怎样在临床实践中发现和提出问题讲义.ppt

怎样在临床怎样在临床实践中发现实践中发现和提出问题和提出问题主要内容提出问题的重要意义提出问题的重要意义临床问题的内容临床问题的分类构建临床问题的方法1提出临床问题的重要性“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是是提高临提高临提高临提高临床研究质量的关键床研究质量的关键床研究质量的关键床研究质量的关键。循证医学证据的循证医学证据的提供者提供者(研究者研究者)和和应用者应用者(临床第一线的医生临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。提出问题的基本原则是一致的。研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义。重要的临床意义。医学进步与发展的需要医学进步与发展的需要社会进步与发展的需要社会进步与发展的需要将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上上(病人角度病人角度)。将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上据上(医生角度医生角度)。可以帮助制定高产出的证据收集策略。可以帮助制定高产出的证据收集策略。形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。构建好的临床问题的益处：构建好的临床问题的益处：找准循证医学问题应具备的条件找准循证医学问题应具备的条件:对患者要有责任心对患者要有责任心要有扎实的医学基础知识和丰富的临床医学知识要有扎实的医学基础知识和丰富的临床医学知识要有一定的人文及社会心理知识要有一定的人文及社会心理知识要具有扎实的临床基本技能要具有扎实的临床基本技能要拥有临床综合分析的思维和判断能力要拥有临床综合分析的思维和判断能力6主要内容提出问题的重要意义临床问题的内容临床问题的分类构建临床问题的方法7临床问题包括目标人群目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。8临床问题有哪些类型诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等检测或检验方法等治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大 于弊，价有所值的治疗措施等于弊，价有所值的治疗措施等预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进 程和预测可能发生的结局等程和预测可能发生的结局等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等9主要内容提出问题的重要意义临床问题的内容临床问题的分类临床问题的分类构建临床问题的方法11临床问题的分类临床问题的分类12问题的种类和结构背景问题背景问题(background questions)：关于疾病一般知识：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。会因素等方方面面。前景问题前景问题(foreground questions)：关于处理、治疗病：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。生物、心理及社会因素等方方面面。背景问题：背景问题：“我患的是什么病我患的是什么病?”“我怎么会患这种病我怎么会患这种病?”“什么引起发热什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症胰腺炎通常什么时候出现并发症?”主要内容提出问题的重要意义临床问题的内容临床问题的分类构建临床问题的方法构建临床问题的方法16四个要素（PICO）：病人和或问题(Patient/Population or Problem)干预措施或者暴露(Intervention or Exposure)对比措施或者非暴露(必要时)(Comparative intervention)临床结局(Outcome)17干预措施干预措施病人类型病人类型临床结局临床结局病人类型病人类型对照措施对照措施干预措施干预措施1.1.构建不好的问题：构建不好的问题：2.2.构建良好的问题：构建良好的问题：问题问题1：抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较前景问题的构建的实例及比较临床问题举例临床问题举例问题类型：治疗问题问题类型：治疗问题 一名一名75岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。卒中单元治疗有何益处。提出问题对于对于老年卒中患者老年卒中患者，转入，转入卒中单元治疗卒中单元治疗与与普通普通病房治疗病房治疗相比能否相比能否改善其生活质量改善其生活质量及及降低死亡降低死亡的风险的风险？临床问题举例临床问题举例问题类型：诊断问题问题类型：诊断问题 一名一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值素治疗敏感，但是血红蛋白值100g/L，平均红细，平均红细胞容积胞容积80fL。外周血涂片示血红蛋白减少，其余。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示查结果显示6个月前其血红蛋白值为个月前其血红蛋白值为105g/L，未，未发现贫血。铁蛋白检测值为发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。多大。提出问题对于对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白低铁蛋白能否诊断为能否诊断为缺铁性贫血缺铁性贫血？临床问题举例临床问题举例问题类型：不良反应或病因问题问题类型：不良反应或病因问题 一名一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。失常。提出问题对于对于有心肌梗死史的期前收缩患者有心肌梗死史的期前收缩患者，使用，使用索他索他洛尔治疗洛尔治疗是否会是否会增加死亡风险增加死亡风险？临床问题举例临床问题举例问题类型：预后问题问题类型：预后问题 一名一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网网站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。提出问题对于对于老年缺血性卒中患者老年缺血性卒中患者，卒中卒中是否会增加患是否会增加患癫痫癫痫的风险？的风险？提出临床问题的形式和方法27提供证据进行研究提供证据进行研究(doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题为解决（单个）证据结论不一致的问题回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽使用证据使用证据(user)根据当前临床工作的需要根据当前临床工作的需要针对不同情况提出临床问题针对不同情况提出临床问题窄窄宽宽提出问题范围提出问题范围推广受限，推广受限，同质性增大同质性增大信息量大，异质性增大信息量大，异质性增大28提出问题过程中的困难1.在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。2.当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。到的问题的各个部分写下来。3.当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。定从何开始。可根据下列因素确定应该优先回答的问题：可根据下列因素确定应该优先回答的问题：哪个问题对病人的生命健康最重要哪个问题对病人的生命健康最重要?哪个问题与我们临床工作的需要关系最大哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性?哪个问题最令人感兴趣哪个问题最令人感兴趣?哪个问题最可能在临床实践中再次出现哪个问题最可能在临床实践中再次出现?从病人的角度考虑问题从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如的证据。如:你认为你存在什么问题你认为你存在什么问题?你曾想过你需要什么样的治疗方法吗你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?你曾想过选择另外的方法来代替吗你曾想过选择另外的方法来代替吗?你希望得到什么样的治疗效果你希望得到什么样的治疗效果?将病人的回答整合到我们提出的问题的将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。质量。确定问题的范围确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。量等问题。提出问题的范围太宽提出问题的范围太宽:可能对病人的处理没有帮助纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。化疗可以提高癌症病人的生存率吗?(哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚)确定问题的范围确确定定研研究究的的范范围围应应考考虑虑所所具具有有的的资资源源和和条条件件、临临床床意意义义和和研研究究质质量等问题。量等问题。提出问题的范围太窄:范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠，影响结果的推广价值临临床床研研究究人人员员在在选选题题及及构构建建问问题题时时应应根根据据自自己己的的资资源源、条条件件、可可行行性性、临临床床应应用用价价值值、结结果果的的科科学学性性等等因因素素综综合合考考虑虑，选选择择范范围围恰当的问题进行研究恰当的问题进行研究思考题1.一个明确的临床问题包括哪几个要素？一个明确的临床问题包括哪几个要素？2.结合实例练习构建临床问题？结合实例练习构建临床问题？