强直性脊柱炎合并肾脏损害的临床分析.docx

强直性脊柱炎合并肾脏损害的临床分析
【摘要】 目的 分析强直性脊柱炎患者合并肾脏损害的临床特点。方法 回顾性分析近年来本院收治的AS患者的病例资料，分析其临床表现、实验室检查、肾脏B超、肾脏病理等。结果 AS与肾脏损害存在相关性，其机制未明，临床表现可不明显，易被忽视，临床应引起重视，特别是对仅有轻度尿检异常的AS患者应积极随访观察，必要时行肾脏病理检查。
【关键词】 强直性脊柱炎 肾脏损害 肾脏病理检查
【Abstract】 Objective To study the clinical character of ankylosing spondylitis combined with renal impairment. Method Of the clinical data of the hospitalized ankylosing spondylitis(AS) patients in recent years were retrospectively investigationcarried, including clinical findings, routine examination of urine， 24h urinaryprotein，renal function，HLA-B27, ANA, ANCA, renal B- ultrasonic and renal pathology. Results There were a correlation between AS and renal impairment, the mechanism is not clear. The clinical findings were sometimes not　More attention and follow up should be give to the AS patients with even slight abnormality in urine test based on the fact that AS is correlated with renal impairment, a renal biopsy can be carried out also when necessary.
【Key words】 Ankylosing spondylitis Renal damage 强直性脊柱炎是一种血清阴性脊柱关节病，以骶髂关节首先炎症改变为主要特征。除侵犯中轴骨骼及四肢大关节外，还可有关节外表现如眼、心血管、肺、神经系统等脏器损害，而肾脏受累相对少见。本文分析了11例AS合并肾脏损害患者的临床特点，现报告如下。
1 资料及方法
　一般资料 本文回顾2004年1月至2008年12月本院收治的105例住院AS患者的病例资料，发现有11例患者合并有不同程度的肾脏损害。11例患者均符合1984年的修正后AS纽约诊断标准，并排除糖尿病、痛风、泌尿系结石、尿路感染、系统性红斑狼疮等疾病。其中男9例，女2例，男女比例9∶2；年龄18～62岁，平均40岁；AS病程10个月～33年，肾脏病史3d～38年。
　方法 观察11例患者的年龄、性别、病程、血压、服药史等，实验室检查包括HLA-B27、尿常规、24h尿蛋白定量、肌酐、类风湿因子、ANCA、ANA等。所有患者均行肾脏B超。其中3例患者行肾脏穿刺活捡，病理分析包括光镜、免疫组化及电镜检查。
2 结果
　临床特点 11例患者中，发生慢性肾功能不全者2例；5例表现为慢性肾炎，其中3例行肾穿刺活捡，分别为IgA肾病、膜性肾病及轻微病变型肾病；4例为轻度尿检异常而无临床表现，均未行肾穿刺活捡。肾脏病变可发生在AS之前、之后或同时发现。肾脏损害起病表现有颜面双下肢浮肿、蛋白尿、血尿、腰酸、夜尿增多、血肌酐增高等。所有病例均未发现合并有其他系统损害。9例患者有NSAIDs、慢作用抗风湿药、中药等服药史。
　实验室检查 2例慢性肾功能不全患者尿液检查为蛋白尿，24h尿蛋白定量分别为/d和/d，2例患者血肌酐均升高，分别为530μmol/L、695μmol/L。5例慢性肾炎患者尿液检查4例为蛋白尿及血尿，24h尿蛋白定量为～/d，1例患者为单纯血尿，临床表现为隐匿性肾炎，4例仅尿检异常患者为单纯蛋白尿，24h尿蛋白定量均1g/d，未行肾脏穿刺病理检查。所有患者HLA-B27均为阳性，类风湿因子、ANCA、ANA均为阴性。
　影像学检查 2例慢性肾功能不全患者肾脏B超为慢性肾病图像，伴有肾脏体积缩小。5例慢性肾炎患者中2例有肾脏B超改变，分别为双肾实质回声增强、慢性肾病图像，4例尿检异常患者肾脏B超无异常发现。
