辐射监督检查表.doc

监 督 检 查 表

——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机

检查表编号：No16____（ ）_____号

实施检查单位：_____________________________
监督检查类别：_____________________________
监督检查时间：_________年_______月_______日

河南省环境保护局制表

辐射安全与防护监督检查表
填表说明
1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。
2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。
3、打有“※”符号的检查内容属必查项目，未作标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。、
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。
5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求，打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。

1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号

邮政编码 电话： 传真：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致

辐射工作是否符合许可范围

辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人： 电话： E-mail：
1.1工作单位基本信息
X射线机应用起始年份： 年 月 日
X射线机台数： 台
在职职工总数 人 其中：辐射工作人员 人
注册核安全工程师： 人
1.2X射线机基本信息

1
2
3
4
5
X射线机型号

X射线机类型

生产厂家

射线能量与强度
能量（MeV）

平均流量（mA）
X射线机用途

2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定

2
X射线机运行安全操作规程

3
剂量输出质量控制规程

4
B监测
个人剂量监测规定

5
现场辐射监测规定

6
监测仪表检验与刻度管理制度

7※
C应急管理
辐射事故应急方案

8
应急培训与应急响应演习制度

9
D人员管理
辐射工作人员健康制度

10
辐射防护及工作人员培训管理制度

11
体检记录

12※
培训记录

13
防护负责人熟悉相关的法规与标准

14
防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度

15
E事故管理
辐射事故报告处理规定

16
对装置进行维护与维修制度

17※
维护维修记录

18
F上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定： 项； 废止： 项
3辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1
A操作控制
隔室操作

2※
使用钥匙开关

3
钥匙由专人控制

4※
门机联锁系统

5
B屏蔽设计
迷道

6
防护门窗

7
C监测
个人剂量计

8
照射时间监测

9
环境辐射水平监测

10※
D警告标志
出入口处电离辐射警告标志

11※
出入口处机器工作显示

12
E紧急停机
工作室内

13※
控制台上

14
F其他
通风

4 辐射水平监测记录
仪器型号： 单位：

点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备 注
1
2
3
4
5
1

2

3

4

5

6

7

测量人： 记录人：

5 现场检查意见

检查人员签名：

被检查单位法定代表人或辐射防护负责人签名：

年 月 日