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口腔修复学的新进展
作者：徐君伍
    口腔修复学主要研究牙颌面各种缺损、缺失及畸形的病症及诊疗，用材料制作各种装置、修复体，恢复、重建牙颌面各类缺失及缺损，恢复其正常形态和功能。
    近年来，由于口腔修复学者的努力及材料科学与相关学科的发展，逐渐形成了代表当今口腔修复学水平的体系和方向，使得修复学的发展较以往要快。现就代表修复学发展方向的最新进展进行评述。
一、种植修复
(一)骨内种植体
   口腔种植学是在口腔软、硬组织中植人种植体，以修复缺损组织的学科，也是近年发展起来的新兴科学，在口腔医学中占有极为重要的地位。种植体的应用解决了传统修复方法难以解决的义齿固位、稳定问题，使得修复体种类丰富多采。骨内种植体经过近十几年的研究，已取得很大进展。种植体宏观形态上多主张采用单圆柱体旋转对称性设计，过去曾时兴的锚状或翼状种植体逐渐被淘汰。带螺纹的种植体由于具有较佳的初期稳固性，在临床上更受到欢迎。在微观表面形态上，越来越多的学者认为，对种植体表面进行多种处理，使其变为粗糙面，能与骨组织结合得更紧密，有利于骨引导或诱导作用，有利于种植体早期愈合，同时增大了接触面，提高了成功率。因此，相当多的种植体系统在表面喷涂钛浆或其他非金属材料，如羟基磷灰石涂层，但临床上也发现钛种植体与非金属材料脱落的病例。种植体与龈、粘膜组：系常分为两类：一类为两段式，即种植体骨组织部与骨上部分开的一类，如Branemark系统，该类在愈合期基本上能保证种植体处于一个密闭、无负荷的状态；另一类为一段式，即种植体骨组织部与骨上部连为一体的系统，如Bone6t系统，这类系统种植体不能保证在愈合期种植体无负荷，但可缩短就诊时间。目前多数学者认为种植体周围的纤维包裹实际上是机体的一种异物反应，对种植体的存留不利，种植体与骨组织间是否能形成骨性结合才是其长期存留、良好地行使功能的关键。对种植体界面的总体评价是：①它的稳定性低于真牙界面；②一旦破坏不可能重建；③它的最薄弱环节在龈界面。因此龈界面的研究是种植体研究的热点和难点。种植体牙龈界面是骨内种植体的重要因素，如果种植后不能获得牙龈对种植体表面的生物封闭，将导致失败。种植体盲袋周围炎是制约种植体发展的重要因素。目前研究主要集中在细菌微生态环境与种植体关系上。研究证实，种植体失败与口腔革兰阴性杆菌密切相关，要彻底解决此问题，应实现种植体穿龈处的生物性结合。
    种植体应用适应证范围在扩大，由主要为改进固位力和稳定性为目的，发展为以解决功能和美观为主要目的。如受植区受解剖条件限制骨量不足，可用生物膜技术、植骨等措施解决。相当数量的病人失牙区牙槽骨不足，需要种植体植入时同期植骨。人异体脱钙骨和自体松质骨是良好的植骨材料，后者是最理想的材料。最佳的供骨区是髂骨和胫骨，但国内病人难以接受，故采用HA等人工骨、骨形成蛋白异体脱钙骨等复合移植，有较大的应用前景。各种形式种植体配合使用成为修复体修复的特色，如钛关节、正畸支抗、基牙种植体混合式桥等。目前也尝试进行青少年种植修复，但遇到真牙伸长致牙齿龈缘线不协调问题。为了适应种植义齿修复的需要，对种植义齿上部结构进行了多种尝试，有固定、活动和覆盖义齿等。有人进行了大量的生物力学研究，其中种植基牙和活体基牙混合支持的力学研究结论对指导这种义齿的设计修复是十分重要的。
