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现代血液净化疗法现代血液净化疗法 郑州大学第一附属医院血液净化中心 李素珍 第一节第一节 透析原理透析原理 1.弥散弥散：物质从高浓度处向低浓度处运动，称弥散。这种运动的能源来自物质本身的分子运动。例如，在一杯清水内放一匙粉，粉就会分布到水中。2.透析透析：溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度溶液运动，叫透析。血液透析，包括溶质的移动和水的移动。前者的基本原理是弥散。即血液和透析液在透析器(人工肾)内介半透膜接触，借助浓度梯度，进行物质交换。血液中代谢废物向透析液侧移动，透析液中的钙离子和碱基移动到血液中。一般提到的是净物质转运，实际通过膜的物质交换是双向性的。血液透析所使用的半透膜厚度为 10-20u，孔径平均 30（1=10mm-7或 10-4u）故只允许数量大约 15，000 以下的小分子和部分中分子通过，而分子量大于 35，000 的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌及血细胞都是不可透析的。3.超滤：超滤：广义的说，液体在压力梯度作用下通过半透膜的流动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液向透析液移动而言。超滤的动力包括如下几点：（1）水力学压力梯度）水力学压力梯度：主要来自透析液侧的负压（空心纤维型透析器），也可以来自血液侧的正压（管型透析器），静脉血路上用一个带螺旋的输液器夹住管道就可以提高血液侧的压力，从而增加超滤。（2）渗透压的梯度：）渗透压的梯度：水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称渗透。动力是渗透压梯度。渗透压取决于单位容积内离子、基团（电解质）或可溶性分子（非电解质）的多少。血液透析的透析液与血清基本上等渗，因此，超滤并不依赖渗透压梯度，而主要由水力学压力梯度所决定。腹膜透析则相反，透析液不产生负压，而依靠提高腹膜透析液的葡萄糖浓度（通常量 1-5g/dl），从而提高渗透压，达到脱水的目的。腹透的水分清除能力（超滤效率）比血透低，一般不超过300ml/h。（3）综上所述）综上所述，人工肾有两个功能：透析和超滤。通过透析清除代谢废物，保持电解质、酸碱平衡；通过超滤排除体内潴留的水分。动力是浓度梯度、渗透压梯度和水力学压力梯度。血液浓度不变时浓度梯度是由透析液的浓度和流速决定的；渗透压梯度由透析液的渗透压调节；压力梯度则根据脱水的需要，主要由机器产生的透析液负压来控制。（4）跨膜压力（）跨膜压力（TMP）：是指血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和。第二节第二节 血液滤过血液滤过 血液滤过是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过原理的肾脏替代疗法。第三节：连续性血液净化技术（第三节：连续性血液净化技术（CBP）连续性血液净化技术（CBP）就是通常所讲的连续性肾脏替代治疗（CRRT）自从 Kramer 等在 1977 年首次提出连续性动静脉血液滤过（CAVH）并应用于临床后，重症急性肾功能衰竭（ARF）便可以得到治疗而不需特殊设备。1983年 Lauer 等人对其独特的治疗机制进行了描述，使 CVAH 广泛应用于重症 ARF 的治疗。专用术语：经过近 20余年的临床实践，CVAH 已派生出一系列治疗方式。如连续性静脉-静脉血滤滤过（CVVH）；连续性动-静脉血液透析（CAVHD）及连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；连续性动-静脉透析滤过（CAVHDF）及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；缓慢连续性超滤（SCUF）；连续性高流量透析（CHFD）高容量血液滤过（HVHF）；连续性血浆滤过吸附（CPFA）。连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过 一、原理一、原理 CVVH 清除溶质的原理与 CAVH 相同，不同之处是采用中心静脉（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。二、标准二、标准 （一）应用高通量血液滤过器。（二）中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路。（三）借助血泵驱动血液循环。（四）Qb：50-200 ml/min，Qf：10-200ml/min。（五）补充置换液 三、临床应用三、临床应用 CVVH 血流量可达 100-200ml/min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达 36L/d。用前稀释法时，置换液可增加到 48-56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量可平行,其下降率取决于前稀释液溶量与血流量的比例，肝素用量明显减少。四、抗凝剂的应用四、抗凝剂的应用（一）、低分子肝素法 低分子肝素是一类新型抗凝药物。抗Xa因子的作用强于抗a。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。（二）、无肝素抗凝法 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行 CRRT。