肺部磨玻璃影结节的处理与策略ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺磨玻璃结节的,CT,诊断与临床处理策略,定义,分类,CT,表现与病理诊断的关系,临床处理策略,2,内 容,磨玻璃影（,ground-glass opacity,GGO,）：,影像表现：,肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。,非特异性征象，,CT,层厚对病灶显示影响明显，应作,HRCT,。,病理基础：,肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。,磨玻璃结节（,ground-glass nodule,GGN,）：,以,GGO,为主要特点的肺部结节。,3,定 义,成分（是否含实性成分）：,单纯性,/,完全性,GGN,（,pure GGNs,pGGN,）,混合性,/,部分实,性,GGN,（,mixed,or,part-solid GGNs,mGGN,）,分布：,局限性、弥漫性,（严格意义上非“结节”）,时间：,一,过,性、持续性,4,分 类,pGGN,：,无实性成分,5,（,1,）单纯性与混合性,GGN,mGGN,：,灶性实性成分,四川大学华西医院,6,弥漫性,主要见于：,肺炎：过敏性、病毒性、放射性,肺水肿,肺出血,肺泡蛋白沉积症,结缔组织疾病,合并间质性,肺病等,7,（,2,）弥漫性与局限性,GGN,四川大学华西医院,8,局限性,GGN,：,单发,多发,四川大学华西医院,9,一,过性,GGN,：,GGN,在,肺癌,筛查中,的检出率约为,19%,，其中,37,%70%,为,一过,性。,一过性,GGN,主要,见于：,炎性,疾病,灶,性,出血,灶,性水肿,Felix,L,et al,.,Eur J,Radiol,2011;77:410,-,6,.,Lee,SM,et al,.,Radiology,2010;255:242-51,.,10,（,3,）一过性与持续性,GGN,一过性,GGN,：,四川大学华西医院,11,持续性,GGN,：,主要见于,良性：局,灶性肺,纤维化,恶性：,肺,腺癌,（,2011,肺腺癌,IASLC/ATS/ERS,国际多学科分类）,12,持续性,GGN,：,局灶性肺,纤维化,9,例局灶,性肺纤维化：,性质：,8,例（,88.9%,）为,pGGN,；,大小,：,11.5 mm,（,4.8 mm 25.5 mm,）；,形状,：,55.6%,（,5,例）圆形，仅,1,例,(11.1%),为,多边形；,边缘,：,55.6,%,（,5,例）光滑，仅,1,例,(11.1%),有,毛刺；,复查,：无,变化。,Park,CM,et al,.,Eur,Radiol,2007;17:2325-31.,14,持续性,GGN,：,肺腺癌,GGN,的恶性概率较实性结节,更高,肺癌筛查中,34%GGN,为恶性（,pGGN 18%,，,mGGN 63%,），仅,7%,实性结节为恶性；,GGN,提示恶性的征象：,直径,8 mm,空泡征,分叶征,15,Oda S,et al,.,Eur Radiol,2009;19:552-60.,Henschke CI,et al,.,Am J Roentgenol,2002;178:1053-7.,Kim HY,et al,.,Radiology,2007;245:267-75,.,17,GGN,的,CT,表现与病理诊断的关系,研究显示，,GGN,的,CT,表现与组织病理诊断具有良好的相关性；,2011,肺腺癌,IASLC/ATS/ERS,国际多学科,分类：,18,CT,表现与病理诊断的关系,浸润前病变,不典型腺瘤样增生（,AAH,）,原位腺癌（,AIS,）,微浸润性腺癌（,MIA,）,贴,壁生长为主，直径,3 cm,，浸润,5 mm,浸润性腺癌,贴壁生长为主,腺泡状为主,乳头状为主,微乳头状为主,实性为主,变异型,浸润,性,腺癌,Travis WD,et al,.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,AAH,的,典型,HRCT,表现：,pGGN,；,直径,一般,5 mm,（少数,可达,10 mm20 mm,）；,形态规则,。,AAH,的预后：,AAH,进展,缓慢，预后很好，,5,年生存率,100%,，甚至有报道认为可不临床干预。,19,不典型腺瘤样增生（,AAH,）,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6,.,Park CM,et al.Korean J Radiol,2006;7:80-6.,AAH,：,pGGN,；,10 mm,；,但,仍为,pGGN,，且形态规则。,注意：该病例,GGN,中间高密度影为血管，非实性病灶。,原位腺癌（,AIS,）多为非粘液性,，,HRCT,上表现为,：,pGGN,，密度较,AAH,略高,；,直径,一般,5,mm,；,少部分,AIS,因,肺泡壁塌陷而呈,mGGN,。,AIS,的预后：很好,，手术切除后,5,年,生存率达,100,%,。,22,原位腺癌（,AIS,）,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Travis WD,et al.