心房颤动治疗指南.pptx

心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南1/37心房颤动定义心房颤动定义心房颤动心房颤动是一个以心房不协调活动而造成心房机械功效恶化为特征室上性心动过速性心律失常。心房颤动治疗指南2/37分分 类类1.1.阵发性阵发性：7d,7d,能自行中止。能自行中止。连续性连续性：连续发作：连续发作7d7d，则定义为连续性心房颤动，持，则定义为连续性心房颤动，持 续性心房颤动也包含时间较长而未被转复心续性心房颤动也包含时间较长而未被转复心 房颤动（如房颤动（如1 1年），通常会造成永久性心房年），通常会造成永久性心房 颤动。颤动。永久性永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行 复律治疗。复律治疗。2.2.初发、复发初发、复发（患者发作（患者发作22次，即为复发性心房颤动）次，即为复发性心房颤动）心房颤动治疗指南3/37 图图 心房颤动类型：心房颤动类型：1 1、通常、通常7d7d（大多数（大多数24h24h）；）；2 2、通常、通常 7d 7d；3 3、心脏复律失败或未尝试复律；、心脏复律失败或未尝试复律；4 4、不论阵发性或连续性心房颤动都可能复发。、不论阵发性或连续性心房颤动都可能复发。阵发性阵发性（1，4）（能自行终止）（能自行终止）连续性连续性（2，4）（不能自行终止）（不能自行终止）首次发觉首次发觉永久性永久性（3）心房颤动治疗指南4/37孤立性心房颤动：特发性房颤孤立性心房颤动：特发性房颤 普通指没有临床或超声心动图检验心肺普通指没有临床或超声心动图检验心肺疾患年轻患者（疾患年轻患者（6060岁）。岁）。家族性心房颤动：家族性心房颤动：家族中发生孤立性心房颤动。家族中发生孤立性心房颤动。分分 类类心房颤动治疗指南5/37流行病学流行病学流行病学：心房颤动发生率占总体人群流行病学：心房颤动发生率占总体人群0.4%0.4%1%1%，而且伴随年纪增加而增加。，而且伴随年纪增加而增加。心房颤动在原发性高血压、缺血性心脏心房颤动在原发性高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最常见。常见。心房颤动治疗指南6/37心房颤动尤其是在女性，发生远期心房颤动尤其是在女性，发生远期卒中、心卒中、心力衰竭和全因死亡率力衰竭和全因死亡率长久危险增加。心房颤长久危险增加。心房颤动患者死亡率是窦性心律患者动患者死亡率是窦性心律患者2倍。倍。心房颤动是心力衰竭死亡和发病强力独立预心房颤动是心力衰竭死亡和发病强力独立预测原因。心房颤动能够使病情显著恶化。测原因。心房颤动能够使病情显著恶化。心心力衰竭能够触发心房颤动，力衰竭能够触发心房颤动，心房颤动能够加心房颤动能够加剧心力衰竭，剧心力衰竭，二者互为因果，造成预后不良。二者互为因果，造成预后不良。预预 后后心房颤动治疗指南7/37心房颤动发生机制心房颤动发生机制自律性局灶机制自律性局灶机制多子波假说多子波假说心房电重构心房电重构病理生理机制病理生理机制心房颤动治疗指南9/37三个目标：三个目标：心率控制心率控制预防血栓栓塞预防血栓栓塞纠正心律失常纠正心律失常治治 疗疗心房颤动治疗指南10/37房颤一级预防：房颤一级预防：药品调控肾素药品调控肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统：醛固酮系统：血管担心素转化酶抑制剂和血管担心素受血管担心素转化酶抑制剂和血管担心素受体拮抗剂能够降低心房颤动发生率。降低体拮抗剂能够降低心房颤动发生率。降低心房压力，降低房性早搏发生率，降低心心房压力，降低房性早搏发生率，降低心肌纤维化而且降低复律治疗后心房颤动复肌纤维化而且降低复律治疗后心房颤动复发率。