住院医师血液病肿瘤夜班临床处理手册.doc

住院医师血液病/肿瘤夜班临床处理手册
贫血
概论
1. 症状：头晕、乏力、呼吸困难，甚至诱发心绞痛
2. 体征：面色苍白、体位性低血压、心动过速、黄疸等
3. 鉴别诊断步骤
l 首先，将贫血按MCV分为小细胞性、正常细胞性、大细胞性三类，同时查铁蛋白和网织红细胞计数
l 其次，查外周血涂片，缩小鉴别诊断的范围，甚至籍此可迅速诊断微血管病溶血性贫血（MAHA）
l 最后，行特殊检查明确诊断
4. 记住
l 住院病人由于抽血化验可以使血红蛋白平均每天下降1%
l ESRD病人使用EPO后如果血红蛋白超过35%会导致高血压，如果缺铁则单用EPO无效

小细胞性贫血（MCV<80）
1. 辅助检查：血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力（TIBC）、铁蛋白、骨髓铁染色
2. 缺铁性贫血
l 查体时要注意有无反甲、舌萎缩
l 铁蛋白水平有助于缺铁的诊断
l 血清铁饱和度<10%诊断缺铁性贫血的特异性为88%
l 应明确有无消化道出血：应查便潜血、结肠镜、胃镜等，尤其是男性和绝经后女性，缺铁性贫血的病因通常都是慢性出血
l 补铁治疗后，1-2周内网织红细胞开始升高，血红蛋白通常2月内恢复正常，但应继续治疗4至6个月，补充储存铁
l 口服补铁的常见副作用是便秘。口服不能耐受者可静脉补铁
l 1单位红细胞悬液含有200mg铁
3. 慢性病贫血（ACD）
l 肿瘤、结缔组织病等慢性疾病可出现慢性病贫血
l 网状内皮系统对铁摄取增加，导致铁利用受限，红细胞生成障碍
l 总铁结合力正常或减低，血清铁饱和度降低，血清铁减低，铁蛋白常呈非特异性增高
4. 铁粒幼细胞贫血
l 小细胞低色素贫血+铁蛋白明显升高+骨髓铁染色见环形铁

正常细胞性贫血（MCV 80-100）
1. 网织红细胞计数减少
l 原发性骨髓衰竭：
ü 再障/纯红再障：需骨髓活检确诊
ü 骨髓纤维化：血涂片RBC呈泪滴样，需骨髓活检确诊
ü 骨髓增生异常综合征（MDS）
l 继发性骨髓衰竭：
ü 慢性病贫血：血小板、白细胞正常或增高支持该诊断
ü 铁、VitB12、叶酸缺乏（营养物质缺乏）
ü 慢性肾病所致的肾性贫血：EPO纠正
ü 甲减：多见于老年人
ü 多发性骨髓瘤：查血清蛋白电泳、免疫电泳和尿蛋白电泳
ü HIV/AIDS
ü 混合性：慢性酗酒导致的叶酸缺乏引起的巨细胞性贫血合并消化道出血后则可引起的缺铁性贫血。故MCV正常，但RDW增大（红细胞大小不一）
2. 网织红细胞计数增加：送检血涂片，看有无破碎红细胞（血管内溶血）和/或球形细胞（血管外溶血）
l 急性失血：如找不到失血原因，勿忘腹膜后隐匿出血的可能
l 失血恢复期
l 溶血
3. 溶血
l 查血LDH、总胆红素或直接胆红素
l 溶贫按溶血部位可分为血管内溶血和血管外溶血：
ü 血管内溶血（红细胞破碎综合征，PNH，急性输血反应）：送检血涂片看有无碎裂红细胞，查尿血红蛋白/含铁血黄素
ü 血管外溶血
l 溶贫还可分为先天性/遗传性（红细胞内在异常）及后天获得性两大类（红细胞外因素）：
ü 红细胞外的病因：
Ø 脾亢
Ø 抗体介导：温抗体/冷抗体，查Coombs；药物诱发
Ø 机械性/红细胞碎裂：瓣膜病、血透、恶性高血压、血管炎、HELLP、体外循环、TTP/HUS、DIC；送检血涂片；注意：DIC中有PT和APTT延长，而HUS、TTP无变化
Ø 感染/毒素：疟疾、铜（Wilson病）、铅
ü 红细胞内的病因（除PNH外均为遗传性疾病）：
Ø 膜缺陷：遗传性球形/椭圆形红细胞增多症
Ø 酶缺陷：G6PD缺陷：血涂片和Coombs正常。查G6PD，注意在急性发作后或输血后G6PD可正常
Ø 血红蛋白病：镰形细胞病，地中海贫血，血红蛋白C病，血红蛋白E病
Ø PNH：补体介导溶血。可出现全血细胞减少、不明原因血栓形成（尤其是腹腔内静脉）、血LDH和网织红增高。血CD55、CD59阴性红细胞或白细胞比例增高