无肝素 CRRT 最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素 5000u/L的等渗生理盐水预冲滤器及血液管路，浸泡 10-15 分钟。CRRT 前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路，血流量保持在 200-300ml/min，每 15-30 分钟用 100-200 ml 等渗盐水冲洗透析器，同时关闭动脉血液管路，适当增加超滤去除额外冲洗液。适应症适应症 1.液体过度负荷（1）急性肺水肿，血流动力学不稳定；（2）急性肾功能衰竭，特别是心脏手术后、近期发生心肌梗死、败血症或多脏器衰竭；（3）心力衰竭，利尿剂无效，增加心脏收缩力后仍无尿；（4）少尿患者输入大量液体，如深静脉营养等；（5）慢性液体过度负荷，如腹水、肾病性严重浮肿。2.清除溶质 急慢性肾功能衰竭患者出现低血压、血流动力学不稳定、需要补充液体以及有合并症时。3.调整酸碱和电解质平衡。血液灌流血液灌流 血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗法。在临床上被应用于药物和化学毒物的解毒，尿毒症、肝性脑病及某些自身免疫性疾病的治疗。血液灌流的设备血液灌流的设备 一、吸附剂一、吸附剂 理想的血液灌流器吸附剂必须符合以下标准：1）与血液接触无毒无过敏反应；2）在血液灌流过程中不发生任何化学反应和物理变化；3）具有良好的机械强度，耐磨损，不发生微粒脱落，不发生变形；4）具有较高的血液相容性；5）易消毒清洗。经典的吸附剂包括活性炭、离子交换树脂和非离子型多孔树脂。（一）、活性炭 活性炭是一种由动植物经高温炭化、活性制备而成的颗粒或粉状吸附剂，活性炭的特点是大面积（1000/g以上）、高孔隙和孔径分布宽，孔径的大小决定了其吸收效率，相对分子质量越大者吸附容量越高，用作血液灌流时多采用 10-20 目大小。多孔及大的内表面是其吸附力的基础。其孔径可分为微孔区（孔径小于2nm）、过度孔区（孔径 2-50nm）和大孔区（孔径大于 50nm），活性炭是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是极难溶于水的化合物，对肌肝、尿酸和巴比妥类药物具有良好的吸附性能。活性炭的吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差，在血液灌流过程中微粒易脱落形成微血管栓塞，故临床上应用受到一定限制。1969 年 chang 等人采用微襄化技术解决炭颗粒脱落和血液相容性差的问题。在颗粒的表面涂以半透膜，即保存了活性炭的吸附效能，又减少了颗粒脱落，明显提高了血液相容性。（二）树脂 树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，根据合成的单体及交联剂的不同分为不同种类。合成树脂是由苯已烯与二已烯通过悬浮聚合成的环球共聚体，在苯乙烯骨架上带有交换基团的称为离子交换树脂，不带有交换基团的称为吸附树脂。血液净化吸附剂采用吸附树脂，吸附树脂又分为极性吸附树脂（骨架上带有极性基团）和非极性吸附树脂。前者容易吸附极性大溶于水的物质，而后者易吸附脂溶性物质。根据需要，通过改善技术条件，制备出不同物理结构的吸附树脂，使其具有不同孔径尺寸和不同表面积，孔径和表面积是影响吸附树脂吸附性能的两个重要因素。树脂同血液直接接触后常易导致血小板的减少。因此不少学者设法用生物相容性材料使树脂微襄化。使血液相容性大为改善，同时又保持了对在体内同蛋白结合物（胆红素、胆酸和中分子物质等）的吸附能力。二、血液灌流器二、血液灌流器 血液灌流器有圆柱形、腰鼓形、梭形等造型。材料采用不锈钢或塑料，前者可复用，后者为一次性，这两种装置国内均有生产。灌流器设计符合流体力学特点，能使罐的死腔最小、阻力最低。容量一般为 100-300 炭量体积。三 机器 （一）血液灌流机 （二）血液透析机 血液灌流技术血液灌流技术 一、血管通路血管通路 血液灌流应用临时血管通路，首选股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。利用 Seldinger 技术建立血管通路，方法简便、迅速，利于及时抢救。也可采用桡动脉-贵要静脉，足背动脉-大隐静脉。HD、HP 联合治疗尿毒症患者，可采用原有的动静脉内瘘。二、血液灌流前的准备血液灌流前的准备 （一）使用灌流器前应检查其包装是否有损坏或过期，否则不能使用。（二）灌流器垂直放置固定在支架上，位置高度相当于患者右心房水平。血液入口在灌流器底部，血流方向与灌流器一致。（三）动脉血路上的空气捕捉器应垂直放置，以防止空气进入灌流器而减少吸附剂的表面积。（四）将静脉血路与灌流器静脉端相连接。启动血泵使动脉血路内充满 5%葡萄糖液，然后关闭血泵，将动脉血路与灌流器动脉端相连接，开动血泵，使葡萄糖液由下而上进入灌流器，再进入静脉血路。（五）将血泵速度升至 200-300ml/min，用 2000ml 生理盐水冲洗灌流器，清除脱落的微粒，并使炭颗粒吸水膨胀，同时排尽气泡。（六）冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复钳夹血路以增加血流阻力，使冲洗液在灌流器内分布更均匀。（七）灌入肝素生理盐水（每 1000ml 生理盐水加入肝素 25mg）500ml，动静脉血路充满肝素盐水后，关闭血泵备用。三、肝素化肝素化 因为吸附剂表面较透析膜粗糙，而且表面积（1000/g）比一般透析膜面积（0.9-1.5）大，故血液灌流时肝素的需要量与血液透析不同。