定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准.doc

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附件一：

定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准（基本医疗）
考核项目
考核内容及要求
考核方法及扣分标准
卫生部门考核情况
1、医保门诊处方专项保管，医保处方应符合卫生部门制定的《处方管理办法》，疾病诊断与治疗、检查、用药相符，开药符合医保规定。 2、严格执行出、入院标准。 3、认真执行省颁诊疗项目目录，不扩大检查范围、项目，不做不必要的重复检查。 4、严格执行药品目录,做到合理用药,出院带药符合规定并在病历中记录。 5、医疗服务与收费相符，相关记录完整。 6、毒麻药品管理严格，出入库记录完整， 处方数与空安瓿回收数相符。
1、未按规定执行的，查实一项扣5分(总分10分)。 2、未按规定执行的，查实一例扣5分(总分20分)。 3、未按规定执行的，查实一项扣5分(总分20分)。 4、未按规定执行的，查实一例扣5分(总分20分)。 5、有收费无服务（无医嘱及记录）的、收费与服务不符的、多收费的，查实一项扣5分(总分20分) 。 6、管理不严，出入库记录不完整，处方数与空安瓿回收数出入较大的， 根据情况酌情扣分(总分10分)。
医保中心考核情况
1、配合医保中心工作，认真完成医保中心布置的各项任务，按规定按时参加医保会议。 2、严格执行“三个目录”，开药量符合《协议》规定。医疗服务与收费相符，相关记录完整。医疗服务与收费相符，相关记录完整。 3、住院病人使用全自费项目应征求病人或家属同意并签字（急救、抢救除外）。 4、如实准确录入患者医疗费用各项明细及金额。 5、诊断栏认真填写诊断病种，上传诊断必须与病历记载相一致，并做到真实完整。 6、卫生材料费按规定录入明细。 7、不得将不属于医保支付的医疗费用纳入医保基金支付。 8、不得将不属于医保支付的低质耗材纳入医保基金支付。 9、严格执行基金支付渠道。
1、未按规定执行的，查实一例扣10分 。 2、未按规定执行的、有收费无服务（无医嘱及记录）的、收费与服务不符的、多收费的，查实一项扣10分。 3、未按规定执行的，查实一例扣10分。 4、未按规定执行的，查实一例扣10分。 5、未按规定执行的，查实一例扣5分。 6、未按规定执行的，查实一例扣10分。 7、未按规定执行的，查实一例扣30分。 8、未按规定执行的查实一例扣5分。 9、基金支付渠道错误的，查实一例扣10分。
药监部门考核情况
1、认真执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品监督流通管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等法律、法规，有健全的管理制度(10分）。 2、查库房、药房是否有符合药品（含医用氧）、医疗器械储存要求的调控设备和“五防”设施；是否按规定填写温湿度、药品养护、设备维护保养记录（10分）。 3、药品（含医用氧）、医疗器械（含医用分子筛制氧设备）进货渠道是否符合规定；是否有真实完整的购进验收记录及供货方资质（20分）。 4、不使用假劣药品（15分）。 5、严格执行相关法律法规规章（10分）。 6、药品管理人员应具有药学专业技术人员（5分）。 7、各医疗机构应开通不良反应基层用户（5分）。 8、积极开展药品、医疗器械不良反应/事件工作，每年上报的药品不良反应报告数三级医院50例以上。二级医院30例以上，一级医院（含）以下不低于20例（20分）医疗器械不良事件三级医院10例以上，二级医院5例以上，其他医疗机构消除零报告。（5分）
1、无管理制度的扣10分，制度不完善的扣2分。 2、无调控设备或设施设备不完善的扣2-5分，无记录扣5分，记录不完整或填写不符合规定的扣2分。 3、进货渠道不符合规定扣10分；供货方资质材料不全，或超过许可期限、购进验收记录内容不完整扣5—10分。 4、发现使用假劣药一种扣5分。 5、一般违规扣5分，立案查处的扣10分。 6、药品管理无药学专业的扣5分。 7、未开通基层用户扣5分。 8、药品不良反应报告数为应报数的80%以上又不足100%的扣5分、50%—80%扣10分、50%以下扣15分、零报告扣20分，医疗器械不良事件未完成扣5分。
物价部门考核情况
1、认真学习《价格法》《价格违法行为行政处罚规定》贵州省医疗服务价格及黔价医药[2006]226号文件规定。 2、药品价格必须严格按黔价医药[2006]226号文件执行，招标药品价格发生变动调价，不得有意推迟或提前执行。 3、医疗收费服务必须严格按照贵州省医疗服务价格黔价费[2003]127号和128号规定执行。 4、医疗一次性特殊医用器械、特殊材料购进价格是否报同级物价部门备案，是否按规定差率计收。 5、严格实行价格公示制度，实行患者就医费用清单制，向患者提供价格和费用查询服务。
1、建立健全成本报告、明码标价、内部价格监督检查等各项制度。（5分） 2、未公示药品价格及医疗服务的（10分） 3、医疗服务价格（50分）：① 自立项目（10分） ② 分解收费（10分）③超标准收费（10分） ④ 重复收费（10分）⑤ 不执行规定项目的(10分）。 4、一次性特殊医用器械、特殊材料、购进价格不报同级物价部门备案。（10分） 5、特殊医用器材、特殊材料费未按规定差率计收。（5分） 6、药品价格未按规定差率执行。（5分） 7、药品价格未按文件规定及时调整价格。（5分） 8、未向患者提供药品收费清单的。（5分） 9、其他违反规定的。（5分）
信息中心考核情况
1、 为确保我市各定点医院使用的市医保专用服务器良好运行，该服务器不得作其它用途（如：使用与医保无关的其他软件、上互联网、存放无关文件等）。
2、 与市医保系统互联的任何计算机上均不得安装游戏软件
3、 市医保服务器上必须安装使用经公安部颁布批准的正版电脑杀毒软件，杀毒软件病毒库必须及时更新，更新滞后期不得超过10天。并且及时安装最新的操作系统补丁。
4、 支付软件客户端，HIS系统客户端及其所组成的局域网也必须相应的同步更新杀毒软件病毒库，并且及时安装最新的操作系统补丁。
5、 根据要求每天上传数据。
6、 数据是否正常备份。
7、医院医保系统必须有相应的系统维护日志，定期记录，其中必须详细记录计算机系统的维护情况（系统日志、安全日志、杀毒软件使用情况、硬件损坏升级情况、各种医保计算机问题等）

1、未按规定执行的扣考核分10分。 2、未按规定执行的扣考核分10分。 3、未按规定执行的扣考核分10分，扣分办法：日常抽查；因病毒库未及时更新造成病毒感染。 4、未按规定执行的扣考核分20分，扣分办法：日常抽查；因病毒库未及时更新造成病毒感染。 5、 未按规定执行的扣考核分20分（此项可追加扣分）。
扣分办法：
（1） 在不定期抽查中未及时上传达到3次扣10分。
（2） 超过3次，少于6次扣20分。
（3） 第6次起，每增加2次追扣10分，直至扣满100分。
6、丢失数据和未备份的扣考核分10分，被检查时必须能够知道备份方法、备份时间、备份地点。 7、未按规定执行的扣20分 。
注:
1、考核指标未尽事项，按《协议》相关条款对应考核。 2、《协议》考核指标，待全年数据统计工作完成后再对应考核。 3、除门诊、住院病历扣分、扣款分别按险种计算外，其余各项扣分适用各险种。

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