人工耳蜗救助项目申请表(江苏).doc

人工耳蜗救助项目

申请表

照
片

听障儿童姓名： 张振辉

出生日期： 2010 年 1 月 22 日

填表日期： 2013 年 6月 28日

江苏省残疾人联合会印制

填报说明
一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。
二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。
三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：
（一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。
（二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。
（三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。
（四）第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。
说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十二、十三项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。
（五）第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。
四、报送要求
（一）此表需由本省填写“省残联推荐意见”，经项目负责人签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。
（二）报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。
——————————————
【1】家庭总收入包括四大部分： ①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 ②经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。 ③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。
【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。

知情告知

在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。
1、您申请的人工耳蜗救助是 张振 辉 贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目，由国家（省）财政对个人资助人工耳蜗产品（一台）及人工耳蜗植入手术费。
2、申报流程
（省“畅听行动”项目）签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 市、省审核 定点医院复筛 省确定受助资格 家长与医院、康复机构分别签协议 手术、开机、调机 康复训练
（国家及启聪项目）签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 省审核
推荐给国家项目办公室 项目专家委员会审核 定点医院复筛 确定受助资格
重点强调：在初筛、审核和复筛这三个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。
3、申请需要做好以下准备：
（1）提供真实有效的申请材料（如：身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。
（2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。
（3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。
（4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机1次、从第三个月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年需回开机医院复诊一次。调机费按照当地的收费标准交纳。
（5）要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，国家项目办公室在全国范围内选择确定了定点康复机构，家长在申请时自主选择确定其中1家康复机构并签订协议。凡申请人工耳蜗项目的孩子必须在自行选定的康复机构接受术后一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。
（6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子能够听见，但要听懂、会说需要长期的康复，家长在康复中的作用非常重要。
（7）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果未能达到预期目标，应有心里准备并坚持长期的康复训练。

知情同意书

我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：
●我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；
●我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备；
●我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；
●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如能达到预期目标有心理准备；
●我已自愿选择确定在（_________南京白下区丰富路53号残联_____ ___）接受至少一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估；
●我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告；
●我自愿申请人工耳蜗救助项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。

听障儿童姓名（申请者）：_____张振辉___________

法定监护人签字（申明人）：____张小伟____________

签字日期： 2013 年 6 月 28 日

人工耳蜗救助登记表

一、听障儿童一般情况：
听障儿童姓名
张振辉
性 别
男
出生年月日
2010 年 1 月 22 日
民 族
汉
身份证号码
3
2
0
7
2
4
2
0
1
0
0
1
2
2
2
7
1
9
户籍所在地
　 江苏 省（市） 　连云港　市（区/县）　 灌南　　街道（乡镇）　 居委会 街（胡 同 / 小 区 / 村 街） 号(楼) 单元 室
现居住地址
　 江苏 省（市） 连云港 　　市（区/县）　 　灌南　街道（乡镇）　 　居委会 街（胡 同 / 小 区 / 街） 号(楼) 单元 室
通讯地址
户籍所在地 □ 现居住地址

居住地住宅电 话
15252811896
邮 编

二、家庭基本情况：
是否单亲：是□ 否。
父亲姓名
张小伟
职 业
务农
文化程度
初中
工作单位
上海市嘉定区
联系电话
15000505220
听力状况： 正常
母亲姓名
李慧
职 业
务农
文化程度
小学
听力状况：
正常
工作单位
上海嘉定区
联系电话
18221607867
共同生活的家庭其他成员信息
姓 名
性 别
与申请人关系
职 业
张德明
男
爷爷
务农
祝家平
女
奶奶
务农

家庭经济状况：
1家庭总人口数 3 人，家庭年人均收入 12000 元
（家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷家庭总人口数）
2家庭承担能力
家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用 □
家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用

家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用 □
三、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）
（一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况
耳廓：左耳：正常
畸形 □； 右耳：正常
畸形 □
耳道：左耳：正常
畸形 □； 右耳：正常
畸形 □
鼓膜：左耳：正常
穿孔 □ 充血□； 右耳：正常
穿孔 □ 充血□
耳科手术史：有 □ 无