又因原发病各不相同，个体差异较大，故最好根据试管法凝血时间及白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）调节肝素剂量，以避免灌流器凝血和贻误抢救时机。四、血流量血流量 血流量一般在 100-200ml/ml。流速越快，吸附率越低，灌流时间越长；反之，流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短。国外一般血流速度在 150-200ml/min。血流速度越慢，凝血机会相对增加，应适当提高肝素剂量。五、血液灌流的时间及间隔血液灌流的时间及间隔 一般认为灌流两小时，吸附表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。实验证明，两个小时后许多被吸附的物质开始解吸附，尤其是有些吸附能力不强的树脂更是如此。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则可在两个小时后更换用第二个灌流器，但第一次灌流时间不得超过 6 小时。有些患者由于药物或毒物为高脂溶性而在脂肪组织中蓄积，或者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度又可回升导致再次昏迷，可在十余小时后第二天再次作血液灌流治疗，一般经过 2-3次治疗，药物或毒物即可全部清除。血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 一、药物中毒 血液灌流能清除的药物如下。1）安眠药：巴比妥类、氨鲁米特、甲喹酮、methaprylon、地西泮、氯丙嗪、氯氮卓；2）解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚；3）抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、三环类抗抑郁药；4）心血管药：地高辛、硫氮酮、双异丙吡霉素、异烟肼、氨苄青霉素、阿霉素、克林霉素、甲氨蝶呤等；6）茶碱类；7）醇类；8）毒草；9）百草枯；10）重络酸钾；11）有机磷、有机氮类等 二、尿毒症 1964 年，Yatzidis 首先将未包裹的活性炭血液灌流用于治疗尿毒症，证实活性炭可吸附肌酐、尿酸、胍类、吲哚、有机酸及中分子物质，且较常规血液透析更为充分有效。患者的意识及消化道症状可获得明显改善。三、肝性脑病 肝性脑病的确切发病机制同尿毒症一样尚未完全阐明，因此治疗手段有限，主要针对特异性毒性物质的清除。当前对于其病因假说包括如下几方面：oc-topamine、血氮、假性神经递质的产生过多；循环中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调；中枢抑制性递质-氨基丁酸产生过多等。四、免疫性疾病 使用抗原包或被抗体包被的颗粒载体吸附剂特异性来吸附免疫蛋白，以去除血液中的免疫物质而达到治疗目的。五、感染性疾病 目前多数作者血液灌流对血浆内毒素有一定程度的吸附作用。有人将多拈菌素 B 结合在炭或其他载体上，体外实验证明其有选择性的内毒素结合作用。或用阳离子基团从血浆中清除细菌内毒素。活性炭及非离子性树脂（XAD-7）均可清除血浆中各种细胞因子及内毒素。血液净化护理血液净化护理 一、饮食护理饮食护理 血液透析患者的营养剂问题极为主要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善。二、透析过程中的护理透析过程中的护理 、高超滤技术 体内过多的水分，在透析结束时达到干体重。干体重指水平衡正常情况下的体重，即无水潴留后无脱水时的体重。干体重观察变化量，它是随着病情及营养状况等因素的变化而变化。、护血液通路 通路是患者的生命线，无论的永久性血液通路还是临时性血液通路，操作时均严格遵守无菌操作。、流量 透析开始时，血流速度要从慢（50ml/min）逐渐增快约 15 分钟左右，才能使血流量达到 200ml/min 上，血流量稳定后，设置好各种报警的值，各种透析管路连接要紧密，严防空气进入。、密检测患者的生命体征 血压、脉搏、呼吸应每小时检测一次，当患者出现发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等症状时往往提示低血压，要及时与医生联系，防止发生意外。、切观察处理各种透析监护系统的报警及机器故障。血液管路监护系统 静脉压上升的常见原因 静脉穿刺部位阻塞，有血栓形成，成针尖抵触血管壁；血流速度加快；静脉管道歪曲或受压；静脉端除气中有血块；透析液侧压力降低。静脉压下降的常见原因 血压下降；血流速度减慢；突然大出血；透析液侧压力增高；动脉穿刺位置不良；血流量不足；动脉管道扭曲。动脉压升高的常见原因 静脉管路受阻；透析器内凝血。动脉压下降的常见原因 血流量不足或血流减慢；血泵或泵管配合不好，使血液回流。静脉端除气室内气泡检测系统报警的常见原因 动脉穿刺针位置不良，血流量不足，使空气进入管道；血液管道漏气；从动脉输液端有空气进入。透析液监护系统 透析液浓度 一般超过设定电导度 35就会发生报警。透析液的温度 可变范围 3540。漏血检测器 漏血检测器可测出透析时透析器是否破膜，当有血液渗入到透析管路时，就产生漏血报警。透析液压 透析液负压报警的常见原因：透析液管道因沉淀异物进入等原因而发生阻塞；透析液用水压力不足；透析液管道进入气体；透析液测压力传感器损坏。透析液流量 一般设定范围 400500ml/min。密切观察有无异发症的发生 由于透析中并发症发生迅速危及患者生命，护理要严密观察病情及时与医生联系。血液透析中常见的并发症如下：低血压、肌肉痉挛、发热、空气栓塞、溶血等。