医疗质量与安全及各项核心制度专项督导检查记录.doc

医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
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督导检查内容
1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度贯彻状况，服务流程执行状况。2.4.1.1
2、急诊会诊贯彻状况
3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供各种服务便民办法贯彻状况。2.4.2.2
4、急诊患者提供合理、便捷入院有关制度与流程，危重患者先急救并及时办理入院手续贯彻状况。2.4.2.1
5、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及贯彻状况。2.4.3.1 2.4.4.1
检
查
结
果
及
问
题
缺
陷
原
因

通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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2月
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督导检查内容
1、患者合法权益有关制度及贯彻状况。2.6.1.1
2、向患者阐明病情和医疗办法等知情批准工作贯彻状况。2.6.2.1
3、保护患者隐私权有关制度贯彻状况。2.6.4.1
4、对开具医嘱有关制度与规范、紧急急救状况下方可使用口头医嘱有关制度与流程执行贯彻状况。3.2.1.1 3.2.2.1

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结
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题
缺
陷
原
因

通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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对上述问题提出如下改进办法：

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3月
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督导检查内容
1、手术患者术前准备有关管理制度。3.3.1.1
2、临床危急值报告制度及流程执行贯彻状况。3.2.3.1
3、手术部位辨认标示有关制度与流程。3.3.2.1
4、患者参加医疗安全活动。3.10.1.1 3.10.2.1

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原
因

通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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对上述问题提出如下改进办法：

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4月
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督导检查内容
1、患者安全目的贯彻状况。4.2.4.2
2、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.1
3、临床诊断指南、疾病诊断规范和药物临床应用指南等执行贯彻状况。4.5.2.1。
4、院内会诊管理有关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写规定执行贯彻状况。4.5.4.1
5、随访工作贯彻状况。4.5.5.1

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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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5月
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督导检查内容
1、手术治疗筹划或方案执行贯彻状况。4.6.2.2
2、术前病情评估制度.4.6.2.1。
3、急诊手术管理有关制度与流程、重大手术（涉及急诊状况下）报告审批管理制度与流程执行贯彻状况。4.6.4.1 4.6.4.2
4、患者知情批准管理有关制度与程序制度贯彻状况。4.6.3.1。

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通过检查，咱们发现科室能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们也发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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督导检查内容
1、术后24小时内完毕手术记录执行状况。4.6.6.1
2、术后（肿瘤）标本病理学检查有明确规定与流程贯彻状况。4.6.6.2
3、术后患者管理有关制度与流程贯彻状况。4.6.7.1
4、术后并发症防止办法贯彻状况。4.6.7.2

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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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督导检查内容
1、麻醉前病情评估制度贯彻状况，流程执行状况。4.7.2.1
2、麻醉医师为每一位手术患者制定麻醉筹划贯彻状况.4.7.2.2
3、麻醉意外与并发症解决规范与流程贯彻状况，麻醉意外和并发症专项讨论执行状况。4.7.4.2
4、全身麻醉患者复苏监护成果和解决贯彻状况。4.7.5.2
5、术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗规范执行状况。4.7.6.1

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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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督导检查内容

1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程贯彻状况。4.8.2.1
2、对没有空床或医疗设施有限时解决制度及贯彻状况
3、重症患者分级查房与多科联合查房制度办法和多学科协作与支持贯彻状况。4.8.3.2

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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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督导检查内容
1、中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色诊断规范执行状况。4.10.2.1
2、康复工作制度及贯彻状况.4.11.1.1
3、住院患者康复治疗有关规定贯彻状况。4.11.1.2
4、实行康复治疗和训练规定执行贯彻状况。4.11.2.1
5、康复有关医疗文书书写规定和质控原则贯彻状况。4.11.2.2
6、康复治疗训练过程记录规范、诊断原则与流程贯彻状况。4.11.2.3
7、向患者及其家属、授权委托人阐明康复治疗筹划/方案贯彻状况。4.11.3.1
8、定期康复治疗与训练效果评估原则与程序贯彻状况。4.11.4.1
检
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因

通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：

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10月
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督导检查内容
1、检查新项目审批及实行流程执行状况。4.15.1.4
2、检查报告单格式规范、统一，书写制度贯彻状况.4.15.4.4
3、病理有关制度、肿瘤手术标本冰冻与石蜡诊断质量贯彻状况。4.16.4.1
4、影像诊断报告书写规范、审核制度与流程贯彻状况。4.17.3.1

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因

通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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督导检查内容
1、临床输血管理实行细则及有关制度、流程执行状况。4.18.1.1
2、输血不良反映解决规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程贯彻状况.4.18.1.2
3、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等重要用血部门）合理用血，贯彻输血适应证规范贯彻状况。4.18.3.1
4、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测制度和流程贯彻状况。4.18.4.1
5、输血前检查和核对制度，实行记录及时、规范，按照制度和流程贯彻状况。4.18.4.2
6、血液贮存质量监测规范与信息反馈制度和流程贯彻状况。4.18.5.1
7、血库领出血液制度和流程贯彻状况。4.18.5.2
8、输血不良反映及其解决预案和流程贯彻状况。4.18.5.5
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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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12月
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督导检查内容
1、病案工作制度和人员岗位职责、流程执行状况。4.23.1.2
2、病案保存与使用状况。4.23.2.3
3、病案首页项目及诊断填写完整，重要诊断存在问题整治办法贯彻状况。4.23.2.4
4、患者出院后病历未能及时回归病案科状况分析。4.23.2.6
5、病案科安全管理制度贯彻状况。4.23.3.1
6、病案服务制度及贯彻状况。4.23.6.1
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通过检查，咱们发现科室医师均能较好完毕以上制度贯彻。
随机抽取科室医师，检核对知晓状况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本可以按照制度、流程进行。
但是通过检查，咱们发现存在某些问题：

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针对上述问题提出如下改进办法：