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,Yang ZG,et al,.,Am J Roentgenol,2001;175:1399-1407.,原位癌相对少见表现：,mGGN,。,微浸润性腺癌（,MIA,）：直径,3 cm,，浸润,5 mm,，亦多为非粘液性，,HRCT,上表现,为：,pGGN,或以磨玻璃影为主的,mGGN,，实性成分位于病变中央，,5 mm,；,直径,一般,10 mm,。,MIA,的预后：与,原位癌类似,，手术,切除后,5,年,生存率可达,100,%,。,25,微浸润性腺癌（,MIA,）,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Travis WD,et al.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,以上三种病变（不典型腺瘤样增生,AAH,、原位癌,AIS,和微浸润性腺癌,MIA,）病理上均无明显浸润，,HRCT,表现,以,pGGN,为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高,（见下例）；,因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，,5,年生存率几乎都可达,100%,。,以上三种病变存在于同一,61,岁女性患者：,均表现为,pGGN,；,直径、密度逐渐增大。,四川大学华西医院,28,pGGN,5 mm,pGGN,11,mm,pGGN,14/18 mm,贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿,肺泡壁生长，但至少一,个浸润灶,5 mm,，,HRCT,表现为：,部分,实性（,mGGN,）或实性结节，,很少为,pGGN,。,预后：结节中,pGGO,部分为,贴壁生长的肿瘤细胞，实性,部分为,浸润的肿瘤细胞，,因此，实性病灶的比例越小，患者预后,越好。,29,浸润性腺癌：贴壁生长为主,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Suzuki K,et al,.,Ann Thorac Surg,2006;81:413-9,.,四川大学华西医院,30,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：,pGGN,。,31,HRCT,表现,：,实,性,或以实,性为主的,结节,/,肿块。,预后：较,以贴壁生长为主的,浸润,性,腺癌差。,32,其它类型浸润性腺癌,腺泡,状,为主,乳头状为主,微乳头状为主,实性为主,实性结节或肿块,33,34,GGN,的临床处理策略,双肺多发性,GGN,的特点与处理,肺外肿瘤伴肺,GGN,的特点与处理,PET/CT,对,GGN,的价值,GGN,的随访原则与方案,GGN,的外科手术治疗,35,GGN,的临床处理策略,多发性,GGN,的特点：,一般为,非浸润性病变,；,多为多中心起源，,非肺内转移,。,临床启示与处理：,既然多发性,GGN,一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。,36,双肺多发性,GGN,多发性,GGN,的特点,1,：,非浸润性,病变。,前述病例,，,双,肺多发,pGGN,，,均,为浸润前病变。,四川大学华西医院,37,多发性,GGN,的特点,2,：,多中心起源,，非肺内转移,-,病理,证据,四川大学华西医院,38,多发性,GGN,的特点,2,：,多中心起源,，非肺内转移,-,基因,证据,检测,24,例多发性,GGN,患者结节中的,EGFR,或,KRAS,基因突变位点：,结果：同,一患者不同,病灶，,EGFR,或,KRAS,突变,位点,各异；,提示：病灶,间彼此独立，而非肺内转移。,39,Chung JH,et al,.,J Thorac Oncol,2009;4:1490-5.,特点,：,GGN,一般为,肺,原发性疾病,，而,非肺,外肿瘤转移,。,59,例肺,外肿瘤患者，切除肺部,GGN,，术后病理证实：,67%,（,40,例）为恶性，但无一例是肺外转移,。,临床,启示与处理,：,肺,外肿瘤患者,出现,GGN,，尚不,足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。,40,肺外肿瘤伴肺,GGN,Park CM,et al,.,Chest,2008;133:1402-9.,41,PET/CT,对,GGN,的价值,低,。,GGN,（尤其是,pGGN,）惰性特征,PET/CT,诊断敏感性低；,GGN,（尤其是,pGGN,）转移可能性小,PET/CT,分期敏感性低。,GGO,成分,50%,的,GGN,发生淋巴结和远处转移的可能性,6%,，术后复发的可能性,4%,。,PET/CT,主要用于,实性或部分实性结节（,mGGN,，且实性部分,10 mm,）,的诊断和分期。