子宫输卵管造影术(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,子宫输卵管造影术,相关知识再学习,1,.,原理,子宫输卵管造影对诊断妇科的多种疾病极有帮助，应用范围较为广泛，但其技术要求较高，广泛开展受到一定限制。,子宫输卵管造影主要是通过子宫颈管向子宫腔内注入造影剂，在,X,线摄片下与周围组织形成明显对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道的情况。,2,.,适应症,1,不孕症,用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管造影术后，可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕。,2,子宫异常出血,寻找子宫异常出血原因，了解子宫粘膜及宫腔情况，判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致。,3,输卵管再通,对输卵管结扎后欲再通，须了解子宫输卵管情况，以决定是否能作手术。,3,.,适应症,4,盆腔炎症,观察碘油或泛影葡胺在盆腔内的分布情况，以诊断盆腔内炎症及有无严重粘连，但可靠性差。,5,肿瘤,观察子宫肌瘤，附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。,6,畸形诊断,子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫畸形等。,7,异物诊断,金属宫内节育器异位。,8,粘连诊断,宫腔粘连、宫颈粘连等。,9,、多次中孕期自然流产怀疑有,子宫颈内口机能不全,者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。,4,.,禁忌症,1,、严重心、肺疾患及正常妊娠期。,2,、急性、亚急性生殖系统炎症（如滴虫性、霉菌性、老年性阴道炎等），重度宫颈糜烂，子宫内膜炎，附件炎等。,3,、碘剂过敏者。,4,、正常分娩、流产、刮宫或产后,6,周内，刮取子宫内膜,4,周内。,5,、月经期、子宫或宫颈有大量或淋漓不净的出血时。,6,、体温超过,37.5,摄氐度。,7,、不能排除妊娠者。,5,.,造影剂,1,、油剂：,40%,碘化油最常用，显影清晰，刺激性小，但吸收较慢，极少数可引起油栓和异物反应性肉芽肿，常用量为,10ml,。,2,、水剂：显示粘膜和腺体较好，流动快，操作须迅速，因刺激性大，进入腹腔可引起腹痛。,离子碘：,76%,泛影葡胺，副作用大，过敏反应率大，常用量为,20ml,。,非离子碘：碘海醇（欧乃派克），副作用小，过敏反应率低，常用量为,20ml,。,6,.,术前准备：造影时间,产后,6,个月，诊刮及人流等宫腔操作手术后,6,周以后，,正常月经干净后的,3-7,天内进行,；,对于月经后不规则的病人可以延长到,10,天，特别不规则的，比如闭经的病人也可以随时做，但需排除妊娠可能。,对于极少部分女性，怀孕后的第,1,个月也会有少量的阴道出血，因此对于闭经及月经量比平时少的患者，一定要排除怀孕的可能。,造影前,3,天内禁止性交及术后,2,周应禁止性生活。,7,.,术前准备：碘过敏试验方法,每次造影前必须做碘过敏试验，详细询问碘过敏史，凡有碘过敏现象者禁行碘剂造影。,（,1,）口服试验：口服,10%,碘化钾,10,毫升,/,次，每日,3,次，连服,3,天，观察有无过敏反应。,（,2,）舌下试验：系将造影剂数滴滴入舌下，,5,分钟后，如无反应，即可嘱患者咽下。阳性时，嘴唇有麻木感，舌头可变厚与肿胀。,8,.,术前准备：碘过敏试验方法,（,3,）眼结膜试验：系将造影剂,12,滴直接滴入一侧眼内。阳性者在滴入,34,分钟后即可引起结膜充血和刺激感。