唇裂：有 □ 无

腭裂：有 □ 无

（二）孕产史及生长发育史
母孕期：早孕感染史：有 □ 无

用药史：有 □ 药物名称: 无

长期接触噪声史：有 □ 无
经常桑拿史： 有 □ 无

长期接触有毒物质史：有 □ 无
外伤史 有 □ 无

个人史：足月产 □ 早产 □ 顺产 □ 难产 □ 助产 □ 引产 □ 剖腹产

出生时缺氧 有 □ 无
体重 4250 g
生长发育是否正常 是
否 □ （ ）
既往疾病史：传染病史 有 □ 无
其他疾病史 有 □ 无

遗传性耳聋史：有 □ （与患者关系： ） 无

其它发育障碍：无
有□（□自闭症 □智力 □ 视力 □ 肢体 □其它 ）
（三）助听器使用情况
耳聋确诊时间： 2011
是否佩戴助听器：否□ 是
配戴耳：左
右

选配年龄： 1 岁 8 个月；
助听器配戴时间：<3个月□ 3—6个月□ 6—12个月□ 〉12个月

助听器类型：模拟机 □ 数码编程机 □ 全数字机

助听器功率：中功率 □ 大功率
特大功率 □
助听器品牌型号：左耳 维听 ；右耳 维听
(四)目前康复状况及语言能力
患者目前康复方式：机构康复 □（康复时间____12个月） 家庭训练 □ 未接受康复 □
康复起始时间： 2012 年 2月 至 2013 年 5 月
现在所在康复机构名称： 灌南县残联
家长评价申请者目前语言能力：简单交流 □ 能说几个词 □ 无任何语言

（五）家庭康复认识及术后期望值
家长是否接受过康复培训： 是
否 □
家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有
无 □
家长对人工耳蜗植入后的期望值：能听到声音□ 能简单交流□ 能正常交流

家庭中是否有专人陪伴康复：有 □ （与儿童的关系 妈妈 ） 无 □
四、拟选术后康复机构： 南京市白下去丰富路53号

听障儿童法定监护人签字： 张小伟 专业人员签字：

日期： 2013 年 6月 28 日 日期： 年 月 日

五、听障儿童、听障儿童法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

六、 听障儿童法定监护人身份证复印件
（二代身份证正反两面均需复印）

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

七、听障儿童家庭经济收入证明原件

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

八、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

九、听性脑干反应（ABR）测试报告单原件（附图）

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

十、耳声发射（OAE）测试报告单原件（附图）

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

十一、颞骨CT报告单原件（报告中必须描述内耳发育状况）

文件
粘贴处

核对人签字： 核对日期：

十二、听觉言语能力评估报告

患者姓名： 测试日期： 年 月 日 评估人：
林氏六音觉察阈测试
有察觉反应或能复述均在相应□中打√: m □ a □ u□ i□ sh□ s □
听觉整合问卷（父母问卷）
项目
1项
2项
3项
4项
5项
6项
7项
8项
9项
10项
总分
分数

听觉能力评估（封闭项测试）
评估内容
测试记录（正确）－（错误）
最大识别率
得分（%）
语音识别
韵母识别

声母识别

双音节词识别

平均识别率得分

言语能力评估（封闭项测试）
评估内容
测试记录
语言年龄（岁）
语法能力
（模仿句长）

理解能力
（听话识图）

交往能力
（主题对话）

平均语言年龄（岁）

发音水平:发音清晰 □ 能发音 □ 不能发音 □

十三、学习能力及精神行为发育测试报告
儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 评估日期： 年 月 日
评估机构： 评估人：
希
︱
内
学
习
能
力
测
验
测试项
智龄\学习年龄
测试结果
得分
穿 珠

中位数智龄

记颜色

辨认图

百分位数

联 想

折 纸

智商／学习能力商

短记忆力

摆方木

完成图

格雷
费斯
智力
测验

测试项
智龄（月）
发育商
运 动

手眼协调

操 作

总 计

★说明：以上两项测试根据受试者年龄选做其一
克氏孤独症行为量表得分

Conner多动症评价量表得分

Rutter儿童行为问卷得分

行为观察描述：

十四、复印件粘贴处：
此页粘贴检查结果复印件，内容如下：
1、裸耳测听报告单复印件
2、助听听阈评估报告单复印件
2、听性脑干反应（ABR）测试报告单复印件（附图）
3、耳声发射（OAE）测试报告单复印件（附图）
4、颞骨CT报告单复印件
5、听觉言语能力评估报告单复印件
6、学习能力及精神行为发育测试报告单复印件

