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大连创新型企业推进工程实施方案试行
XX县区新型农村合作医疗实施方案（试行）
根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发[2010]99号）和《XX市新型农牧区合作医疗补偿实施方案（试行）》（喀署办发[2010]119号）及XX市卫生局《关于调整XX市新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》（喀署卫基妇发[2011]28号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。
一、基本原则
实施新型农村合作医疗（以下简称新农合），坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。
二、参合人员范围界定
参合对象以家庭为单位，凡具本县农村户籍或本县外埠农村户籍，在本县农村地区居住期满5年以上，从事农林牧业生产为主要谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员，均可参加新农合。
鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。
三、补偿设置
（一）住院补偿
一）常规住院补偿
1、起付线
乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，二级非定点医疗机构为500元，地区级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地区级和自治区级非定点医疗
机构为800元。
起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算（恶性肿瘤放化疗参合患者除外）；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。
对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县、乡级定点医疗机构住院，实行“0”起伏线制度。
2、补偿比例
乡镇级定点医疗机构为85%，县级定点医疗机构为70%，地区级定点医疗机构为55%，自治区级定点医疗机构为45%。同级非定点医疗机构的住院补偿比例相应降低15%，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20%。
老年人和计划生育家庭补偿。65岁及以上老年人，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，领取计划生育“两证”的家庭（持证人），在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高10个百分点，此提高补偿的优惠政策不可同时享受。
属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，同时享受县级及县级以下定点医疗机构“0”起伏和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。
3、补偿范围
住院补偿的医疗费用包括药费、住院费（床位费）、手术费、输液费、治疗费、技术费、输氧费、麻醉费、护理费、监护费、临时特护费、换药费、检查费、化验费、取暖费。
4、封顶线
年度补偿封顶线最高补偿限额为6万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农民年内实际获得补偿金额累计计算。（慢病门诊+普通住院=6万元）
四、住院分娩补偿
均指符合计划生育规定的参合孕产妇，住院分娩补偿实行定额补偿。
1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。
2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。
3、其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口薄（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。
五、新生儿补偿
新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围。新生儿出生io日后因患疾病（传染病除外）所发生的住院费用在新农合运行年
度内不予补偿，鼓励领取计划生育证的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
六、慢性病门诊费用补偿
①补偿病种：糖尿病（ii型）、高血压（ii期）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、系统性红斑狼疮、瘫痪、脊椎结构手术、重症肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相关疾病诊断证明的医疗机构是：自治区定点医疗机构、XX市第一人民医院、XX市第二人民医院、地区肺科医院、地区维吾尔医医院、解放军第十二医院。
2、补偿范围。适用于治疗慢性病所需的医疗费及新农合药品目录范围内的药品费。
3、补偿比例。不设起付线，在县XX县区级以下定点医疗机构，按其可报医疗费用的50%进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累计。
4、重大慢性病补偿比例。恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗的医疗总费用，将比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。
5、克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。
6、慢性病患者经县新型农牧区合作医疗管理中心核准登记，县卫生局批准后发放《慢性病就诊证》，慢性病患者应遵循就近治疗原则，并在指定的定点医疗机构就诊。
七、不属补偿范围
（一）交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪
行为、酗酒、吸毒、配镜、自购药品、陪护费、救护车费、计划生育手术费、婚前检查、按摩、整容、矫形、康复医疗费、请上级专家会诊所发生的费用、消毒费、个人卫生费、保险费、电脑费、血液制品。
（二）超出《服务规范目录》、《治疗目录》、《基本药品目录》的以外费用。
（三）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费除外）。
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