大细胞性贫血（MCV>100）
1. 巨幼细胞贫血：血涂片可见中性粒细胞分叶过多（5%以上5叶或1%以上6叶）。MCV大于120具有特异性诊断价值。查体要注意有无舌萎缩
l VitB12缺乏：血清VitB12降低。注意当存在叶酸缺乏或1型冷球蛋白血症（如MM，巨球蛋白血症）时可能会出现该数值的假性减低。注意有无亚急性联合变性（影响脊髓后索和侧索+周围神经）。可出现全血细胞减少
l 叶酸缺乏：用红细胞内叶酸水平诊断（血清叶酸水平波动较大，无法准确反映出叶酸储备）；当VitB12缺乏时可出现叶酸水平的假性减低
l 药物诱发：化疗、MTX、羟基脲、硫唑嘌呤等
l 切记：在补充VitB12的同时一定要补充叶酸及铁剂，除非有明确证据表明不存在多种营养物质的缺乏。此外，叶酸虽然能部分纠正VitB12缺乏所致的巨幼细胞贫血，但不能纠正VitB12缺乏所致的神经系统症状，因此在补充叶酸的同时也应同时补充VitB12
2. 非巨幼细胞贫血性大细胞贫血（大多数的MCV<110）
l 酗酒：常见
l 肝病
l 甲减
l 红细胞假性增大：高血糖或高钠血症，继发于渗透性肿胀
l 再障
l 骨髓增生异常综合症
l 药物：抗惊厥药，抗逆转录病毒药
l 白血病
急性白血病
1. 定义：造血干细胞分化障碍导致单克隆增多，分为急性髓细胞白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）
2. 临床表现：常有乏力（贫血），感染（白细胞减少）和出血（血小板减少）
l AML：白细胞淤滞综合征（WBC>100,000/ul）：头痛，视物模糊，缺血性脑卒中，呼吸困难，紫绀；DIC（AML-M3）；白血病细胞侵润皮肤或牙龈（AML-M4，M5）；绿色瘤
l ALL：骨痛、淋巴结大、肝脾大（也见于AML- M5）、CNS受累（颅神经病变，恶心，呕吐，头痛）、前纵隔占位（尤其是T细胞型ALL），溶瘤综合征
3. 实验室检查
l 血常规：贫血，血小板减少，白细胞总数升高（50%），正常或下降（50%）
l 外周血涂片：幼稚细胞（见于95%以上的病人）
l 骨髓：形态学，免疫组化，流式细胞检查，分子生物学
l 电解质：UA和LDH升高，K升高，Ca和P下降
l 凝血指标：排除DIC
l 腰穿：所有ALL病人和有CNS症状的AML病人
4. 急性白血病分型
类型
亚型
POX
NSE
定义
AML
M1
>3%+
－
原粒细胞³90%非红有核细胞（NEC）

M2
+
－
原粒细胞>30%但<90%NEC

M3
+
－
异常颗粒的早幼粒细胞>30%NEC

M4
+
+（NaF
抑制）
原粒细胞>30%，单核（原/幼/成熟）
>20%NEC
M4Eo：除上述外，且嗜酸细胞>5%
NEC

M5
+
+（NaF
抑制）
M5a：原单核细胞>80%NEC
M5b：原单核细胞<80%NEC

M6
+
－
原粒细胞>30%NEC
红系比例>50%

M7
+
－
原始巨核细胞>30%
ALL
L1
－
－
原始及幼淋巴细胞以小细胞为主

L2
－
－
原始及幼淋巴细胞以大细胞为主

L3
－
－
原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，内有大量空泡
（注：在WHO分型中，原始细胞比例以>20%为标准）

AML
1. AML分型
亚型
免疫分型
遗传学特征
M1
CD34+、HLA-DR+、CD33+、CD13+

M2
CD34+、CD33+、CD13+、HLA-DR+、CD15+
T（8:21）（q22:q22）
M3
CD33+、CD13+、CD15+、HLA-DR－、CD34－
T（15:17）（q22:q11-22）
M4
CD34+、CD33+、CD13+、CD14+、CD15+、HLA-DR+、CD11b+
M4Eo：inv（16）
（p13q22）
M5
CD34+、CD33+、CD13+、CD14+、CD15+、HLA-DR+、CD11b+

M6
血型糖蛋白+、CD34－，HLA-DR－、CD33－、CD13－、CD15－

M7
CD34+、CD33+、HLA-DR+、CD41+、CD61+

2. 治疗
l 诱导缓解：DA（3+7）方案：DNR×3d，Ara-C×7d
l 完全缓解（CR）：外周血细胞计数＋骨髓完全正常，骨髓幼稚细胞<5%，无髓外病灶
l CR之后根据危险分层进行巩固治疗，考虑骨髓移植
l 若不能CR，考虑补救性化疗或异体骨髓移植
l AML-M3：全反式维甲酸或砷剂
l 支持治疗：水化，别嘌呤醇，纠正电解质，输血，抗生素
3. 预后
l 60%-80%CR，40%-60%治愈（但年龄>60岁治愈率仅15%）