,（,4,）皮内试验：用,3%,造影剂,0.05-0.1,毫升皮内注射，,20,分钟后局部红肿，硬结大于（或等于）,10,毫米者为阳性。,（,5,）静脉试验：系将造影剂,1ml,静脉注射，观察,15,分钟，出现心慌、颊粘膜水肿、恶心、呕吐、皮肤出现荨麻疹，严重者可出现休克现象。,9,.,碘过敏试验注意事项,1,、试验前详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。,2,、碘过敏试验或注射前均应,做好急救的准备工作,（备好盐酸肾上腺素和注射器等）。,3,严密观察病人，注意局部和全身反应，倾听病人主诉。,4,试验结果阳性者禁止使用泛影葡胺、碘化油等碘剂造影剂进行造影操作，同时报告医生，在病历上醒目地注明碘过敏试验阳性反应，并告知病人及其家属。,5,、碘过敏试验阴性作好病历记录后按排医生开取造影药品。,10,.,造影检查注意事项,1,、严格掌握指征及无菌操作，避免生殖系统逆行感染。,2,、对已诊为宫颈管癌、宫体癌等病人禁行造影术，以免引起穿孔、转移。,3,、对生殖系统结核者，未经抗结核治疗或仍有症状者，暂不行造影。,4,、造影剂热度达体温水平，可减少刺激及输卵管痉挛的发生。,5,、造影透视时放射量较大，因此透视前要充分做好暗适应，尽量缩短检查时间，缩小视野以减少危害。,11,.,造影检查注意事项,6,、根据子宫的大小充盈气囊，若子宫腔相对较小，注入生理盐水过多至球囊过大可至患者在造影过程中的痛苦及痛疼明显增加，从而使发生人流综合征的机会增加；同时由于球囊相对较大，占具了子宫腔的大部分，不仅影响造影结果对子宫腔大小，形态，子宫内膜的观察，而且造影导管的头端及球囊会影响造影剂对子宫腔及双侧输卵管的充盈，从而造成医源性子宫腔占位或假性输卵管不通及通而不畅的发生，导至患者误诊误治的发生。,12,.,造影检查注意事项,若球囊过小可至在推注造影剂的过程中由于球囊对子宫颈内口的阻塞程度不足，因此造成球囊对子宫腔在造影过程中的流体静压不足，从而造成造影过程中球囊脱出于阴道而造成造影失败或诊断困难而误诊误治。因此在扩张造影导管的球囊时必需达到一个合适的大小是造影过程中的一个关键环节。,13,.,造影检查注意事项,7,、在注药之前一定要详细查对患者姓名与造影申请单上的姓名、年龄是否对应，严防差错事故的发生，造影操作医生与,X,光室大夫密切配合由造影操作医生经子宫导管向子宫腔内注入造影剂，在第一次推注造影剂时一定要掌握好所推注造影剂的量、速度及推注压力，并与,X,光室大夫密切配合良好掌握拍片时机。,14,.,子宫输卵管造影操作注意事项,子宫输卵管造影检查的操作技巧是非常强的，主要有以下几点：,注药量的多少,：造影剂注入少，不能正确显示子宫输卵管的通畅情况，容易造成输卵管假性不通；注药量多容易引起腹痛，药物大量弥散于盆腔，使观察子宫腔受到影响；,造影时注入子宫内气体,，由于在注药时没有把药里和造影管的空气排尽，与药物一起注入子宫内，子宫腔内显影有充盈缺损，易误诊为宫内粘连，也有发生气栓的可能；,插管过深,：造影管插入过深，堵塞于子宫壁或子宫角，造成输卵管医源性不通；,注药速度掌握不当,：过快容易引起腹痛，输卵管痉挛，过慢和力量不够对输卵管轻微粘连，没有疏通作用。,15,.,摄片时机：第一张片,当推注造影剂至显示子宫腔、双侧输卵管全程充盈显影有极少量造影剂经双侧输卵管伞部进行盆腔时拍第一张片。此时如造影剂推注过少则双侧输卵管显影不良达不到诊断目的，推注速度及压力不足则双侧输卵管充盈显影欠佳，造影双侧输卵管显影不良会造成诊断困难，速度过快压力过大会造成短时间内多量造影剂进入盆腔过多至使输卵管走行被弥散至盆腔的造影剂与输卵管走行重叠在一起而对输卵管走行及粘膜情况无法观察。,16,.,摄片时机：第二张片,在拍过第一张片后依据第一张片拍片时所显示子宫腔大小、形态、输卵管走行情况，再行推注适量造影使部分造影剂进入盆腔并出现较典型弥散至盆腔时拍第二张片，如为输卵管堵塞则通过第二张片的拍摄而进一步得到证实。