规范认识心电图ST-T改变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,规范认识心电图,ST-T,改变的临床意义,李俭春,ST-T,改变的标准化说明,2009,年,AHA,ACC,HRS,公布的“心电图标准化与解析建议”对,ST,段和,T,波作了详细的标准化说明。,（,Wagner GS,，,Macfarlane P,，,Wellens H,，,et al.AHA,ACCF,HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram.,Circulafion 2009,；,119,：,e262,一,e270,),心电图,ST-T,改变,“,心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法”。,急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：,T,波高尖,(,超急期,T,波改变,),，,ST,段抬高或压低，,QRS,波改变和,T,波倒置。,T,波改变,T,波改变的概念,可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对,T,波进行定性描述。,T,波倒置：,、,、,aVL,、,V2,V6,导联,T,波振幅,-0,1,-0,5mV,定义为,T,波倒置；,-0,5,-1,0mV,为,T,波深倒置；,大于,-1,0mV,为巨大倒置,T,波。,T,波改变的概念,T,波低平：,T,波振幅低于同导联,R,波振幅的,1,10,为,T,波低平；,T,波平坦：,指,、,、,aVL,、,V4,V6,导联，,T,波振幅在,0,1,-0,1mV,其中,、,、,aVL,导联,R,波振幅,0,3mV,。,T,波改变的概念,20,岁的成人，正常情况下,aVR,导联,T,波倒置，,aVL,、,、,V1,导联,T,波直立或倒置，,、,、,V3,V6,导联,T,波直立。,关于,T,波改变的临床问题,问题,1,：,孤立的,T,波异常。,分析孤立的,T,波异常比较困难，需要对,T,波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。,孤立的,T,波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差。,女性，,61,岁，发作性胸痛,5,年，加重,2,天，此为入院时的心电图。,本例多导联“,T,波低平”，所有导联未见,ST,段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和功能未见异常。,关于,T,波改变的临床问题,问题,2,：,对于,T,波轻微异常，,如未能找出具体的原因，,建议将其称为轻度或不确定性,T,波异常,比较合适。,应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，特别是必须与,既往的心电图进行对比分析，,才能做出最可能的心电图诊断。,例,1,患者男性，,48,岁，发作性胸痛,1,个月，,2,天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。,Fig 1,急诊心电图,Fig 2,胸痛消失后,3,天的心电图,Fig 3,本例心电图,T,波的动态变化,胸痛时,T,波高尖 胸痛消失时的,T,波,关于,T,波改变的临床问题,问题,3,：,缺血后,T,波改变。,通常在心肌缺血梗死后，在,ST,段抬高的导联会出现一过性或永久性,T,波倒置。部分患者会在,V2,，,V3,，,V4,导联，偶可见,V5,导联，出现较为明显的,T,波倒置,(,大于,0,5mV),。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成,心电图,Wellens,综合征。,心电图,Wellens,综合征,Wellens,综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄,T,波变化的心电图类型。故又称,左前降支冠状动脉,T,波综合征,。,1982,年,Wellens,发现并提出。,该综合征的诊断包括,T,波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现,Q,波和显著的,ST,段抬高，其胸前导联,R,波进展正常。,T,波异常可持续数小时甚至数周。,Wellens,综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图,T,波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。,Wellens,综合征的心电图特点,特征性,T,波改变：主要出现在,V2,、,V3,导联,(,少数可扩延至,V1,、,V4-6,导联,),，,T,波可呈,双支对称性深倒置，也可呈,T,波正负双向；,无病理性,Q,波及胸前导联,r,波递增不良；,无明显,ST,段偏移；,特征性,T,波的,演变,：患者心绞痛再发作时，已存在的,T,波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现,ST,段的显著抬高。,若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，,T,波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。,Wellens,综合征的心电图特点一,V2-V6T,波深倒置，其下降肢陡峭。,V2-V4,导联,ST,段呈凸向上型抬高。,Wellens,综合征的心电图特点二,V2,、,V3,导联,T,波正负双相倒置，,V4,倒置。,V2,和,V3,导联,ST,段呈凹面型抬高。,Wellens,综合征的,心电图特点三,A,、胸痛发作前；,B,、胸痛发作后,(V1-V6),；,C,、胸痛发作,3,周后,Wellens,综合征,T,波倒置的几种形态,A-C,最常见。