ALL
1. ALL分型：见上表
2. 治疗
l 诱导缓解：VP方案：VCR+P，可加用DNR及L-ASP
l 预防CNS白血病：MTX鞘注±放疗或全身应用MTX
l 巩固/强化治疗和维持治疗
l 高危病人考虑骨髓移植
3. 预后：
l 儿童90%CR，成人60%-80%CR，50%-70%治愈
l
慢性白血病
慢性髓细胞白血病（CML）
1. 定义：造血干细胞恶性克隆性增生，但分化程度高于AML，有Ph
染色体以及BCR-ABL融合基因
2. 临床表现
l 慢性期：常无症状，可有乏力，消瘦，盗汗和腹胀（50%有脾大），该期平均3-4年
l 加速期：发热，贫血，出血，骨痛，进行性脾大和体重下降
l 急变期：进展为急性白血病
2. 实验室检查：
l 血常规：白细胞显著增多（通常>100,000/ul），血小板增多，幼稚细胞<5%（慢性期）
l 骨髓：慢性期可见细胞数增多，粒红比增加，幼稚细胞<5%；加速期粒细胞增多，骨髓纤维化；急变期为急性白血病改变（25%ALL，75%AML或未分化）
l 粒细胞碱性磷酸酶积分减少
3. 治疗：
l 异基因骨髓移植（唯一有望根治的标准治疗）
l 伊马替你（Imatinib）：BCR-ABl酪氨酸激酶抑制剂，是一线治疗药物。68%的病人达到遗传性缓解
l 羟基脲±白血病分离用于白细胞淤滞综合征
4. 预后：
l 中位生存期：4-6年，急变期<1年
l 慢性期行骨髓移植5年生存率60-80%
l
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
1. 定义：成熟小淋巴细胞单克隆增生，绝大多数为B细胞
2. 临床表现
l 大多无症状，查体偶然发现外周血淋巴细胞增多
l 10%-20%的病人出现类似于淋巴瘤的B症状
l 淋巴结大（80%）和肝脾大（50%）
l 自身免疫性溶血（AIHA）和血小板减少（ITP）
l 球蛋白水平下降±粒细胞减少，易感染
l M蛋白（5%）
l 5%进展为侵袭性淋巴瘤（通常是弥漫大B细胞淋巴瘤）
3. 实验室检查：
l 血常规：淋巴细胞增多（常>5,000/ul）
l 骨髓：细胞数增多，成熟小淋巴细胞侵润（30%）
l 淋巴结：成熟小淋巴细胞侵润
4. CLL分期：