    种植体的应用，要求其上部结构制作材料采用同一种合金，以防电、化学腐蚀作用的产生。随着种植体的研究及应用，钛及钛合金的性能受到考验，以前被认为耐腐蚀最佳的钛材在口腔中出现了腐蚀，常用的纯钛和Ti—6Al—4V出现了强度低、不耐蚀和毒性。由于口腔环境复杂多变，咀嚼活动参与，使得人们重视研究钛种植体与口腔环境交互作用过程中出现的功能退化和失效，如口腔钛种植体结构部件的损坏原因及预防措施的研究，这对于种植体远期成功率有重要意义。
在研究种植义齿过程中应重视的问题是：①加强钛及钛合金在种植义齿中腐蚀问题的研究；②确定种植义齿的适应范围；③种植义齿的疗效应该在种植义齿发挥功能后再全面评价，同时应做追踪，进行远期疗效评价；④加强颌面外科与修复科在术前的设计，考虑种植术及义齿修复的需要，提高种植义齿的质量。
(二)根骨内种植体
为保存重度松动、牙槽骨吸收Ⅲ°以上的患牙，采用根骨内种植体修复是一种可取的方法。它可使患牙稳定，手术不涉及龈附丽部位的损伤。有学者认为只要无全身禁忌，局部有足够的长度容纳桩钉，患牙有一定的牙周附丽，不管松动度和牙槽骨吸收多大，均可施行该术。术后松动度可明显减小，经近期观察，手术良好率达83％。目前，研究主要集中在根骨内种植体形态及上部结构形式及力学分析上。
二、陶瓷修复
(一)金瓷修复体
   目前，金瓷修复体技术的基础理论和临床应用已渐趋成熟。它兼备了金属的强度与陶瓷的颜色等优点，在理论上、材料及技术上做了大量研究工作，尤其是瓷与金属的热膨胀系数的匹配、金属与陶瓷的熔附问题研究、陶瓷颜色的改善等，使得失败率下降，应用范围从单冠扩大到桥体，其强度可满足正常需要。但其美观上不理想，且存在Ni—Cr合金有腐蚀性及毒性等问题。研究已证实：如果合金抗腐蚀力不够强，会使瓷与金属的结合性能显著减弱，这是合金的难题，也引发学者研究改善烤瓷修复体的力学性能，主要是促进金—瓷间的牢固结合及提高瓷层的断裂韧性。Thompson等发现瓷剥脱和瓷层碎裂是金瓷修复体失败的最主要原因。由于金瓷结合不良导致失败者占总失败率的64．2％，瓷层碎裂占14．1％。近年来对影响金瓷体系间的热匹配问题及与其直接相关的烤瓷修复体内残余应力体系展开了深入研究。目前主要用离子交换法及回火处理技术增强瓷层断裂韧性。烤瓷修复体中牙体形态的正确恢复依靠对牙体解剖学的熟练掌握，而色彩及层次的逼真再现决定于临床正确地比色记录和技术室的准确制作。比色光源在室外太阳光下与室内自然光下比色较好。研究比色板、瓷颜色、比色时间段、比色光源是目前金瓷修复体研究的又一重点。尽管金瓷修复体尚存在某些不足，但已被公认为是一种优良的修复体。
(二)铝瓷(冠)修复体
为了美观要求，由内含50％Al2O3的高瓷制成冠内层铝瓷核冠(内核冠)后，陶瓷冠的强度提高50％。铝瓷冠修复体由内层铝瓷和外层饰面瓷两部分构成，其基本原理是Al2O3晶体能阻止裂缝的蔓延。外层饰面瓷为热膨胀系数相近的低熔陶瓷，可以做色泽的匹配。追踪发现前牙失败率约为2％，后牙为15％，故强度不足。至20世纪80年代，研制出了新一代铝瓷冠材料，Hi—ceramn就是其中的代表。外型铝瓷材料较以往铝瓷强度明显提高，且制作方法也有了改进。HI-ceram铝瓷冠是通过耐火模型来塑核的，去除了以铂箔做衬垫的工序。20世纪90年代初，又出现了In-ceram铝瓷，研究得出挠曲强度高达400MPa，可用作前、后牙冠桥修复体，但没有长期的临床报告。
    (三)镁瓷(冠)修复体