发率。治治 疗疗心房颤动治疗指南11/37房颤一级预防：房颤一级预防：HMG HMG辅酶辅酶A A还原酶抑制剂（他汀类药品）：还原酶抑制剂（他汀类药品）：他汀类药品能够降低直流电复律后心房颤他汀类药品能够降低直流电复律后心房颤动复发率，其直接抗心律失常效应可能与动复发率，其直接抗心律失常效应可能与跨膜离子通道改变相关。跨膜离子通道改变相关。治治 疗疗心房颤动治疗指南12/37治治 疗疗 短期和长久治疗策略短期和长久治疗策略 连续数周有症状心房颤动患者，应首先给连续数周有症状心房颤动患者，应首先给予予抗凝抗凝治疗并控制治疗并控制心室率心室率，而长久治疗目，而长久治疗目标为标为转复窦性心律转复窦性心律。在老年心房颤动患者，假如心率控制能显在老年心房颤动患者，假如心率控制能显著缓解症状，则无须行复律治疗。著缓解症状，则无须行复律治疗。心房颤动治疗指南13/37 心房颤动发作时心率控制标准心房颤动发作时心率控制标准 平静状态下心室率在平静状态下心室率在60608080次次/min/min 中等量运动后心室率波动在中等量运动后心室率波动在9090115115次次/min/min时，时，心率控制满意。心率控制满意。AFFIRM AFFIRM试验中最正确心率控制标准定义为静息试验中最正确心率控制标准定义为静息状态下心室率状态下心室率8080次次/min/min，6min6min步行试验最大步行试验最大心室率心室率110110次次/min/min。治治 疗疗心房颤动治疗指南14/37心房颤动控制心室率心房颤动控制心室率类类 1、连续性或永久性心房颤动患者连续性或永久性心房颤动患者，提议测定休息和，提议测定休息和运动过程中心率反应，而且应用药品（多数情况下运动过程中心率反应，而且应用药品（多数情况下-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。）。2、紧急状态下紧急状态下静脉给予静脉给予-受体阻滞剂或钙通道阻滞受体阻滞剂或钙通道阻滞剂剂减慢心房颤动心室率。减慢心房颤动心室率。3、合并心力衰竭心房颤动患者合并心力衰竭心房颤动患者，提议静脉给予，提议静脉给予地高地高辛或胺碘酮辛或胺碘酮。治治 疗疗心房颤动治疗指南15/37 4、运动中运动中出现心房颤动症状患者，应该评定心出现心房颤动症状患者，应该评定心率控制水平，必要时调整改疗药品，将心室率率控制水平，必要时调整改疗药品，将心室率控制到生理范围。控制到生理范围。5、地高辛地高辛能够有效控制能够有效控制静息状态下静息状态下心房颤动患心房颤动患者心室率，适合用于合并心力衰竭、或习惯久者心室率，适合用于合并心力衰竭、或习惯久坐心房颤动患者。坐心房颤动患者。治治 疗疗心房颤动治疗指南16/37起搏调控起搏调控房室结消融房室结消融心房颤动非药品治疗控制心室率心房颤动非药品治疗控制心室率治治 疗疗心房颤动治疗指南19/37 卒中危险分层卒中危险分层高危原因：高危原因：血栓栓塞病史，包含卒中、血栓栓塞病史，包含卒中、TIATIA或其它部位动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人或其它部位动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。工瓣膜置换。中危原因：中危原因：年纪年纪7575岁，高血压，心力衰岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功效受损（射血分数竭，左心室收缩功效受损（射血分数35%35%或缩短指数或缩短指数25%25%），糖尿病。），糖尿病。低危原因：低危原因：年纪年纪65-7465-74岁、女性、冠心病。