Rai分期
分期
特点
生存期
0
仅淋巴细胞增多
>10年
1
淋巴结肿大
>8年
2
脾大
6-7年
3
贫血（非自溶贫）
1-2年
4
血小板减少
1-2年
5. 治疗：
l Rai分期0-2期：观察
l 治疗指征：Rai分期3期以上；出现CLL相关症状，糖皮质激素无效的AIHA/ITP，反复感染
l 复达拉滨或苯叮酸氮芥±CD20单抗或CD52单抗
l 巨大淋巴结导致压迫症状可放疗
l 脾亢可切脾
l 支持治疗
淋巴瘤
1. 定义：淋巴组织内恶性淋巴细胞的单克隆增生，根据有无RS细胞
分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）
2. 临床表现：
l 淋巴结大
ü HD：无痛性浅表淋巴结大（颈部和锁骨上最常见，占60-80%），纵隔淋巴结大，受累淋巴结呈连续性分布
ü NHL：无痛性浅表或深部淋巴结肿大，受累淋巴结呈跳跃性分布，结外病变多，临床症状与受累脏器有关
l B症状：发热，盗汗，体重下降
3. 诊断：
l 病史：注意B症状
l 查体：注意淋巴结，肝脾，咽淋巴环，睾丸（1%的NHL）和皮肤
l 病理：浅表淋巴结切除活检（细针穿刺很少有诊断价值）、骨髓活检、腰穿、脾切除，深部淋巴结活检
l 实验室检查：血常规，肝肾功，ESR，LDH，尿酸，Ca；NHL还需查蛋白电泳，Ig和免疫电泳
l 影像学检查：胸腹盆CT，头颅MRI，骨扫描，PET
4. 分期：
Ann Arbor分期
Ⅰ期：
单个淋巴结区域
Ⅱ期：
≥2淋巴结区域，在膈肌同侧
Ⅲ期：
膈肌两侧的淋巴结区域
Ⅳ期：
累及一个或多个淋巴结外器官
无B症状为A亚型；有B症状则为B亚型
5. 治疗：
l HD：放疗±ABVD方案化疗±自体干细胞移植
l NHL：放疗±CHOP方案化疗±自体干细胞移植
NHL的国际预后指数（IPI）
危险因素：年龄>60，分期Ⅲ/静脉注射，≥2个结外部位，体力状态≥2，LDH>250
因素
完全缓解
5年无病生存
0-1
87%
70%
2
67%
50%
3
55%
43%
4-5
44%
26%
中性粒细胞缺乏（粒缺）合并发热
1. 定义
l 粒缺：外周血中性粒细胞绝对值<500/ml
l 发热：单次体温³38.3℃；或³38.0℃1h以上
2. 病原学
l 主要为胃肠道菌群入血
l 革兰阴性菌（主要是铜绿假单胞菌）是常见致病菌
l 近年革兰阳性菌越来越常见
l 长时间粒缺及应用广谱抗生素后，要怀疑真菌感染
3. 诊断思路
l 重点检查：皮肤、咽喉部、肺部、肛周、静脉导管部位；要避免直肠给药或测肛温
l 血培养×2次，尿培养，痰革兰染色及培养，梭状难辨杆菌毒素（用抗生素者要查），胸片；根据局灶症状查：便培养、脑脊液和胸腹盆腔影像学等
4. 危险分层
l 有以下因素提示为低危病人
ü 病史：<60岁、无伴随症状和合并症、肿瘤缓解期、实体瘤、无真菌感染史、近期无抗真菌治疗史；
ü 查体：T<39℃、无呼吸急促、无低血压、无意识改变、无脱水
ü 检查：中性粒细胞>100、预计粒缺时间<10d、胸片正常
5. 初始治疗
l 任何经验性治疗方案均应包括抗假单胞菌抗生素
l G-脑脊液可作为辅助治疗，以提高中性粒细胞水平
l 静脉注射用抗生素：单药和双药方案均同样有效：
ü 单药：头孢吡肟、泰能或美平
ü 双药：抗假单胞b内酰胺类+氨基糖甙类药物
l 有以下情况加用万古霉素：
ü 低血压、可疑的导管相关性感染
ü MRSA定植
ü 严重粘膜炎
ü 血培养为革兰阳性球菌
6. 对初始抗生素方案的调整
l 在3-5d内体温恢复正常的低危病人可改用贯序的口服抗生素方案
l 根据培养结果优化抗生素方案，但仍需保持广谱抗菌性
l 在发热持续3-5d且疾病有进展时，需更换抗生素
l 当发热>5-7d，且预计粒缺在短期内无法改善时，应加用静脉抗真菌药物，如两性霉素B或伊曲康唑
7. 治疗疗程
l 对已知病原的病人：至少需完成1个标准疗程（例如，对于MRSA需14d）
l 对未知病原的病人：
ü 无发热和粒细胞>500超过48h：可停用抗生素
ü 无发热，但粒细胞<500：体温正常14d后停用抗生素并重新评价
ü 发热，但粒细胞>500：粒细胞>500 4-5d后停用抗生素并重新评价
ü 发热，且粒细胞<500：14d抗生素疗程后继续评价，如果稳定且无明确的疾病可停用抗生素
嗜酸细胞增多症
1. 定义
l 嗜酸细胞的正常比例为外周血白细胞的1%-3%
l 外周血嗜酸细胞数目>450/ml为嗜酸细胞增多症
2. 病因
l 过敏性疾病：过敏性鼻炎、哮喘、药物过敏、ABPA
l 感染性疾病
ü 寄生虫：主要是蠕虫感染（类圆线虫、钩虫、吸虫、蛔虫）
ü 真菌：曲霉菌、球孢子菌
ü HIV（通常不是由于HIV本身造成，而是与药物、肾上腺皮质功能不全等有关）
l 结缔组织病：最常见的是Churg-Strauss综合征