    镁瓷修复体是由氧化镁晶体与高膨胀系数的玻璃基质混炼而成。其挠曲强度与传统的铝核瓷强度接近，它还可与传统金属烤瓷的体瓷相匹配，这样就为金瓷冠修复体配色的改善及广泛应用提供了可能性。

    (四)“无收缩瓷”修复体
    “无收缩瓷”修复体材料(Cerestore冠)与铝瓷冠基本相同，含85％Al2O3的铝瓷材料，且还加入了镁氧化物。成型过程是通过灌压后利用能控制温度和时间的特殊烤炉再烧烤，基本上达到未烧烤状态至最后形态之间不收缩。其优点在于边缘的密合性有了很大的改善。
(五)玻璃陶瓷
Dicor玻璃铸造陶瓷通过微晶化处理后，有较好的机械性能，颜色由表面着色和色彩粘固剂来调节，但强度不理想。IPS-Empress陶瓷是一种新型无收缩的热压铸人型玻璃陶瓷。IPS-Empress晶体可产生放射状的压应力，可抑制微裂的扩展，提高强度，其耐磨性与牙釉质相接近，边缘适合性好。今后研究任务将重点放在提高强度和临床疗效观察上。
  (六)水晶瓷牙
  水晶瓷牙由82％水晶瓷粉和18％半晶体PCDMA组成，是一种复合体，经光聚合真空热处理可一次完成，收缩率小，边缘适合性好，与牙釉质的耐磨性相似，颜色稳定。但尚未见远期的临床疗效观察报告。
三、复合树脂及粘结技术
(一)应用与研究
    酸蚀—复合树脂粘结技术在20世纪70-80年代得到极大的发展，是修复美容的行之有效的处理方法。近年来开展了硬质树脂贴面、瓷贴面技术及颌骨骨折矫正恢复技术。目前，成熟的贴面体系有4个，即耐火模、铂箔、可铸玻璃陶瓷和热压。通常认为耐火模和铂箔体系是制作贴面的标准方法，都用于焙烧长石瓷。该技术应用中应注意的是微漏的消除问题，研究证实树脂粘固的陶瓷嵌体和牙本质粘结剂的相对缝隙，都出现在树脂粘固剂和牙本质之间，而树脂粘固剂和陶瓷嵌体之间在任何位置都没有观察到有缝隙出现，因此，有必要研制更好的牙本质粘结剂。
    以前此技术主要应用于前牙，现在后牙应用在增多，但出现磨损率高，且丧失解剖形态和邻接点。部分学者研究后证明，通过光固化后再加热固化可以提高复合树脂的转化程度，增加强度。复合树脂和粘结剂的研究经过自行研制材料阶段，已深入到机制和应用技术的研究，如光固化粘结剂单体转化率的红外光谱分析，光敏复合树脂的光照时间和距离对其固化作用的影响，牙本质有机物、无机物对粘结树脂固化时间的影响，牙本质成分对粘结剂固化时间的影响以及光固化复合树脂与陶瓷的粘结强度及析因试验等。
(二)复合树脂与粘结技术的评价和再认识
    随着复合树脂与粘结技术的应用及普及，一方面使得各类口腔人员都进行并开展了复合树脂及粘结技术的美容修复，另一方面，不正确的操作、追求短时效益的误区，使得复合树脂及粘结技术并发症出现较多，导致了两种错误认识出现。其一，认为复合树脂与粘结不是永久性的修复方法，拒绝使用。这阻碍了这种材料和粘结技术发展的速度。事实上复合树脂材料改进已有很大的进步，其中填料改进的变化最大，塑胶粘结剂强度也有很大的提高，并在不断研究。其二，认为粘结技术简单，短期疗效良好，即使失效较多，也没有关系，出现问题，再粘一下即可。事实上，因为条件发生了变化，重新粘结需要做进一步研究。
    对复合树脂与粘结技术的评价，学者认为，最可能替代陶瓷的是复合树脂，因可采用补偿缺点的方法，提高质量，同时该技术操作简便，不需要特殊的仪器和较多时间，更加符合我国当前的国民经济条件，且粘结的重要性可成为固位的主力。
