浅谈中医药发展.doc

医学模式转变对中医发展的影响

福建医科大学公共卫生学院 郑振佺

摘要：本文通过描述生物医学模式指导下的以疾病为中心的临床诊疗模式的缺陷和生物心理社会医学模式提出的背景及意义，提出在生物心理社会医学模式影响下，中医药应在今后世界医学发展中发挥独特作用，为人类健康做更大贡献。
关键词：医学模式；生物心理社会医学模式；中医发展
广义的医学包括医学科研、医学教育、医学实践（包括预防、治疗、保健、康复、健康教育与健康促进等）、医疗卫生服务产品的生产流通环节、医疗卫生各个环节的管理等。医学是为增进人体健康，预防疾病，改善和创造合乎生理要求的生产环境、生活条件所采取的个人和社会措施。它可分为三个基本环节：一是使人体在出生前后便有一个比较强健的体质；二是促使人体在生活和劳动过程中增强体质，能够避免和抵御外部环境对人体的不良影响，并保持完满的精神状态和良好的社会适应能力；三是对业已患病的人体进行治疗，使之恢复健康。
中医药学有数千年的历史，是中国人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结，是在古代的唯物论和辩证法思想的影响和指导下，通过长期的医疗实践逐步形成并发展起来的独特医学体系。中医对人类医学发展和促进人类健康，在相当长的历史阶段中发挥着重要作用，直到16世纪以前，中医的地位始终是独一无二的，在世界范围，也是先进的[1]。然而，也正是从这个世纪左右开始，近现代医学，即我们所特指的西医，及时吸收科技革命成果来不断丰富和充实自己，得以快速发展。而我们中医依然较为完整地保留着自然哲学医学模式，与近现代科学之间存在矛盾，所以发展缓慢了。
随着社会经济的发展，人类的生活方式和社会活动的改变，人类疾病谱已从急性传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，人们对健康需求也从治病救人提高到全方位促进健康，医疗卫生服务的内容已扩大到包括对病人、亚健康人和健康人的预防、保健、治疗、康复和健康教育与促进的更加广泛的范围。生物、心理、社会医学模式的提出呼唤着以提高和维护全体人群健康水平为宗旨的新医学理念的产生，也使本来就具整体性、系统性、社会性的中医学有了新的发展空间[2]。
一、医学模式及其转变
医学模式是人类对医学的总体认识。它既表现了医学的总体结构特征，又是指导医学实践的基本观点。它是人们按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题，是对健康和疾病现象的科学观[3]。医学模式的核心是医学观，它研究医学的属性、职能、结构和发展规律。医学模式就是回答哪些因素影响人们的健康，如何判断健康或疾病，人为什么会生病，当身体健康下降（生病）时如何使其恢复，以及如何预防疾病保护健康等问题。
在医学发展的历程中，曾经出现或还正在影响的主要医学模式有：神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、机械论医学模式、生物医学模式、生物心理社会医学模式。其中对现代医学（或习惯上称西医）起重要重要的是生物医学模式。
生物医学模式就是按照病理生理理论，用还原论方法，以疾病为中心来解释病人的健康问题，着重于识别特定疾病的特殊症状和体征，而且越来越依赖于高度技术化的诊断手段，其方法论认为：1）疾病可用分析、归纳的方法去研究，疾病是一种孤立存在的、几乎可以脱离患病的人或病人的社会背景的自然实体；2）精神和躯体的疾病可以分开考虑；3）每一种疾病都有特异性的致病因素，医学的重要任务之一就是要发现这些致病因素；4）疾病的发生可以被看成是宿主暴露于一种致病性因子的结果，宿主可因此获得一定的抵抗力；5）医生的主要任务是诊断病人的疾病，据此开出一个特异性治疗的处方，以便解除病因或减轻症状；6）为了达到这一点，必须为临床医生提供一种特异性诊断的临床方法；7）在诊治过程中，医生通常是一个独立的观察者，而病人却是被动的接受者。