l 肿瘤：淋巴瘤（15%HD，5%NHL）、嗜酸细胞白血病、宫颈癌、NSCLC、鼻咽癌、高嗜酸细胞综合征
l 药物：GM-CSF、IL-2、NSAIDs、头孢菌素、阿司匹林、别嘌呤醇、苯妥英、雷尼替丁等
l 其他：肾上腺皮质功能不全、胆固醇栓塞、先天性免疫缺陷病
3. 高嗜酸细胞综合征
l 定义：血嗜酸细胞>1500/ml持续大于6个月（除外其他病因）；具有器官受损的表现
l 男:女＝9:1，常发生于40-50岁
l 症状：乏力、咳嗽、气短、肌痛、血管性水肿、皮疹和发热
l 疾病表现可从无症状和亚急性发作到爆发性发作
l 受累器官包括心血管（心内膜炎发展为限制性心肌病）、CNS（血栓形成、脑病、周围神经疾病变）、皮肤（血管性水肿、荨麻疹、非特异性结节或丘疹）、肺
l 治疗：骨髓增殖型可用伊马替尼；淋巴增殖型可用糖皮质激素和细胞毒药物
l 预后：取决于受累器官
深静脉血栓形成（DVT）
1. 90%以上肺栓塞来源于DVT，DVT和PE的治疗原则一致
2. DVT常有腓肠肌疼痛及压痛，患肢肿胀等，但有1/3的病人无症状
3. 所有住院病人均应注意预防DVT。鼓励早期下床活动或理疗。预防措施包括采用连续压迫装置（如弹力袜等）、小剂量普通肝素、LMWH等
4. 诊断DVT的临床积分模型
l 出现下列情况之一得1分
ü 进展期肿瘤
ü 制动
ü 术后卧床超过3天
ü 固定点压痛
ü 下肢水肿
ü 非对称性腓肠肌肿胀超过3cm
ü 可凹性水肿
ü 侧支浅静脉形成（非静脉曲张）
l 如果存在比DVT更可能的其他诊断减2分
l 积分：
ü 大于3分：DVT高度可疑（75%）
ü 1-2分：DVT中等可疑（17%）
ü 0分：DVT低度可疑（3%）
5. 可疑DVT需行下列检查
l D-dimer：ELISA法敏感性高，阴性时排除诊断价值大
l 超声：对膝关节以上的DVT准确性较高，通常膝以下的DVT很少出现栓子脱落导致PE。无症状者超声检出率为50%。超声阴性不能除外PE。超声诊断腓肠肌DVT的敏感性不如静脉造影
6. 高凝状态的诊断
l 第1次发作DVT后，30%可找到明确病因；第2次发作后50%可明确。特发性者仅有10%-20%会复发
l 高凝状态的诊断：
ü 如果疑有高凝状态，一定要在开始肝素或华法林抗凝治疗前抽血查抗ATIII和狼疮抗凝物，否则会影响检测结果
ü 查蛋白C、蛋白S、ACL、同型半胱氨酸、V因子Leiden（其测定与肝素治疗无关），注意：蛋白C/蛋白S是维生素K依赖性凝血因子，所以华法林治疗可降低其测定值
ü AT Ⅲ、蛋白C、蛋白S在急性期可能有一过性降低，因此需要复查异常指标以明确诊断。持续存在的狼疮抗凝物与高凝状态密切相关
7. 治疗：普通肝素、LMWH以及华法林。一旦诊断，立即抗凝（24h内）。华法林和肝素治疗至少要重叠5天，直到INR>2
血小板减少症
1. 定义：血小板低于10万/ml
2. 血小板大于5万一般不会引起严重出血，如果没有凝血异常和血小板功能障碍，即使血小板在1-2万通常也不会出现自发出血。
记住：
l 避免肌注、直肠指检、栓剂，及钡灌肠
l 避免使用影响血小板功能的药物（如NSAIDs/阿司匹林）
3. 病史：有无B组症状（发热、盗汗、体重减轻），胃肠道出血，鼻衄和其他出血表现
4. 查体：注意有无淋巴结肿大，脾肿大，瘀斑，瘀点，紫癜
5. 化验：外周血涂片，PT/PTT，LDH（溶贫），BUN/Cr（HUS/TTP）。查HIV、ANA等，如果存在淋巴结肿大、脾肿大或B组症状时需查弓形虫、EBV、CMV等
6. 病因
l 生成减少
ü 再障
ü 巨幼细胞性贫血
ü 血液系统肿瘤：MDS、白细胞、淋巴瘤
ü 骨髓侵润：淋巴瘤、骨髓纤维化、骨转移癌、TB、戈谢病
ü 药物：乙醇、噻嗪类利尿剂、雌激素、复方新诺明、化疗、西米替丁和法莫替丁
ü 感染：流感、风疹、出血热、全身性感染
ü PNH：罕见、通常为全血细胞减少
l 破坏增多：通常血涂片可见血小板体积增大
ü 免疫介导：
Ø ITP：可送检血小板相关抗体，敏感性及特异性均差。治疗：糖皮质激素，IVIG，脾切除
Ø 肿瘤相关：CLL、淋巴瘤
Ø 药物：奎尼丁、HIT、利福平、磺胺、吲哚美辛、金制剂
Ø SLE、RA
Ø HIV相关性血小板减少
Ø 输血后紫癜
ü 非免疫介导：
Ø DIC：PT/PTT延长、3P阳性、D-dimer高、血小板/纤维蛋白原减低、溶血性贫血
Ø 人工瓣膜
Ø HUS/TTP：LDH增高、血小板减低、PT/PTT正常
Ø 先兆子痫/子痫
Ø 中毒性休克综合征
Ø 血管炎
Ø 感染：立克次体、CMV、EBV、疟疾、全身性感染
l 机械性：脾亢
l 假性血小板减少症：在血常规检查中凝成块所致（与EDTA抗凝剂有关），可查外周血涂片除外
肝素相关性血小板减少症（HIT）
1. HIT共分2型