四、钛及钛合金的应用
    钛材作为口腔修复用材料受到重视是因为它较其他金属材料有显著优点：①良好的耐腐蚀性；②优良的生物相容性；③适宜的力学性能；④较好的机械加工性能。由于钛及钛合金熔点高，高温下化学反应性极强，因此，用“铸造”方法加工修复体显得非常困难。目前非铸造方法来加工修复体主要有机床复制、电火花蚀刻、计算机辅助设计及计算机辅助制作技术(CAD与CAM)。电火花蚀刻技术在口腔科主要用来辅助制作嵌体、冠桥、附着体及其他活动义齿部件。钛冠机械加工复制和电火花蚀刻技术应用是由Andersson完成的。钛种植体部件结构是靠机械加工完成的。钛材在进行表面加工过程中，将改变材料的表面特性。
    发达国家对钛铸造制作修复体研究较为深人，认为真空铸造是最好的方法，且已成功制造出各种铸钛机，并进行了多项铸造精度相关问题的研究。国内利用国外设备和材料对纯钛铸造中熔钛与包埋的反应、铸造率、铸造精度和铸件表面装饰材料等的研究已有报道，并已试用于种植体上部结构的修复。国产小型铸钛机已研制成功。已研制出钛材专用瓷粉，对纯钛(Ta2，Tc4)的表面烧烤进行实验研究，并对钛和瓷的结合机制进行了研究。综观钛铸造技术，国内外钛铸造尚处在研究开发阶段，铸造成功率有待提高。纯钛可以制作全口基板，复杂义齿支架，但试件表面磨光防氧化等问题需解决。针对纯钛强度低的问题，目前正在研究新的合金，公认的是钛锆合金最好，是纯钛硬度的7．5倍，且耐腐蚀性能类似钛合金，不含钒、铅毒性物质。由于口腔中修复体的部位不同，对金属性能的要求也不同，这就需要开发出多种有利于不同类型口腔修复体应用材料及合理进行钛制金属保护的手段。
五、计算机辅助设计及辅助制作技术的应用
    计算机辅助设计与辅助制作技术已成为口腔领域人人皆知的修复体制作新技术，有代表性的是Cerec和Celay系统。Cerec系统主要用于嵌体和高嵌体及贴面制作。这个系统技术涉及两个方面：一是牙齿预备后光学印模的取得，二是转动的金刚砂切盘用于磨切出嵌体和高嵌体。1995年Nasedkin报道，以电动驱动切盘为改进特征的第三代Cerec产品已研制出来。如果将软件加以改进，将来用此系统磨切牙冠的设想将变成现实。Ceday系统是八轴磨切机，是一台类似于配钥匙用的电脑控制的多轴切削机器。其制作方法是先在病人预备好的基牙上取，模并制作出类似完成后的暂时性修复体，然后以暂时修复体为切削模板，在机器上切削出瓷修复体，暂时修复体起到母板的作用。现在应用该系统的人都采用一次就诊法来完成制作。用于CAD及CAM材料主要是Vita MarkⅡ(Cerec)和Dicor瓷块。这两种材料是已加工过的可切削陶瓷。Vim公司生产的高铝含量的瓷，强度高，色泽美观，现在也有用钛材进行加工修复体的报告。目前用CAD及CAM技术制作嵌体较为成熟，且嵌体冠的适应范围在扩大，可尽量利用龋洞洞形、非牙合面的保护，应用瓷块达到美观的要求。
    CAD及CAM系统切削制作瓷修复体过程中的主要限制是复制修复体时设计方面的不足。Cerec系统的切量不能切削出很复杂的多面轴线角，因此，使用者必须在修复设计方面经过特殊的训练。CAD及CAM还不能用于制作所有的修复体部件，但它却对传统的制作修复体工艺提出了挑战，这无疑将会推动口腔修复工艺的变革。

    口腔修复学的特点决定了它必须将科学性与技术性完美结合。随着时代发展，新理论、新材料、新工艺层出不穷，会使修复工作达到更高的水平。