　肾脏病理 3例患者行肾脏穿刺活捡，其光镜、免疫组化及电镜检查结果IgA肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(+)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、刚果红染色(-)、高锰酸钾消化染色(-)；电镜：足突部分融合,基底膜节段性皱缩,系膜基质增多,系膜区、旁区可见致密物沉积；病理诊断：病变符合IgA肾病(LeeIII-IV级)改变伴球性硬化及新月体形成。轻微病变型肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、Ki-67(-)；电镜：足突弥漫性融合，基底膜正常，内皮细胞肿胀增生，系膜基质增多，各部位未见沉积；病理诊断：病变符合肾小球微小病变改变。膜性肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、刚果红染色(-)、高锰酸钾消化染色(-)；电镜：足突弥漫融合，基底膜节段增厚，内皮细胞空泡变性，系膜基质增多，上皮下多量块状致密物沉积，系膜区亦见少量沉积；病理诊断：病变符合膜性肾病(I期)改变伴球性硬化及新月体形成。
　治疗 5例慢性肾炎患者中，3例经肾脏病理检查，患者服用激素加免疫抑制剂及潘生丁、ACEI治疗，另2例未行肾脏病理检查者服用潘生丁或中药。2例肾功能不全患者行维持性血液透析，其中1例行肾脏移植。
　　3 讨论
AS是一种主要累及脊柱、中轴骨、四肢大关节、脊柱旁软组织的慢性炎症性自身免疫性疾病。AS可合并全身系统损害，可有不同程度心血管、眼、肺、肾等脏器受损，而肾脏损害较其它脏腑损害相对少见，国内外研究报道AS肾脏损害的发生率不一，自10％～35％不等［1，2］，可能与对肾脏损害的评判标准不一，及小样本研究有关。本文回顾性分析105例AS患者的病例资料，发现共有11例发生肾脏损害，发生率为％，但由于本文收集病例均为住院患者，可能不能准确反映其发生率。其中2例为慢性肾功能不全尿毒症期，5例表现为慢性肾炎，其中3例行肾脏穿刺活捡病理检查；4例为轻度尿检异常而无临床表现。
AS的特殊性如长期应用NSAID药物确实可增加发生肾脏损害的危险性，本研究也发现7例临床肾病患者中5例有长期抗风湿病药物、NSAIDs服药史。IgA肾病是AS较常见的肾脏损害类型，两者共同的特点是血清IgA及IgA免疫复合物水平升高和血尿发生率高。仍有较多争议的问题是，肾脏病变尤其是IgA肾病与AS存在共同的发病机制，或AS只是发生肾脏损害的一个危险因素。有研究认为［2］CD45RO+T细胞在强直性脊柱炎患者机体免疫功能紊乱的发生发展过程中可能有重要的作用;可能与强直性脊柱炎并发IgA肾病有关。此外，IgA肾病可能与HLA-B27相关，IgA水平HLA-B27阳性者较阴性者高。肠道感染如克雷伯菌抗原的某些氨基酸序列与HLA-B27分子抗原的一些片段相同，从而诱发了针对HLA-B27的自身免疫反应，合成IgA增加，同时引起关节和肾脏损害［3］。
AS可合并各种类型的肾脏损害，主要包括IgA肾病、淀粉样变性及药物引起的间质性肾炎。一项回顾性研究发现［4］，继发性淀粉样变是引起肾脏病变的首位原因，占62％，而IgA肾病居第二，占30％。肾脏受累的第三位原因是系膜增生，占5％，局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、局灶性增生各占1％［5～7］。国内AS肾脏损害主要为IgA肾病，而国外以淀粉样变为主。本文3例进行了肾脏病理检查，IgA肾病、膜性肾病，轻微病变型肾病各1例。
本文1例患者肾脏病理检查为膜性肾病，表现为肾病综合症，临床较为少见。有文章报道了膜性肾病合并AS的病例［8～10］，但不能确定AS合并膜性肾病存在因果联系或仅是偶然并存。膜性肾病的发病机制包括肾小球血管内皮下抗原沉积，这些抗原与特异性抗体结合成免疫复合物成为膜性肾病特征性的内皮下沉积物。值得进一步研究的是，这些抗原是否在不同程度上与可能致AS发病的克雷伯菌抗原相关。
值得关注的是，AS患者发生亚临床肾脏损害者并不少见，常因尿检异常被发现，本研究中有4例表现为仅有轻度尿检异常而无临床表现。本研究中明确有肾脏损害的病例中，有2例患者发生肾脏病变在诊断AS之前，提示对于有肾脏病变的患者，如有炎性下腰痛症状，需CT检查骶髂关节，排除存在强直性脊柱炎的可能。在绝大多数患者中IgA肾病可以持续未被发现，其病程可从自发缓解到慢性肾功能不全。本研究中2例患者有多年炎症性下腰痛病史，但因肾脏病变而就诊，同时被发现为AS，3例患者肾脏病变在诊断AS之后多年发现。说明AS及其肾脏损害病程较为隐匿，临床易被漏诊。