在生物医学模式框架下现代医学（西医）发展在生命科学、临床治疗医学和预防医学三个方面都取得了伟大成就，对解决人类健康问题做出巨大贡献。但是生物医学模式现在已表现出了许多明显的缺陷，具体包括：1）现在很多就诊者没有典型的症状、体征和检查结论，如头疼和腰痛的就诊者，能查出阳性体征和检查结论的比例很少；2）这种诊疗模式只顾疾病的诊治，忽视了病人的需要，致使诊疗过程出现机械化、失人性化的倾向；3）医生往往忽视病人的主观能动性，很少对病人解释疾病的原因和采取某些治疗措施的理由，病人常常是被动地接受医生的治疗，很少能参与诊疗过程；4）医生的注意力过早地定向于某一种或几种特定的生理疾病，片面地强调症状、体征的典型意义，未给医生提供了解疾患发生的具体情景的机会，这些情景包括人们的家庭、工作环境或社区等都能显著地影响个人健康。
生物心理社会医学模式是1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔提出。它是基于系统论的原则，包括疾病、病人和环境，环境包括自然环境和社会环境。在这个系统框架中，可以把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、组织系统到人，以及由人、家庭、社区、人类构成概念化相联系的自然系统。生物心理社会医学模式表明：1）要在一个多层次的等级系统中研究人体或人；2）每一层次都是异质多功能单位组成的有机结构整体；3）每个层次系统既是由低层次系统构成的，本身又是更高层次的组成部分；4）各层次内有横向的相互作用，各层次间又存在着纵向的相互作用，包括向上因果作用和向下因果作用；5）任何层次的变化都会影响整个系统，并受到系统的作用。
生物心理社会医学模式认为：1）疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境（物理、化学、生物、家庭、社会等）、精神（潜意识和意识）和躯体（系统、器官、组织、细胞、分子----）等多方面；2）疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则无法理解疾病和病人；3）每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都是不同的一样，要在共性中把握规律，在个性中把握特征；4）躯体和精神是有机联系着的，是整体的两个方面，它们相互影响，相互制约，不可分割；5）医疗服务是医患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生与病人都要主动参与。
生物心理社会医学模式确立的四项新的目的是：1）对所以人群的预防疾病和损伤，促进和维持健康；2）解除由疾病引起的疼痛和疾苦；3）对可治愈疾病的治疗和对不治之症的照顾同等重要；4）预防早死和提倡安详地死亡。
二、生物心理社会医学模式对医学发展的影响
由于疾病谱转变、健康需求提高、医学社会化、人口老龄化等社会发展背景，现代医学（西医）及其目的正面临着经济上不能承受医疗费用过快增长、临床上价值判断混乱和社会公平受挫等挑战的窘况和不断加剧的矛盾，迫使人们用生物心理社会医学模式的理念和可持续发展的原则去反思生物医学模式。医学及其目的迫切需要在生物心理社会医学模式及积极健康观的指导下，纳入到社会可持续发展的大系统中去，重新审视、调整、完善。
生物心理社会医学模式认为走向成熟与完整的医学，应该是有节制的和谨慎的医学，应该是公正和公平的医学，应该是尊重人的选择和尊严，医学应尊重人的自由和尊严，应该对医学技能和知识的使用做出负责任的选择，应该由公众和病家做出治疗、生活态度和行为、终止维持生命的治疗的选择，以及稀缺资源的分配。
针对不同的病人，治疗的最终目标可包括：1）治愈疾病；2）预防疾病复发；3）限制结构或功能创伤的继续发展；4）预防并发症的发生；5）缓解现有的症状；6）让病人舒适而有尊严地死亡。
判断医学的效果或效应应该是多元化，可包括：１）减轻或消除病人的痛苦；２）解决病人的健康问题；３）维护和促进个人的健康；４）满足病人的需要。