,42,PET/CT,对,GGN,的价值,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Suzuki K,et al,.,Ann Thorac Surg,2006;81:413-9.,PET/CT,对,pGGN,敏感性差。,四川大学华西医院,43,PET/CT,主要用于实性部分的诊断。,四川大学华西医院,44,PET/CT,对,GGN,，尤其是,pGGN,的价值,有限，,因此,规范,的,随访,对,GGN,患者具有重要意义。,如何随访？,GGN,随访方案应基于,GGN,的生物学特性而制定：,GGN,的体积倍增时间（,volume doubling time,VDT,）,GGN,的形态,与恶性程度的关系,四川大学华西医院,45,GGN,的随访原则与方案,VDT,：,肺腺癌的,VDT,与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，,VDT,明显缩短：,不典型腺瘤样增生,AAH,（,988470,）,d,原位癌,AIS,（,567168,）,d,浸润性腺癌（,384212,）,d,结合,不同肺腺癌相对,特征的,HRCT,表现，不难,推断：,GGN,（,AAH/AIS,）的,生长速度明显,慢于,实性,结节（浸润性），尤其是,pGGN,。,46,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Takashima S,et al,.,Am J Roentgenol,2003;180:1255-63.,GGN,生长缓慢,四川大学华西医院,47,GGN,形态与恶性程度的关系：,GGN,恶性概率,高于,实性,结节,如前所述，肺癌筛查中,34,%GGN,为,恶性（,pGGN 18%,，,mGGN 63%,），,仅,7%,实性结节为,恶性。,mGGN,的恶性,程度,高于,pGGN,HRCT,分别表现为,pGGN,和,mGGN,的,I,期肺癌,，,以基底膜浸润或,VDT400 d,作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（,%,）：,pGGN,67%,、,mGGN,90%,。,48,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Henschke CI,et al,.,Clin Imaging,2006;30:11-5.,GGN,恶性能力增加的影像学改变：,直径,增大,出现新的实,性成分,49,pGGN,直径增加,四川大学华西医院,50,GGN,出现新的实性部分,四川大学华西医院,51,GGN,体积增大，同时出现新的实性部分,四川大学华西医院,52,GGN,生物学特性,小结：,GGN,生长缓慢；,GGN,恶性概率高于实性结节，以,mGGN,为甚；,GGN,有,恶性,演进的,倾向。,GGN,需要长期、规范的随访,随访原则：,3C,重要,(Crucial),：,GGN,有恶性演进的可能；,持续,(Continuous,),：,GGN,生长缓慢，随访,应,至少,35,年或,70,岁后；,仔细,(,Careful,),：,注意观察结节直径,、密度的变化。,54,四川大学华西医院,55,GGN,pGGN,5 mm,不随访或,1,年,/,次,HRCT,5 mm,3,月后复查,HRCT,消失或减小,停止随访或,1,年,/,次,HRCT,稳定,1,年,/,次,HRCT,直径或 密度长大,手术,mGGN,3,月后复查,HRCT,消失或减小,停止随访或,1,年,/,次,HRCT,稳定或长大,手术,外科手术在,GGN,的治疗,和诊断中具有重要作用，原因,：,GGN,（尤其是,pGGN,）,发生转移的可能性小,；,多发,性,GGN,一般为多中心起源，而非肺内转移,；,肺,外肿瘤,患者的肺,内,GGN,一般也非肺外肿瘤转移,；,小,活检和细胞学标本难以判断是否存在,肿瘤,浸润,，也,不能反映整个肿瘤的组织学亚型,。,56,GGN,的外科手术治疗,GGN,的外科手术治疗,由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本,的,III,期,临床实验尚未结束,）,，,目前尚无公认的,GGN,外科手术方案。,病灶边缘,切除,肺,段,切除,肺叶切除,淋巴结,清扫,57,Lee HY,et al.Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Kohno T,et a,l.,Ann Thorac Surg,2010;89:S2114-7.,Yoshioka M,et al,.,Ann Thorac Cardiovasc Surg,2009;15:82-8.,肺内局限性、持续性,GGN,一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；,GGN,较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；,GGN,一般为非转移性病灶；,GGN,的随访主要依靠,HRCT,，应长期进行，至少,35,年，一旦直径增加和,/,或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。,58,小 结,