,17,.,摄片时机：延迟片,第二张片拍摄完毕后，如为输卵管通畅为了进一步证实输卵管通畅程度再行注入适量造影剂而后拔除造影导管，告知,X,光室操作医生开始计算延迟拍片时间。泛影脯胺造影或碘海醇造影拔除造影导后,20,分钟拍延迟造影片；碘化油造影,24,小时后拍延迟造影片。,18,.,子宫输卵管造影术不良反应*,*汪小丽,洪庆山,陈园园,等,.,子宫输卵管造影术不良反应与影像学表现的相关性探讨及护理,J.,当代护士,2010,7,(,学术版,):61-62,19,.,人工流产综合征,需要注意的是在患者拍完第二张主片与拍延迟造影片这,20,分钟内极少部分患者会出现人工流产综合征，人工流产综合征的,症状,有心动过缓、心律不齐、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷，甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等症状，人工流产综合征形成的,原因,多是由于造影插管时造影管对子宫内腔的刺激，和括宫时的刺激引起的副交感神经兴奋（迷走神经兴奋），处理是让患者平卧位，刺激人中穴位等，一般很快就可好转。,20,.,过敏反应,做造影时,最严重，最紧急,的情况是过敏性休克，过敏反应多在应用药物,10,几分钟内出现，过敏反应有以下症状：病人首先感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐，头晕、头痛、呼吸困难，紫绀，面色苍白，手脚发凉，血压急骤下降，脉博快细而弱，如抢救不及时，常会因呼吸循环衰竭而死亡。,21,.,过敏性休克处理措施,遇有过敏性休克发生时，应立即：,使患者卧床，采取,足高头低位,，解开衣带，保温并保持安静；,吸氧并保持气道畅通，必要时行气管插管或切开；,注射肾上腺素,；,应用抗过敏药物（肾上腺皮质激素）；,纠正酸中毒；,注射钙盐。,22,.,子宫输卵管造影的正常表现,1,子宫颈管长,3,4cm,，成人宫体占,2,3,，宫颈占,1,3,，宫颈形态可分为三种：,纺锤形；,长圆筒形；,球状。,子宫颈内口有括约肌，,收缩时,呈环形内凹，,舒张时,宫颈与宫体连成一体。（影像上注意观察）,23,.,子宫输卵管造影的正常表现,2,正常子宫分三型：,宫体及两侧壁平直似等腰三角形；,两侧壁对称地向腔内略凹陷即侧壁内凹三角形。,宫底及侧壁均略向内凹陷即三菱形。,正常子宫边缘应光滑整齐。子宫两侧上方为子宫角，此处有括约肌，如括约肌痉挛造影剂不能进入输卵管，可造成不通的假象，,肌注,654,2,或阿托品,可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈。正常子宫容量一般为,5,7ml,，,3,4ml,为小，小于,3ml,为子宫过小，多不能生育。,24,.,子宫底,子宫峡,子宫颈,阴道,子宫体,输卵管峡部,子宫颈阴道上部,子宫颈阴道部,子宫角,子宫内口,子宫腔,子宫外口,子宫颈管,肌层,浆膜,子宫内膜,模式图一,25,.,模式图二,26,.,正常宫腔形态,27,.,子宫输卵管造影的正常表现,3,输卵管左右各一，长约,8,14cm,，细而弯曲、柔和，边缘光整，可分四部分；,间质部,(,在子宫角壁内，多不能见到,),；,峡部,(,由宫角开始，细长弯曲,),；,壶腹部,(,与峡部延续的膨大部分,),；,伞端。,子宫输卵管造影时，常只能显示峡部及壶腹部，伞部较少显示，泛影葡胺造影时偶可见输卵管纵行粘膜阴影。输卵管的走向有,3,种：两侧平伸或向上行；在宫角形成一弧形，然后向下；在子宫两侧弯曲绕行。,28,.,卵巢伞,输卵管伞,输卵管漏斗,输卵管壶腹,输卵管峡,输卵管子宫部,输卵管子宫口,输卵管腹腔口,29,.,正常,X,线解剖,30,.,31,.,正常,32,.,正常,33,.,正常,34,.,35,.,输卵管通畅,输卵管在解剖上分为间质部，峡部，壶腹部，伞部，但造影时,起始的问质部及开张的伞部显影多半不清，正位片显示子宫两侧输卵管细的狭部及稍宽的壶腹部，像两条去细虫一样弯曲在子宫两旁，由上向外下走行，造影剂先充盈狭部，后充盈壶腹部，然后进入盆腔扩散。