核对人签字：
核对日期：

十五、推荐评分表
儿童姓名： 总分：
（一）听力评估（满分30分，得分： ）
1、裸耳听力：
纯音测听【好耳】)
(dBHL)
>90
85—90
<85
10分
3分
0分
听性脑干反应阈值(dBnHL )
≥100
90—99
<90
10分
5分
0
2、助听听阈评估：
配戴时间
(月)
≥6
＜6～＞3
＜3
未戴
5分
3分
1分
0
助听补偿范围【好耳】
(Hz)
250—1000
250—2000
250—3000
5分
3分
0分

（二）内耳发育（满分10分，得分： ）
内耳发育
正常
异常(大前庭导水管扩大除外)
10分
0分

（三）、学习能力及精神发育测试（满分15分，得分： ）
1、学习能力及精神发育测试（2择1）
希-内学习能力测试
＞84分
希-内学习能力测试＜84分
格雷费斯精神发育测试＞86分
格雷费斯精神发育测试＜86分
10分
0分
10分
0分
2、三项行为量表：
正常
异常
5分
0分
★说明：克氏孤独症行为量表、Conner多动症评价量表及Rutter儿童行为问卷三项其中一项得分异常，判定为异常。

（四）儿童听觉言语康复状况评估（满分20分，得分： ）
1、听觉言语识别能力（满分10分）
3岁以上：
听觉言语平均识别率）【封闭项测试】（%）
20-70
＜20或＞70
分值
10分
0分
3岁以下：
林氏六音察觉阈
六音无反应
U m a i
任何1个音有反应
U m a i s Sh
六音均有反应
分值
5分
2分
0分

听觉整合问卷（IT-MAIS父母问卷）
＜20分
≥20分
分值
5分
0分

2、言语能力（满分10分）
年龄≥3周岁：
四级（1岁语言年龄水平）及其以上
未达四级（1岁语言年龄水平）
10分
0分
2、年龄＜3周岁
模仿发音能力
能模仿
不能模仿
10分
0分
（五）听障儿童术前康复现状（满分5分，得分： ）
在康复机构或接受机构康复指导
6个月以上
在康复机构或接受机构康复指导
6个月以下
在家里自行康复
未接受任何康复
5分
3分
1分
0分
（六）家庭教育能力评估（满分10分，得分： ）
家庭中有专人陪伴康复
是
否
4分
0分
家长接受康复培训
接受过培训并具有初步康复能力
未接受过培训并不具有康复能力
3分
0分
家长对术后康复有正确认识及适当的期望值
能了解、有认识
不了解、无认识
3分
0分
（七）年龄政策（满分10分，得分： ）
1岁—2岁
2岁1个月—3岁
3岁1个月—4岁
4岁1个月—5岁
1岁以内或5岁1个月及以上
10分
8分
6分
2分
0