有研究报道％的AS患者因慢性肾病导致肾功能不全、GFR降低［11］。肾脏病理类型对预后的影响尚不明确，一般认为IgA肾病较淀粉样变者预后为好。肾脏淀粉样变常是AS的一个远期并发症，由于进展缓慢、临床表现不明显，大多数患者一直未能被诊断而直至病程晚期发展为慢性肾功能不全。本文2例患者已进入慢性肾炎终末期，且起病即表现为慢性肾功能不全，1例患者起病后即行维持性血液透析，此后才被诊断为AS，另1例患者同时发现AS和慢性肾功能不全，2例均未行肾脏病理活捡，但不能排除肾脏淀粉样变可能。其中1例患者维持性血液透析后行肾脏移植。
AS患者发生肾脏损害并非很少见，起病较为隐匿，早期临床表现不明显，且目前无早期特异性指标，但当出现临床表现时肾脏病变已达相当程度，甚或达尿毒症期。目前临床对AS合并肾脏损害重视不够，应注意关注AS患者的尿液检查，特别是对仅有轻度尿检异常的AS患者应积极随访观察，必要时行肾脏病理检查，早期诊断、早期治疗。现有这方面的研究为数不多，对疾病的发病机制、临床发展、治疗等还缺乏了解，应进一步研究探索。
【参考文献】
1 Wilar MJ，Cury SE，Ferraz MB，et al. Renal abnormalites in alkylosing spondylitis. Scand J Rheumatol,1997，26：19～23.
2 汪润，袁家颖，吴煦，等.强直性脊柱炎合并IgA肾病家系T细胞亚群检测及临床意义.山西医科大学学报.2006，37：569～572.
3 Wendling D. Spondylarthropathies and the IgA system. Rev Med Inteme,1994,19(1):55～61.
4 Strobel ES，Fritschka E. Renal diseases in ankylosing spondylitis: review of the literature illustrated by case reports. Clin Rheumatol,1998，17(6):524～530.
5 Botey A, Torras A, Revert　nephropathy in ankylosing spondylitis. Nephron,1981，29(3-4):203.
6 Jones DW, Mansell MA, Samuell CT, et al. Renal abnormalities in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol,1987，26(5):341～345.
7 Wall B,Agudelo C,Pisko E. Increased incidence of recurrent hematuria in ankylosing spondylitis: a possible association with IgA nephropathy. Rheumatol Int,1984，4(1):27～29.
8 Lemmer JP, Irby WR. Coexistence of HLA-B27 ankylosing spondylitis and DR4 seropositive nodular rheumatoid arthritis in patient with membranous　Rheumatol,1981,8(4):661～664.
9 Serrano Comino M, Garcia de la Torre M, Roldan A, et al. Membranous nephropathy in a patient with ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Nephron,1985，40(2):255～256.
10 Castellano I, Hernández MT, Gómez-Martino JR, et al. Membranous glomerulonephritis complicating ankylosing　Nephrol,2006，66(1):75～76.
11 Lange U, Stapfer G, Ditting T, et al. Pathologic alterations of the heart and the kidney in patients with ankylosing spondylitis. 2007,14,12(12):573～581.