最佳健康处理方案的选择标准必须是：１）医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；２）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；
３）病人及其家庭有资源执行这一方案；４）医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；５）处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；６）处理方案维护了病人的最佳利益。
所以，解决人群健康问题，促进健康可持续发展，首先要分析不同时期、不同区域、不同社会经济发展状态下的不同人群健康状况、影响健康的各因素存在情况以及解决健康问题的资源可利用情况，然后提出解决人群健康问题的最佳方案。
医生要面对当地医疗卫生现状，从自己的工作实际出发，努力克服困难，并积极协调各个方面的相关因素，最大限度地满足病人及其家属的要求。以最大限度满足治疗要求为出发点，进行治疗选择时，医生应该注意：1）既要考虑病人与疾病的需要，又要听取病人及其家属的参与意见；2）既要考虑对疾病的治疗效果，又要总体评价病人的整体心身状态和生活进程。
在生物心理社会医学模式影响下的现在医学领域的发展趋势主要包括：1）复方药物的应用；2）个体化的诊疗；3）综合集成疗法的应用；4）以循证医学为判断标准的最佳诊疗规范的应用；5）有效的养生保健体系和方法的建立等。
三、中医应在今后医学发展中起独特的作用
在生物心里社会医学模式影响下，面对不断显现缺陷的以疾病为中心的生物医学（即西医），以美国为代表的西方国家，建立了一门以病人为中心的医疗卫生服务模式—全科医学。它是全科医生在为个人、家庭及社区提供连续性、综合性医疗保健时所运用的知识和技能，它是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门学科，所涵盖的内容主要是围绕疾病的早期阶段，研究其预防、治疗、保健、康复以及管理技术等问题。全科医学所研究的重点不仅是对某些疾病的诊疗手段和处理技术，而是更要研究生活中广泛的健康问题、医学伦理与善待人生的价值观。全科医学是一个崭新的学科，具有强大的生命力。
而我们中医学的理论是在我国古代朴素的唯物观和自发的辩证法思想影响下形成的，其突出的特点是整体观和辨证论治，与生物心理社会医学的许多理念吻合，同全科医学有着共同的哲学基础和思维方式。重视心理因素对人体健康和疾病的作用，强调社会因素对病人的影响，明确指出学医之道要“上知天文，下知地理，中知人事”；行医之道要“入国问俗，上堂问礼，临病人问所便”。贯彻预防为主的思想，提出“不治已病治未病”的主张，并认为“防患于未然”要以内因为主导，可通过锻炼身体达到预防疾病的目的。重视医患关系互动的重要性，重视医德修养和医学伦理。中国自古就有“医乃仁术”之说，把治病、救人、济世看作三位一体，历代医家都强调为医者要以德为本，以仁爱之心治病救人。重视临床各科的兼通，重视医疗技术的全面掌握，重视医疗资源的挖掘。中医是一门实践性很强的科学，古人在医疗活动中积累了大量的治病方法，除中药、针灸外，还有推拿、按摩、拔罐、放血、灌肠、烟熏、蒸浴等，各种民间疗法更是数不胜数，这些疗法所需资源丰富，且大多成本低廉，简便易行，疗效迅速，很受百姓欢迎，所以，中医的发展和广泛应用也是解决群众“看病难、看病贵”问题手段。传统中医的诊疗活动，大多采取登堂入室的行医方式，尤其在乡村，病家常请医生到家里诊治，所以，中医强调主动服务于社区和家庭。这种方式可以全面了解病人的情况，还能让病人在自己熟悉的环境中轻松地接受治疗，有利于病人的康复。