1型
2型
发生率
10%-20%
1%-3%
时间
1-4天
5-10天（甚至更长）
血小板最低值
10万
3-5.5万
抗体介导
否
是
血栓栓塞后遗症
无
30%-80%
出血后遗症
无
少见
处理
观察
停用肝素，换用其他抗凝剂
2. 诊断：住院病人血小板降低时都应该考虑到HIT
l 可根据以下临床评分系统确定HIT的可能性，并给出相应的处理措施。记住需反复评价，因病情变化时评分可发生变化
临床表现
2分
1分
0分
血小板减少
减少2-10万，或大于50%
减少1-1.9万，或30%-50%
减少不到1万，或<30%
血小板开始减少的时间
肝素使用后5-10天，或1天内出现但1个月内曾经用过肝素
10天以上，或者具体天数不详，但符合HIT
1天内（无近期肝素使用史）
血栓形成或其他相关后遗症
明确的血栓形成、皮肤坏死或肝素使用后出现急性全身反应
进展性、复发性或静息性血栓；皮肤红斑
无
导致血小板减少的其他因素
无
可能有
明确有
l 根据上述评分制定治疗计划：
ü 0-3分（低度可疑）：继续肝素治疗，不必进一步检查
ü 4-5分（中度可疑）：根据实际情况决定；可进行相关的实验室检查
ü 6-8分（高度可疑）：
ü 送检确证试验
ü 停用所有肝素，包括肝素冲洗或肝素封管。更换抗凝治疗方案
ü 华法林起始剂量要小，且必须与直接凝血酶抑制剂重叠使用至少5天
ü 血小板10万以下避免使用华法林
l 辅助检查
ü 送检抗PF4抗体（HIT抗体）
Ø 抗PF4抗体阴性，临床评价<6分，则可停止HIT检测；可除外HIT
Ø 抗PF4抗体阴性，临床评价≥6分，送检血清素释放试验作为确证试验
Ø 抗PF4抗体阳性，临床评价>6分，已确诊HIT，不必再进一步检测
Ø 抗PF4抗体阳性，临床评价4-5分或近期做过CABG（会导致抗PF4抗体假阳性），需送检血清素释放试验以确诊
3. HIT并发症：动静脉血栓形成均可发生，常发生在已有病变的部位
4. 治疗：停用一切肝素（包括肝素冲洗和封管），更换抗凝方案。可改用凝血酶直接抑制剂如Danaparoid、或lepirudin或阿加曲班
抗磷脂抗体综合征（APS）
1. 诊断：符合以下至少1条以上临床标准及至少1条以上实验室标准方能诊断
l 临床标准：
ü 血管血栓形成：动脉，静脉，或小静脉
ü 妊娠并发症：不明原因10周以上非畸形死胎，孕34周以内非畸形早产，或连续3次不明原因10周以内的流产
l 实验室标准：
ü ACL（两次以上阳性，相隔6周以上）
ü 狼疮抗凝物抗体（两次以上阳性，相隔6周以上）
2. 治疗：治疗原发病+抗凝
血栓性微血管病（TTP/HUS）
1. 血栓性微血管病
l 以微血管闭塞为特征性表现
l 全身或肾脏内的血小板聚集
l 血小板减少
l 机械性（血管内）溶血
l LDH增高，但PT、APTT正常（与DIC不同）
2. 血栓性微血管病的类型
l 全身性血小板血栓：源于大分子的vWF多聚体无法被降解。临床表现为TTP
l 以肾内血小板－纤维素血栓为主：大肠杆菌类志贺氏毒素（如O157）中毒或家族性血浆H因子缺陷。临床表现为HUS
l 肾内或全身血栓：移植或药物所致（丝裂霉素、环孢菌素、他克莫司、奎宁）临床表现可为TTP或HUS
3. TTP
l 1/3病人可出现经典的五联征（发热、血小板减少、微血管病性溶血、血肌酐增高，及神经系统异常）。绝大多数病人都有神经系统症状（如癫痫、神志改变、卒中等）
l 寻找三联症：LDH高（主要因为组织缺氧或损伤所致，而不是溶血所致），破碎红细胞和血小板减少
l 机理：低水平的ADAMTS13（裂解vWF的金属蛋白酶）或存在抗ADAMTS13抗体所引起；无ADAMTS13＝形成大的vWF聚集物，导致血小板聚集
l 血浆置换。如果无条件进行血浆置换，需输注血浆（FFP）
l 其他：激素，脾切除（尤其是复发性或持续性）。CD单克隆抗体和VCR用于难治性病例
l 除非危及生命的出血，禁止输注血小板。输注血小板可增加血栓形成，预后更差
4. HUS
l 儿童多见；与大肠杆菌O157：H7有关
l 大多病例无广泛的全身症状。肾脏受累是除血液系统受累以外的主要表现
l 成人的预后比儿童更差，肾功能进行性下降，可导致ERSD
l 对儿童主要是对症处理；对成人需按照TTP处理。血浆置换对HUS同样有效
l 大肠杆菌相关性HUS应避免使用抑制胃肠动力的药物，否则会加重病情；抗生素治疗也可能会加重病情
肝素和华法令
肝素
1. 肝素导致出血的危险因素
l 2周内有过手术、创伤、卒中史
l 溃疡病史，胃肠道出血病史
l 血小板小于15万/ml
l 70岁以上
l 肝功能不全、尿毒症、出血体质、脑转移癌
2. 低分子肝素（LMWH）
l 优点：无需监测PT和调整剂量；LMWH诱发HIT发生率低
l 缺点：价格昂贵，半衰期长，不适合围手术期病人
3. 下列情况使用LMWH之前应请血液科会诊
l 体重>150kg
l Cr>2mg/dl或Ccr<30ml/min
l 妊娠