第二片见无子宫输卵管影，盆腔内显示散在的云雾状造影剂影。,诊断结果分析,36,.,输卵管通畅程度分类,输卵管梗阻的发生部位，对确定治疗具有重要意义。其通畅程度可分为以下三种：,（,1,）完全梗阻：又分为角部梗阻、峡部梗阻及伞部梗阻三类。此型病人如想妊娠必须行治疗。,（,2,）部分梗阻：分为伞部部分梗阻，此型病人有少量造影剂排出，输卵管周围有粘连，,24,小时后再摄片，伞部附近有造影剂堆积，但盆腔内无散在造影剂可见。这类类型梗阻非手术治疗很难妊娠。,37,.,输卵管通畅程度分类,另一类伞部部分梗阻的造影情况同前，但在,24,小时后摄片伞部附近有造影剂堆积，其盆腔内有散在造影剂可见。这类梗阻影响妊娠的可能性不大，主要是根据造影排至盆腔内散在情况和区域，去了解部分性梗阻的程度和输卵管周围粘连的范围。,（,3,）通畅：输卵管通畅正常，在摄片后,24,小时再做盆腔摄片可见盆腔内有造影剂残余涂抹影像。,38,.,左侧输卵管阻塞,39,.,输卵管积水,输卵管远端扩张呈长形囊状，造影剂呈珠状积聚于输卵管内，第二片见盆腔内仍无造影剂影。,40,.,左侧伞端积水,41,.,两侧伞端积水,42,.,子宫、输卵管与周围组织粘连,造影剂自流入粘连间隙呈花蕾状，提示输卵管伞与周围组织有粘连。或造影剂从输卵管流出后，积聚于输卵管周围呈囊状而不弥散。,43,.,44,.,45,.,输卵管结核,HSG,影像表现：目前多数学者认为,双侧输卵管有病变，且伴有卵巢或盆腔的钙化,是结核有力的证据。,管腔闭锁，呈棍棒状，末端略粗大；,多发性狭窄,呈串珠状；,输卵管走行僵直，有的可见钙化点；,输卵管管壁出现灌注缺陷。,46,.,47,.,输卵管结核与炎症的鉴别要点,结核时子宫有改变，子宫壁边缘凹凸不平，有碘油在间质或淋巴管内逆流，炎症时子宫一般无变化，边缘光滑；,结核时输卵管闭塞多在近子宫段，多为双侧完全闭塞，炎症时多在远子宫段，单双侧均有或部分闭塞或伞端粘连；,结核时输卵管僵硬、强直、缩短明显。炎症时输卵管柔软迂曲；,结核时输卵管呈粟粒状透明影或烧粉条状、锈铁丝状、根棒状改变多见，炎症无或少见；,结核时,24h,后碘油一般不能进入盆腔，炎症时部分可进入伞周，油珠或团块影明显；,结核时盆腔有时有钙化影，炎症时无。,48,.,输卵管发育异常,可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室、双输卵管开口等。,49,.,子宫腔显影异常,如宫腔形态异常，单角子宫，双角子宫，子宫纵隔，子宫腔内占位性病变等。,50,.,模式图,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,造影误诊输卵管梗阻的原因,输卵管收缩痉挛是,最常见,的原因，大多发生于间质部，显示自输卵管近端梗阻。子宫内膜过厚，内膜碎片，血块冲入输卵管造成阻塞，故输卵管造影应选在月经干净后,37d,进行。,57,.,造影误诊输卵管通畅的原因,子宫输卵管造影的结果是根据造影剂在盆腔内聚集等间接征象来推断的，因此存在一定的假阴性。文献报道,38,一,76,造影正常者有子宫内膜异位症等盆腔病变。,58,.,操作造成的误诊,子宫腔小的插管后气囊打的过大造成宫腔显影不全，误诊为宫腔粘连；或者由于气囊大占据了大部分宫腔造影剂不容易到达输卵管造成输卵管显影不清，误诊为输卵管梗阻。,文献报道，造影诊断输卵管疾病的敏感度,50,78,，特异度,55,99,；诊断输卵管阻塞敏感度和特异性较好，分别为,89.5,及,90,；而诊断盆腔粘连敏感度和特异度较差，分别只有,35.5,及,25,。,59,.,HSG假阳性的克服方法,针对 HSG假阳性率较高的缺陷，目前国内报道多是通过肌注6 5 4-2解除输卵管痉挛。