,D-F T,波双向，较少见。,B-F ST,段抬高。,急性缺血性心脏病几种,T,波倒置的比较,A.Wellens,综合征的深倒,T,；,(B)Wellens,综合征的双向,T,；,(C),非,Wellens,综合征的缺血性,T,波倒置；,(D),非,Wellens,综合征的缺血性,T,波倒置。,后二者与,Wellens,综合征的区别主要看,T,波深度,。,Wellens,综合征,例,2,女性，,65,岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。,急诊心电图记录,Wellens,综合征,入院时心电图,Wellens,综合征,入院后,PCI,术前心电图。提示前降支近段严重狭窄。冠状动脉造影：前降支近段,90,狭窄，中段,80,狭窄；回旋支远段,70,狭窄；右冠状动脉近段,80,狭窄。,Wellens,综合征,PCI,术后（,1,）,Wellens,综合征,PCI,术后（,2,）,ST,段改变,ST,段改变的认识,ST,段偏移的测量,“,建议,”,推荐：在,J,点测量,ST,段偏移的程度；而在某些情况下，如运动试验时，通常取,J,点后,40,80ms,测量,ST,段偏移。,正常时，,ST,段光滑地转折成,T,波。,关于描述,ST,段形态，仍沿用以往的术语：,抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型,。,不同临床意义的,ST,段抬高,A,凹面向上的,ST,段抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健康无症状者,B,凹面向下的,ST,段抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电图改变,ST,段改变的阈值,40,岁以上,(,含,40,岁,),男性，,V2,及,V3,导联,J,点抬高不应超过,0,2mV,，其它导联不应超过,0,1mV,；,40,岁以下男性，,V2,及,V3,导联,J,点抬高不超过,0,25mV,；,女性,V2,及,V3,导联,J,点抬高不应超过,0,15mV,，其它导联不应超过,0,1mV,；,ST,段改变的阈值,不论男性与女性，,V3R,与,V4R,导联,J,点抬高不应超过,0,05mV,，只有,30,岁以下男性,V3R,与,V4R,导联,J,点抬高不应超过,0,1mV,；,V7,V9,导联,J,点抬高不应超过,0,05mV,；,所有人群，不论年龄大小，,J,点压低在,V2,及,V3,导联不应超过,0,05mV,，其它导联不应超过,0,1mV,。,ST-T,的动态变化,例,3,女性，,65,岁，,1,周前发作性胸痛,1,次，既往有高血压病史。,胸痛时急诊心电图,ST-T,的动态变化,经治疗胸痛缓解后复查的心电图,ST-T,的动态变化,门诊复查的心电图,必须全面分析心电图,ST-T,改变,心肌缺血的心电图改变主要是,ST-T,改变，然而,ST-T,改变并非一定由心肌缺血引起。,ST-T,改变与多种因素有关，,不能将,ST-T,改变等同于心肌缺血心肌梗死。,必须全面分析心电图,ST-T,改变,对于心肌缺血，,ST,段改变的特异性高于,T,波改变。,心肌缺血最初的细微改变是,ST,段平直、延长，与,T,波形成明显的夹角，,更为明显的改变是,ST,段水平型或下斜型压低,。,ST,段改变可以是一过性的，心电图动态改变，尤其是有胸痛症状时的动态改变，对于心肌缺血的诊断极有帮助。因此在心电图上诊断心肌缺血心肌梗死，,强调动态演变的观察。,ST-T,改变对慢性心肌缺血诊断价值,一组,168,例持续性,ST-T,改变患者选择性冠状动脉造影和活动平板运动试验的结果显示，,34,例,(20.2%),造影发现有冠状动脉狭窄。活动平板运动试验阳性者冠状动脉狭窄者,76.2%,。,静息心电图持续性,ST-T,改变不是慢性心肌缺血的特异性改变，,79.8%,并非由于冠状动脉狭窄引起，。,（黎启华，曾秋棠,.,心电学杂志，,2004,23(2):7273,）,ST-T,动态观察分析,例,4,男性，,65,岁，发作性胸痛,6,天，加重,1,天急诊入院。,入院时心电图,ST-T,动态观察分析,4,分钟后,ST-T,动态观察分析,5,分钟后,ST-T,动态观察分析,间隔,3,分钟后,ST-T,动态观察分析,再隔,3,分钟,ST-T,动态观察分析,11,分钟后。,本例,16,分钟内，动态变化明显。,冠状动脉造影：前降支中段,99,狭窄，伴有血栓形成；回旋支远段,85,；右冠状动脉开口,60,，中段,80,狭窄。临床治疗：前降支内植入支架一枚。,ST-T,动态观察分析,PCI,术后,启 示,心肌缺血和心肌梗死可以是一个快速演变的过程。,在心肌缺血的变化过程中，心电图可以有快速的改变，对于疑有心肌缺血可能的病例，,应在短时间内复查心电图，,以避免漏诊或误诊。,ST,段抬高，通常会伴有相对应导联,ST,段的压低，,当,ST,段抬高的意义存在疑问时，存在对应性改变是特别有价值的，但是也要强调不存在对应性改变，仍不能排除诊断。,心电图在,NSTE-ACS,早期诊断和风险评估中的价值,大部分,(60%)NSTE-ACS,患者就诊时在心电图改变，最常见表现为,ST,段压低，其次是对称性,T,波倒置。大约,1/3,胸痛伴,T,波对称性倒置的患者最终可能发生心肌梗死。,大约,2/3,的患者缺血时没有临床症状，动态心电图证实，,15%30%,的,NSTE-ACS,患者有一过性,ST,段改变；主要为,ST,段压低。,心电图对,NSTE-ACS,分层和预后评估价值,ST,段,压低程度、导联数和持续时间,反映缺血的严重性，与预后相关。,ST,段压低,0.1mV,患者,1,年心肌梗死甜死亡风险为,11%,ST,段压低,0.2mV,死亡风险增加约,6,倍。,伴一过性,ST,段抬高,也是高危患者。,药物治疗后,ST,段持续压低超过,6h,是发生,30d,不良事件的高危因素，常提示有多支冠脉病变、严重狭窄、血栓形成。,