华法林
1. 如需长期抗凝，在使用肝素同时即应开始口服华法林
2. 给予华法林的剂量可参考下表
Day
INR
<1.5
1.5-1.9
2.0-2.5
2.6-3.0
>3.0
d1-3
5mg*
5mg*
2.5-5.0mg
0-2.5mg
0mg
d4-5
10mg
5-10mg
0-5mg
0-5mg
0-5mg
d6
根据目标值和先前5天内的剂量调整
* 体重>80kg用7.5mg
3. 华法林需与肝素重叠3-5d，INR>2或目标值2天后停用肝素
4. INR目标值
l 机械瓣膜或反复全身血栓栓塞者维持在2.5-3.5
l 其他情况INR维持在2.0-3.0（包括无并发症的DVT/PE）
5. 充血性心衰、肝病、维生素K缺乏和某些药物（如洋地黄类、莫西沙星等）等会影响华法林的代谢和作用
6. 不同个体或不同疾病要求使用华法林的时间不等，通常为3个月到终生（参考有关抗凝治疗的相关指南）
出血性疾病的诊断思路
出血倾向
血小板数目/PT-APTT
血小板低/PT-APTT正常
血小板正常/PT-APTT异常
ITP
继发性血小板减少症
（SLE/SS等）
急性白血病等等
血管因素（HSP）
ⅩⅢ缺乏
血小板正常/PT-APTT正常
PT长/APTT正常
服用华法林类药物
PT长/APTT长
PT正常/APTT长
肝素过量
或
类肝素物
抗X因子抗体
TT长/Fbg正常
TT/Fbg正常
纠正试验
凝血因子缺乏
Fbg/TT
凝血因子抑制物
Fbg/TT
消耗性因子
缺乏如DIC
因子检测
因子缺乏：
共同途径Ⅱ/Ⅹ
VitK依赖Ⅱ/Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ
TT长/Fbg低
TT/Fbg正常
－
＋
因子Ⅷ/Ⅸ/Ⅺ
血友病甲/乙
vWF因子异常
Ⅺ/Ⅻ缺乏
抗Ⅷ因子抗体
凝血因子缺乏
凝血因子抑制物
纠正试验
－
＋
其他因子抗体
如Ⅸ因子抗体
＋
－
获得性
血友病