,改变患者体位来解除输卵管扭曲。,适当缩短双腔球囊导管在子宫内的相对长度及调整双腔球囊导管的位置来减少导管对输卵管显示的影响 。,60,.,子宫输卵管造影逆流原因分析,子宫输卵管造影时偶可发生造影剂逆流入血管、组织及淋巴等现象。这种情况虽不多见，但必须给予重视，以免引起不良后果。逆流的发生可单独出现于血管或淋巴，也可二者同时出现。,发生逆流的原因一般认为有两种，一为技术问题，二为子宫本身病变所致。,（,1,）由于造影时间选择不当；或在造影当中猛推造影剂（注射压力过大），注入量过大，造成子宫内膜创伤；或因子宫很小，导管进不去，损伤子宫颈内膜，均可造成逆流。（,2,）子宫本身的病变是发生血管或和淋巴逆流的重要因素，特别是子宫内膜结核为发生逆流的最常见原因。其他如子宫内膜息肉、子宫内膜异位症可造成子宫内造影剂充盈缺损，逆流多发生于缺损部；子宫肌瘤造成的宫内粘膜慢性炎症等，即使在低压下造影，亦可发生逆流现象。因此，在透视下造影时，如发现有宫腔充盈缺损、宫体不成形或输卵管闭锁等现象，必须警惕逆流的发生。此外，在注药时如发现患者发生腹部疼痛或出现逆流，应即刻停止注入，并注意观察病人有无咳嗽、咯血、憋气、呼吸困难、脉搏增快等肺栓塞表现。同时让患者保持安静，防止发生脑栓塞。只要我们在工作中严格遵守操作规程，透视下认真观察，逆流现象是可以避免的。,61,.,淋巴逆流,62,.,静脉逆流：,卵巢静脉显影,29Y,、,F,，因婚后,2,年不育就诊，行子宫输卵管造影，推入碘造影剂（非碘油）后图像。,63,.,静脉逆流：,卵巢静脉显影,29Y,、,F,，因婚后,2,年不育就诊，行子宫输卵管造影，推入碘造影剂（非碘油）后图像。,64,.,子宫输卵管造影术的并发症及安全性,1,、输卵管穿孔。,此症多发生于输卵管内膜病变严重，粘连紧密的情况下。穿孔率为,3,左右。由于穿孔直径甚小，多为,0.038cm,的导丝所致，一般无明显的临床症状，无需特别处理。,65,.,并发症及安全性,2,输卵管妊娠。,输卵管再通术后宫外孕的发生率约为,5,13,，病变均在壶腹部，远离再通部位。,Thurmond,报道了再通术后的,31,例妊娠中有,5,例为宫外孕，占妊娠总数的,16,。这些患者均存在输卵管远端病变，另,26,例输卵管完全正常的病人均为宫内妊娠。这提示除输卵管近端梗阻外，其远端亦有病变，从而导致了宫外孕的发生。因此，对再通术的妊娠应予以密切监测，早期诊断宫外孕，以采取有效的保守治疗。,66,.,并发症及安全性,3,、再次梗阻,。,妊娠多发生于术后第,6,12,月，若,1,年仍未怀孕，,50,应考虑再次梗阻，梗阻的原因可能是输卵管内重新出现了与前类似的病变，重复梗阻的病人再次接受再通术后不久获得妊娠，证实这一推论。病变的再次发生，可能是炎症未能根治所致。另外，若半年未能妊娠，还应考虑是否存在盆腔病变，应及时行腹腔镜检查。,67,.,并发症及安全性,4,射线对卵巢功能的不良影响,。,普通的子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量经阴道测量为,(231,535)10,5Gy(231,535mrad),，此剂量对患者的生育功能和胎儿的正常发育是否有不良影响是一个十分复杂的问题。,Goldberg,对,58,例在子宫输卵管造影检查当月即怀孕的妇女进行了追踪随访，发现除,5,例自然流产外，其他胎儿均未发现发育异常。,68,.,并发症及安全性,他们认为，观察组的自然流产率不高于正常人群，子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量不会对胎儿造成不良影响。同前文献报告，经宫颈选择性输卵管造影及再通术，曝光时间为,3,10,分钟，平均曝光时间为,7,分钟，接受的放射剂量平均为,1210-5Gy(12mrad),，该剂量在安全范围内，迄今为止，未见有胎儿发育异常的报道。,69,.,