因此，随着社会的发展和人类疾病谱的改变，返朴归真、回归自然，研究人体功能的调控规律，开发我国天然药物，已经成为世界医药学的发展趋势。我国中医在研究人体功能的调控规律和天然药物的应用方面都有着悠久的历史和丰富经验，形成了独特的中医理论体系[4]。现在，中医应根据社会人群健康需求，在立足中医理念的基础上，保持中医的思维方式，积极主动地利用好现代科学技术，让现代科学技术为我所用，助我所长、补我所短。使中医在保持自身特色、充分发挥自身优势的基础上，得到发展、创新，在今后的医学发展中起着独特的作用，为提高和维护人类健康做出更大贡献。
中医药可持续发展的五种力量。1）生命力，具有生命力的关键是：存在的理由、良好的环境条件、适宜的定位、健全的组织系统、良好的识别错误的能力；2）竞争力，具有竞争力的关键是：有核心竞争力、有差异性，合理的组合、保持长期竞争优势、有特定的目标顾客、知己知彼，定位正确。3）执行力，具有执行力的关键：了解真实情况、让服务对象真正感受到益处等。4）成长力，具有成长力的关键：每个人都具有发展机会、循序渐进、配合长短期利益等。5）学习力，具备学习力的关键：共同的心智、良好的思考模式、明确的目标和远景、团队学习气氛。
在促进中医药发展过程中，应该遵循三个尊重：一是尊重市场，以需求为导向，根据广大群众对健康的需求，针对不同的服务对象，发挥中医药特色，让消费者真正体验中医药的益处。二是尊重人才，要发挥中医药的独特作用，就要培养中医药人才，尤其是高级人才，中医药人才的培养有其独特的教育模式，既要以现代医学教育的学院派模式大量培养具有医学和中医学基础的大量中医人才队伍，还要遵循中医的经验教育的特点，循序渐进，循环滚动的师承式的培养高级应用型中医药人才。三是尊重制度（规则），中医药学要发展，要走向世界为现代医学科学所接受，就不可避免地要遵循现代医学科学的原则，建立与世界医学共同的评价标准，就必须用循证医学的方法，即国际公认的大样本随机对照试验和系统评价结果对其有效性、危险性、费用性进行综合评价，以形成证据。我们只要对中医药的精华提出令人信服的依据，并能经得起科学方法学的检验，中医药学就会得到世界医学科学的认可。在中医药领域中实践循证医学，总结出疗效确切、特色鲜明的中医药临床经验进行规模化的研究，提炼出精华，找出不足，扬长避短，逐步形成较为系统、切实可行的诊疗规范加以推广对提高中医人员的临床诊疗技能，运用中医药解决实际问题，对中医药走向世界必将起到促进作用[5]。
综上所述，现阶段中医发展的主要任务和策略是：一是推动中医药理论与学术的继承发展。要加强中医药经典文献整理和当代名老中医药专家学术思想及临床诊疗经验的系统总结；加强中医药对主要疾病（艾滋病、肝炎等传染病以及心脑血管病、糖尿病和肿瘤等慢性非传染性疾病）的独特诊疗技术的规范化、标准化以及不断提高疗效的研究；加强中医药对不同人群（健康人、亚健康人和不同期病人）在预防、保健、养生、康复的理论挖掘和实践指导研究；加强中药应用技术的研究与开发，重点开展中药发展关键共性技术、中药标准规范、中药产品创新和中药资源保护和可持续利用的研究。二是建立中医药特色优势突出的服务网络。各级各类中医医疗机构要适应城市卫生体系建设、加强农村卫生工作和深化卫生体制改革的新形势，探索符合实际需要的中医办医模式，特别中医药在社区卫生服务中的特色作用。三是加速培养各级各类中医药人才。要以名中医为目标，下大力气加快培养一批优秀中医临床人才；要重视和加强具有创新能力的中医药学术和技术带头人的培养；抓紧培养一大批农村和城市社区卫生服务所需要的中医药适用人才：同时也要注意加强中医药管理人才、复合型人才、外向型人才等的培养。
参考文献
[1] 张宗明.近代中医发展缓慢的方法论原因分析[J]，自然辩证法研究，
2003，19（3）：62-66
[2] 李勇华.现代医学模式与中医病因学说[J]，卫生职业教育，2002，20（9）：35-36
[3] 龚幼龙主编.社会医学[M]，人民卫生出版社，2000年第一版，北京，11-25
[4] 周鹰，中医发展路径思考[J]，世界科学技术一中医药现代化★讨论与商榷，
2003，5（6）：64-67
[5] 李卫东，循证医学对中医药发展的启示[J]，古林中医药，2OO2，22（2）：6-
5