注：TT：凝血酶时间；Fbg：纤维蛋白原
－
＋
－
＋

TT长/Fbg低
TT/Fbg正常
+：不可纠正； －：可纠正
静脉免疫球蛋白（IVIG）
1. 临床应用
l 原发性先天性低丙种球蛋白血症（如CVID、Good综合征等）
l 继发性获得性抗体缺陷症（如CLL，同种异体骨髓移植术后）
l 多发性骨髓瘤
l 自身免疫性疾病
ü 血液病：ITP、自身免疫性溶贫、HIT、自身免疫性中性粒细胞减少
ü 风湿免疫病：SLE、韦格纳肉芽肿（WG）、HUS、TTP、多发性肌炎、皮肌炎
ü 肾脏疾病：慢性肾炎、IgA肾病
ü 神经系统疾病：包涵体肌炎、GBS、重症肌无力
2. 作用机制
l 降低与低IgG相关的感染发生率
l 降低自身免疫性疾病的免疫活性：
ü 与效应细胞表面的Fc受体相互作用（ITP）
ü 作用为外周循环自身抗体的抗独特型抗体（WG）
ü 作用为毒素和超抗原的中和抗体
ü 促进免疫沉积物的溶解和清除（慢性肾病）
ü 促进IgG的代谢及病理性IgG的清除
ü 中和补体
3. 不良反应
l 面色潮红、背痛、恶心、寒战、多汗、头痛、发热、低血压
l IVIG相关性心梗
l 感染：如病毒性肝炎或HIV
l 无菌性脑膜炎
l 溶血（自限性）
l 中性粒细胞减少和血小板减少（一过性）
l 过敏（IgA缺乏者抗IgA抗体与IVIG中的IgA反应）
l 肾毒性：Ccr降低但GFR不减低；渗透压相关肾病可导致急性肾功能衰竭（通常在此之前使用过含蔗糖的制品）
l 电解质：低钠血症，假性低钠血症，ESR减低，AG变小
高g球蛋白血症
1. 首先要明确是单克隆增多或多克隆增多？
l 血蛋白电泳和免疫电泳
l Ig定量（包括IgA、IgG、IgM、IgD和IgE）以及轻链定量
l 尿免疫电泳
2. 单克隆增多（恶性疾病多见）
l 常见病因
ü 多发性骨髓瘤；多合并有骨质破坏和贫血
ü 巨球蛋白血症（WM）：单克隆IgM增多，淋巴样浆细胞增生，无骨质破坏
ü 重链病
ü 原发性淀粉样变
ü 部分CLL或淋巴瘤
ü 意义不明的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）：部分病人可发展为上述恶性病
l 诊断：
ü 骨X线检查，核素骨扫描
ü 骨髓涂片和骨髓活检
ü 组织活检+刚果红染色
3. 多克隆增多（良性疾病多见，反应性浆细胞增生（骨髓中比例<10%））
l 病因
ü 慢性感染，如TB、骨髓炎、IE、病毒（CMV）
ü 自身免疫性疾病：SLE、RA、SS、PBC、结节病等
ü 慢性肝病：A皮下注射、肝硬化、肝癌
ü 肿瘤：肠癌、胆管癌、乳腺癌等
ü 脂肪代谢异常：戈谢病、家族性高胆固醇血症等
l 诊断
ü 寻找有无慢性感染的证据，如长期低热、盗汗、PPD、胸片、病毒指标等
ü 有无关节痛、皮疹、口眼干、口腔溃疡等症状，筛查自身抗体（ANA、抗ENA、AMA，ASMA等）
ü 肝功能、肝脏超声、有无门脉高压表现、AFP
ü 根据相关症状针对性地筛查肿瘤
淀粉样变
1. 有以下情况时要想到有淀粉样变的可能
l 原因不明的肾病综合征
l 原因不明的心肌病变
l 原因不明的周围神经疾病变（下肢重，感觉异常重，多合并自主神经病变）
l 原因不明的肝脾大
2. 筛选
l 蛋白电泳（M蛋白阳性率低）
l 血和尿免疫电泳（存在单克隆区带）
l 尿轻链定量
3. 诊断
l 活检：刚果红染色发现淀粉样物质
l 骨髓+腹部皮下脂肪（87%）
l 直肠粘膜
l 牙龈
l 受累器官活检（如心脏、肾脏、肝脏、腓肠神经）
4. 明确诊断后，必须明确是否为AL型，根据组织学的轻链（k、l）抗体染色，阳性为AL型
前体蛋白
简写
相关疾病
轻链型
AL
轻链淀粉样变、骨髓瘤或巨球蛋白血症
淀粉样A蛋白
AA
继发于感染、肾癌以及家族性地中海热（FHF）
甲状腺素转运蛋白
ATTR
老年性系统性淀粉样变、家族性淀粉样变
纤维蛋白原Aa
AFib
遗传性肾脏淀粉样变
载脂蛋白A
AAPO1
心肌病、神经疾病变
b2微球蛋白
Ab2M
透析型淀粉样变
5. 治疗
l AL：MP方案，大剂量地塞米松，反应停和干细胞移植
l 其他类型：治疗基础疾病
l 器官（心、肝和肾）移植
l 支持（利尿，ACEI，治疗低血压等）
6. 预后
l 器官受累的严重程度，尤其是心脏受累的程度决定预后
l 心脏超声图、BNP和CTnT决定预后
l 一般存活12-18个月，出现心衰则降至6个月
脾大
1. 脾的功能
l 细胞和体液免疫
l 清除衰老RBC、细菌和其他循环颗粒
l 髓外造血
l 含有体内25%淋巴组织
2. 定义
l 脾大：通常超过正常大小的40%可被触及，但是不是所有可触及的脾都是不正常的，同样不是所有不正常的脾都可被触及
l 20%>900g的脾不能被触及（正常＝约150g）
l 巨脾定义：脾大达骨盆或超过中线到达右下或右上腹部
3. 脾大病因
l 溶血性疾病：先天性球形红细胞增多症、先天性或获得性溶血性贫血
l 慢性感染：病毒（肝炎、CMV）、真菌、寄生虫（疟疾、血吸虫、弓形虫、利什曼病）、细菌（伤寒、布氏杆菌、TB）
l 结缔组织病：SLE、RA、Felty综合征
l 脂质沉积病：戈谢病、尼曼-匹克病、糖原累积病
l 先天性疾病：脾血管瘤、错构瘤或囊肿
l 淤血性疾病：各种原因导致的门脉高压
l 侵润性疾病：肉芽肿或恶性疾病，如淋巴瘤、急慢性白血病、真红、骨髓纤维化、转移癌、淀粉样变
4. 巨脾鉴别诊断
l 感染：寄生虫感染（利什曼病、疟疾等）、AIDS合并非结核分支杆菌感染、包虫病
l 严重门脉高压
l 血液疾病：CML、CLL、淋巴瘤、重链病、淀粉样变、口服EMS、巨球蛋白血症、MM、骨髓纤维化、真红
输血
成分输血
1. 输血前先静脉给予地塞米松2mg和非那根25mg
2. 压缩红细胞悬液
l 大部分血浆已经被清除。1单位红细胞悬液可提高Hct 3个百分点，或血红蛋白1g/dl
l 加用白细胞滤器输注会减少其抗原性，适用于有输血反应或需多次输血者（骨髓移植、白血病、化疗）
l 洗涤红细胞中几乎不含白细胞。主要用于有输血反应者
l 放射线照射血制品可去除其中的淋巴细胞，避免骨髓移植者出现GVHD
l 在移植前后，CMV阴性的病人应使用CMV阴性的血制品
3. 单采血小板
l 1袋血小板理论上可提高血小板1-2万
l 适应证：
ü 无出血表现，但血小板<1-2万
ü 出血、术前或操作前血小板<5万
ü 尿毒症出血，血小板<7.5万
ü 颅内或眼内出血，血小板<10万
l 随机输注同