岁、女性、冠心病。血栓栓塞预防血栓栓塞预防心房颤动治疗指南20/37血栓栓塞预防血栓栓塞预防I I类类1.1.除非有禁忌症，卒中除非有禁忌症，卒中高危高危而没有机械性心脏而没有机械性心脏 瓣膜病患者，应该长久口服维生素瓣膜病患者，应该长久口服维生素K K拮抗拮抗 剂，剂，INRINR目标值为目标值为2.02.03.03.0。2 2.含含有有多多个个 中中度度危危险险原原因因 患患者者，提提议议使使用用维维 生生 素素 K K拮拮 抗抗 剂剂 I IN N R R 目目 标标 值值 为为 2 2.0 0 3 3.0 0 。年年 纪纪 7 7 5 5岁岁,假假如如考考虑虑出出血血风风险险,I IN N R R 维维持持于于 1 1.6 6-2 2.5 5亦亦可可。心房颤动治疗指南21/373.3.低危低危或口服抗凝禁忌患者，提议应用或口服抗凝禁忌患者，提议应用阿司匹林阿司匹林8181325mg/d325mg/d替换维生素替换维生素K K拮抗剂。拮抗剂。4.4.有机械性心脏瓣膜心房颤动患者，应该依据瓣有机械性心脏瓣膜心房颤动患者，应该依据瓣膜类型而定抗凝目标值，膜类型而定抗凝目标值，INRINR最少为最少为2.52.5 。5.5.提议心房扑动患者抗血栓治疗，与心房颤动患提议心房扑动患者抗血栓治疗，与心房颤动患者相同。者相同。血栓栓塞预防血栓栓塞预防心房颤动治疗指南22/37 I I类类 提议应用提议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或 依布利特依布利特对心房颤动施行药品心律转复。对心房颤动施行药品心律转复。心房颤动药品转复心房颤动药品转复心房颤动治疗指南25/37窦性心律维持窦性心律维持1.无器质性心脏病和无心肌肥厚（室间隔厚度无器质性心脏病和无心肌肥厚（室间隔厚度1.4cm）高血压房颤患者维持窦性心律首选）高血压房颤患者维持窦性心律首选普罗帕普罗帕酮、氟卡胺和索他洛尔酮、氟卡胺和索他洛尔2.含有心肌肥厚高血压房颤患者首选含有心肌肥厚高血压房颤患者首选胺碘酮胺碘酮维持窦性维持窦性心律心律3.合并冠心病房颤患者首选合并冠心病房颤患者首选多菲利特和索他洛尔多菲利特和索他洛尔4.合并心衰房颤患者首选合并心衰房颤患者首选多菲利特和胺碘酮多菲利特和胺碘酮心房颤动治疗指南27/37心房颤动和扑动直流电复律心房颤动和扑动直流电复律 I I类类心房颤动伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛心房颤动伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭患者，快速心室率药品治疗无效时或心力衰竭患者，快速心室率药品治疗无效时。心房颤动伴预激患者，快速心动过速或血流动力心房颤动伴预激患者，快速心动过速或血流动力学状态不稳定时。学状态不稳定时。血流动力学状态稳定患者，心房颤动症状难以耐血流动力学状态稳定患者，心房颤动症状难以耐受时。受时。心脏复律后早期复发时，抗心律失常药品治疗后心脏复律后早期复发时，抗心律失常药品治疗后能够重复施行直流电复律。能够重复施行直流电复律。心房颤动治疗指南28/37 心房颤动直流电复律是否成功，取决于心房颤动直流电复律是否成功，取决于基础心脏基础心脏病性质病性质和传输到心房肌和传输到心房肌电流强度电流强度。电阻抗与胸壁厚度电阻抗与胸壁厚度电极板位置、电极与皮肤之间导电介质电极板位置、电极与皮肤之间导电介质电极板之间距离电极板之间距离躯体大小躯体大小呼吸周期时相呼吸周期时相电休克次数以及两次电休克间隔时间相关。电休克次数以及两次电休克间隔时间相关。心房颤动连续时间心房颤动连续时间心房颤动和扑动直流电复律心房颤动和扑动直流电复律心房颤动治疗指南29/37普通在呼气相施行电休克，电极板最正确直普通在呼气相施行电休克，电极板最正确直径为径为8 812cm12cm。