30-36%,，仰卧位为,4-8%,。,膝关节镜手术为,18-22%,；,19,短暂神经症（,TNS,）,病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：,局麻药特殊神经毒性，,穿刺神经损伤,坐骨神经牵拉引起神经缺血,病人体位,小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高,术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。,20,短暂神经症（,TNS,）,肾上腺素的不良反应,对神经毒性，无直接作用。,但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤,动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。,21,避免的危险因素,尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测,但仍有一些可以避免的危险因素,1.,对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平；,2.,长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险；,3.,伴后背痛的癌症患者，超过,90%,有脊椎转移；,4.,全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。,22,减少风险的方法,对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉；,严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；,在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静,对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉,放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生,穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。,23,病例 一,女患，,62,岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。,一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。,病人入手术常规监测，左侧卧位，选择,L2-3,间隙,穿刺。,常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。,24,上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为,L1-2,间隙，重新定位,L2-3,间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后,注入,0.5%,重比重布比卡因,15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。,病例一,25,病例一,10,分鈡后麻醉平面为,T,6,-S,1,术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行,PCEA,。,术后,6,小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用,PCEA,。,术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。,26,病例一,行腰部,CT,及核磁共振扫描，发现,T,12,-L,1,脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。,采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。,三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，,CT,、核磁共振检查表现为,T,12,-L,1,部位脊髓有软化灶。,27,医学会组织医疗鉴定，认定为,脊髓损伤,与,联合阻滞选定的穿剌部位过高,，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。,病例一,28,病例二,女患，,29,岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。,29,病例二,选择,L,2-3,间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；,注入,2%,利多卡因,5ml,，,5,分鈡后无腰麻现象,再次注入,2%,利多卡因,5ml,，,5,分鈡后再次注入,5ml,；,同时经硬膜导管泵入,3%,氯普鲁卡因,溶液，每小时,10ml,30,分鈡后麻醉平面上界达,T,2,，停用氯普鲁卡因溶液泵入。,30,术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。,术后,6,小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。,三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。,病例二,31,病例二,CT,腰椎扫描正常。,三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。,一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。,肌电图检查表现为,S,2-5,神经传导及诱发电位振幅异常。,32,经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；,本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，,施麻者仍采用,3%,氯普鲁卡因,泵入,，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因；,因此定为四级医疗事故。,病例二,33,反 思,1,为什么我们总在,L,2-3,间隙上做文章？,（习惯）,34,腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑,.In 3%of the population,the cord ends at,L,1,or above.,.94%of the population the,cord ends,at L,1,or,L,2,.,.3%of the poulation the,cord ends at,L,3,.,35,提 示（,1,）,理论上将有,3%,的病人将要出神经损伤,36,37,选择腰椎间隙的误区,38,脊髓圆锥损伤,T12,髓鞘,Reynolds F.Anaesthesia 2001;56:238,39,Ability to Determine Interspace,Actual,Estimated Interspace,T12-L1,L1-2,L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1,S1-2,T11-12,2,3,1,T12-L1,10,4,2,L1-2,1,16,39,24,L2-3,5,26,45,L3-4,13,5,L4-5,2,L5-S1,1,1,Broadbent CR.Anaesthesia 2000;55:1122,40,Ability to Determine Interspace,Actual,Estimated Interspace,L1-2,L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1,L1-2,1,4,1,L2-3,6,28,4,L3-4,5,29,10,L4-5,2,7,1,L5-S1,1,Schlotterbeck H.Br J Anaesth 2008;100:230,41,提示（,2,）,从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题,-,造成神经损伤,42,反思（,2,）,为什么不在,L,3-4,间隙做麻醉？,43,可能考虑用联合阻滞？,既可用,L,2-3,硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。,L,3-4,做硬膜外，麻醉平面不够？,最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选,L,3-4,做腰麻。两针法。,44,反思（,3,）,为什么我们总在考虑应用联合阻滞？,而不考虑单独应用腰麻？,45,联合阻滞源于西方,我们问一问，现在美国做多少联合阻滞？,1.,产科还是腰麻做的多,除非先做了无疼分娩,2.,在腰麻效程内,一般剖腹产手术都能完成,其它的下腹部手术,阑尾炎、泌尿外科等，按指南要求都能完成。,46,反思（,4,）,联合阻滞应用在什么时候最适合？,47,腰麻,还要留硬膜外镇痛，,在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安全，麻醉医生可以两点法。,48,反思,(5),局部麻醉药用药选择上考虑,:,1.,利多卡因选择,1.6%!2%?4%?,2.,3%,氯普鲁卡因,的添加剂问题,对神经损伤,3.,最好的腰麻局麻药,布比卡因,.,4.,罗哌卡因,动静分离,.,做镇痛好,-,5.,局麻药浓度,能低勿高,.,减轻对神经的毒性作用,49,为了减少病人的损伤和痛苦,为了麻醉医生的安全行医,麻醉医生在选择前三思而后行,50,感谢大家的关注,