评分人员签字：

日期： 年 月 日

贫困聋儿人工耳蜗植入救助
项目审批表
儿童姓名

出生日期
年 月 日
推荐总评分

省残联推荐意见

单位盖章： 负责人签字： 日期：
项目专家组审核意见

签字： 日期：
终审意见
通过
未通过
未通过原因
○
○

复筛结果定点医院
通过
未通过
未通过原因
○
○

备
注

贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目
救助对象筛选条件和筛查标准

救助对象的筛选根据其年龄、听力学评估、医学评估、智力测试、家长期望值、家庭经济条件和支持度等内容进行综合评定。
筛选一般条件
——城乡低保家庭及低保边缘家庭（家庭人均收入低于当地低保标准200%以内），听力损失重度以上有康复需求的14岁以下(包括14周岁)听障儿童。城乡低保家庭的重度听障儿童优先实施救助。
——听力损失为重度聋以上、耳蜗发育正常、无脑性麻痹、无蜗后病变、精神、智力及行为发育正常。
——医学检查无手术禁忌症。
——家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。
——家庭有人力配合并保证救助对象在定点康复机构至少接受一年的康复训练或康复训练指导。
——家庭有能力承担术前评估及术后各项检查、术后调机、长期的康复训练以及耳蜗设备长期维护等费用。
筛查内容及标准：
——听力学评估：
1、耳声发射（DPOAE或TEOAE）：双侧均未引出反应；
2、听性脑干反应阈值（短声）：双侧均≥95dB（nHL）
3、小儿行为测听（视觉强化、游戏测听、纯音测听）：
（1）裸耳听力损失： 双耳2kHz、4kHz均 ≥85dB（HL）
（2）助听听阈：双耳2k、4kHz均 ≥60dB（HL）
注：申请者的裸耳听力损失和助听听阈评估两项必做；申请者配戴助听器至少≥3个月；复筛时必须配戴助听器，否则定点医院不予复筛。
——听觉言语能力评估：
1、听觉能力测试：
(1)林氏六音察知
(2)听觉整合问卷-父母问卷（IT-MAIS）
(3)韵母识别
(4)声母识别
(5)双音节词识别。
注：申请者必做（1）；年龄小无法配合完成（3）、（4）、（5）项测试，必做（2）项。
3岁及3岁以上申请者听觉能力评估平均最大言语识别率≥20%方可推荐。
2、言语能力测试：
(1)语法能力（模仿句长）
(2)理解能力（看图说话）
(3)交往能力（主题对话）
注：3岁以上申请者其语言能力评估平均语言年龄达1岁以上（含1岁）水平方可推荐。
——影像学评估：
颞骨高分辨薄层CT报告，必需描述内耳发育情况。
填报申请表时只提供CT报告单，复筛时必须携带CT影像片。
——精神、智力、行为评估：
1、希-内学习能力测试评分（适合3岁以上）＞84
2、格雷费斯精神发育测试评分（适合3岁以下或不能配合完成希-内测试的申请者）＞86
3、自闭症、孤独症测试：
（1）克氏孤独症行为量表评分＜10；
（2）Conner多动症评价量表评分＜10；
（3）Rutter儿童行为问卷评分＜9。
第1、2项根据申请者年龄以及配合程度选做其一；第3项必做。

— 32 —

贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目汇总表

市残联（盖章） 残联项目负责人（签字）：
编 号
姓 名
性别
出生
日期
术后拟选康复
机构名称
家长姓名
（监护人）
联 系 电 话
家庭
年人均收入
（元/人·年）

填报人 填报日期
填表说明：

1、如实填写表内各项内容，不得误填、漏填。

2、“家庭年人均收入”一项，根据申请者家庭申请前12个月家庭收入总和及家庭人口确定。
计算公式为：家庭年人均收入=家庭上年收入/家庭人口。

封面：

人工耳蜗植入救助项目

救
助
卡
江苏省残疾人联合会制

封二：
救助卡使用范围
救助对象要求
——救助对象为江苏省常住户口，城乡低保家庭及低保边缘家庭（家庭人均收入在当地低保标准200%以内），听力损失重度以上有康复需求的14岁以下(包括14周岁)听障儿童耳蜗植入。
——听力损失为重度聋以上，医学检查无手术禁忌症，听觉器官发育正常，无脑性麻痹，无蜗后病变，精神、智力及行为发育正常。
——家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值；家庭有能力配合并保证救助对象在定点康复机构至少接受一年的康复训练。

救助标准
——每名救助对象由省财政提供基本型人工耳蜗产品，按每人12000元标准补助手术费。

第一页_______省_______市______县 编号:

聋儿姓名

性 别

民 族

出生日期

身份证号码

平均听力损失
左耳 ： 分贝
右耳 ： 分贝
家庭通讯地址

邮编

定点筛查机构名称

电话

定点医院名称

电话

定点康复机构名称

电话

康复训练起止时间
年 月 日—— 年 月 日
康复训练形式
A全 日 制：机构训练□
B非全日制：亲子同训□ 预约单训□
家庭指导□ 其他________(定点机构注明)
项目地区
残联意见

（单位盖章） 核发人：
年 月 日
第二页—第四页
江苏省“畅听行动”贫困聋儿
人工耳蜗植入救助项目20___年救助记录
接受救助内容
数量（台）金额（元）
监护人
签字
签收
日期
机构
签字
备 注
人工耳蜗
型号

手 术 费

其 它

封三：
注意事项

1、本卡仅限救助对象本人使用，不得转借。
2、本卡仅限定点聋儿康复机构使用，不得跨机构使用。
3、本卡由定点聋儿康复机构填写、存档，作为项目核查的重要依据。