双相波形直流电复律是当前心房颤动复律标双相波形直流电复律是当前心房颤动复律标准技术准技术。心房颤动和扑动直流电复律心房颤动和扑动直流电复律心房颤动治疗指南30/37操作方面操作方面 心房扑动直流电复律放电起始功率从心房扑动直流电复律放电起始功率从100J100J 开始直至到达最高输出功率开始直至到达最高输出功率400J400J。为防止损难过肌，连续为防止损难过肌，连续2 2次电击之间间隔时次电击之间间隔时 间不应间不应1min1min。初始放电功率较高组直流电复律效果更加好初始放电功率较高组直流电复律效果更加好。开始开始360J360J复律时，则电击次数降低，复律时，则电击次数降低，提议双提议双相波直流电复律起始功率为相波直流电复律起始功率为200J200J，尤其在心尤其在心房颤动连续较长患者。房颤动连续较长患者。心房颤动和扑动直流电复律心房颤动和扑动直流电复律心房颤动治疗指南31/37房颤导管消融房颤导管消融新版指南中导管消融治疗房颤指征为新版指南中导管消融治疗房颤指征为aa类类，定位，定位于二线治疗。于二线治疗。对于重复发作阵发性房颤无或有轻微器质性心脏对于重复发作阵发性房颤无或有轻微器质性心脏病首选普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔治疗，假如病首选普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔治疗，假如一线药品无效即可选择胺碘酮治疗，导管消融能一线药品无效即可选择胺碘酮治疗，导管消融能够作为胺碘酮替换治疗。够作为胺碘酮替换治疗。对于房颤伴高血压左室肥厚或心衰患者，首选胺对于房颤伴高血压左室肥厚或心衰患者，首选胺碘酮治疗，胺碘酮无效能够选择导管消融。碘酮治疗，胺碘酮无效能够选择导管消融。心房颤动治疗指南32/37心房颤动患者治疗流程总结心房颤动患者治疗流程总结 初发心房颤动：初发心房颤动：自限性心房颤动患者，通常无需应用抗自限性心房颤动患者，通常无需应用抗心律失常药品预防复发。在有血栓栓塞危心律失常药品预防复发。在有血栓栓塞危险原因患者诊疗心房颤动以后，需要考虑险原因患者诊疗心房颤动以后，需要考虑长久抗凝。长久抗凝。连续性心房颤动时，假如决定复律而且连续性心房颤动时，假如决定复律而且维持窦性心律治疗，在此之前抗凝治疗及维持窦性心律治疗，在此之前抗凝治疗及控制心室率非常主要。控制心室率非常主要。心房颤动治疗指南33/37阵发心房颤动复发治疗阵发心房颤动复发治疗：没有器质性心脏病或程度很轻患者，提议将没有器质性心脏病或程度很轻患者，提议将氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔作为一线药品。作为一线药品。这些药品无效或出现副作用时，能够选取二这些药品无效或出现副作用时，能够选取二线或三线药品，包含线或三线药品，包含胺碘酮、多菲利特、双胺碘酮、多菲利特、双异丙吡啶胺、普鲁卡因胺和奎尼丁异丙吡啶胺、普鲁卡因胺和奎尼丁。心房颤动患者治疗流程总结心房颤动患者治疗流程总结心房颤动治疗指南34/37连续性心房颤动复发治疗连续性心房颤动复发治疗 控制心室率及预防栓塞治疗。控制心室率及预防栓塞治疗。抗心律失常药品选择同抗心律失常药品选择同阵发心房颤动复发治疗。阵发心房颤动复发治疗。抗心律失常药品治疗不能耐受或者无效，能够抗心律失常药品治疗不能耐受或者无效，能够考虑非药品治疗。考虑非药品治疗。永久性心房颤动永久性心房颤动 控制心室率和抗血栓治疗控制心室率和抗血栓治疗心房颤动患者治疗流程总结心房颤动患者治疗流程总结心房颤动治疗指南36/37心房颤动治疗指南37/37