心内心电图定位锁骨下静脉穿刺.doc

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心内心电图定位锁骨下静脉穿刺
河北省人民医院 050051
翟美琴 赵砚丽 刘晓明 刘晶晶
摘要 目的 评价心内心电图（IVECG）技术监测锁骨下静脉穿刺时中心静脉导管位置的简单性和可行性。方法 选择80例临床拟行中心静脉置管的择期手术的全麻成年患者，随机分为A、B两组（n=40），均于右锁骨下切迹下方1～1.5 cm处右锁骨下静脉穿刺。A组穿刺后，中心静脉导管的留置深度（cm）= [身高（cm）/10]－2，B组应用IVECG技术，依据心内心电图P波的特征表现，确定中心静脉导管置管深度；术毕常规床旁X线正位胸部平片检查确定导管的位置。到位以中心静脉导管尖端位于第三、四胸椎为标准，记录两组的到位情况并计算到位率。结果 两组置管深度分别为15.1±1.2 cm，13.4±0.9 cm(P<0.05)；到位率分别为80%和100%(P<0.05)。结论 应用心内心电图技术，依据心内心电图P波的特征表现置管，可有效监测中心静脉导管深度的变化，而且对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息，监测锁骨下静脉穿刺时中心静脉导管位置简单可行，值得临床推广使用。
【Abstract】Objective To evaluate that IVECG is a simple and reliable technique to monitoring the position of the catheter. Methods 80 adult patients scheduled for elective major surgeries and central venous catheterizations undergone general anesthesia were randomly divided into two groups with 40 cases in each group. Patients all received right subclavian vein catheterization . Patients in group A received routine method, the depth of the catheter（cm）= [height （cm）/10]-2 ;Patients in group B adjust the depth of the catheter based on the characters of IVECG. The position of the catheter was reassured by using posterior-anterior position X-ray examination after operation. Results The depth of the catheter was 15.1±1.2 cm，13.4±0.9 cm respectively; the rate of satisfactory catheter tip placement were 75% and 100% respectively. There were obvious statistically significant between two groups (P<0.05). Conclusion Place the catheter based on the characters of IVECG can monitoring the variation of the depth of the catheter also provide valuable information that the catheter didn’t place into superior vena cava. It also can reduce costs associated with repositioning procedures. The technique is worth spreading and using in clinic.
中心静脉穿刺导管留置的关键在于将导管尖端定位于上腔静脉近右心房口处。在临床实践中，因导管异位导致心律失常及测压失真极为常见。传统方法是通过X线直视或拍床旁胸片进行导管位置调整，在此过程中不但医患均受X线辐射的污染，而且不适用于导管放置过程中实时监测导管位置的变化。故本研究利用心内心电图技术经锁骨下路锁骨下静脉穿刺观察中心静脉导管的到位情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择80例临床拟行中心静脉置管的择期手术的全麻成年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，术前无心律失常、局部感染、凝血机制障碍、颈肩部手术史。将患者随机分为A、B两组，每组40例。A组为常规置管组，B组采用贝朗公司生产的心内心电导线及通用适配器（Certodyn universaladapter Paed），以心内心电图P波的特征性变化引导置管。
1.2 心内心电图技术原理：当中心静脉的导丝J型端进入上腔静脉接近位于右心房的起搏点时，可引出高振幅的直立 P 波；J 型端位于右心房的中部，出现双相高振幅 P 波；J型端超过右心房中部，则 P波倒置； J型端进入右心室时，可出现大振幅的QPS 波群。
1.3 方法：患者入室后，建立外周静脉液路及常规监测。静脉注射咪哒唑仑2 mg，芬太尼2～4 ug/kg，异丙酚2 mg/kg，司可林1 mg/kg快速诱导插管。接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/分，吸呼比1︰2。患者取仰卧位，右上肢置于体侧，背部垫一薄枕，头低15～30度，穿刺点为右锁骨下切迹下1～1.5 cm，穿刺针指向胸骨上凹，穿刺针紧贴锁骨进针，穿刺到静脉回抽到静脉血后，放置导丝，撤出穿刺针，进行皮下扩张放置导管，A组中心静脉导管置管深度（cm）= [身高（cm）/10]－2，见参考文献1。B组放置导管至8 cm处，同时使导管与导丝标记一致（此处导丝J 形末端位于导管之外），通过无菌心内心电图连接线将导丝与通用适配器相连，通用适配器的导联电极夹与红色标准Ⅱ导联右上肢电极相连，金属导丝的近心端作为可移动电极。在心内心电图监测下同步推进导管与导丝至P波高尖处，随后将两者缓慢回撤至P 波正常高度，回抽血液通畅后固定，此处导管的长度即为置管深度。导管固定后连接中心静脉压测压装置或液路。两组分别于术后作胸部X线正位检查核实导管到位情况。
统计学处理：采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料的比较
两组患者的年龄、性别比、身高及体重均无明显差异（P＞0.05，表1）。
表1 患者一般资料
组别
年龄（y）
性别比（F/M）
身高（cm）
体重（kg）
A组
47±26
22/18
165±7
64±9
B组
45±25
21/19
162±7
61±12
2.2置管深度的比较： 两组的置管深度分别为15.1±1.2 cm，13.4±0.9 cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 导管到位情况 以手术后X线正位胸片示中心静脉导管尖端位于第三、四胸椎为到位标准。记录中心静脉导管的到位情况。见表2。
表2 导管到位情况
组别
到位数
未到位数
到位率
A
32
8
80%
B
40
0
100%
B组在心内心电图引导下38例呈现P 波显著升高，回退后恢复正常的典型动态变化，2例P波无变化，经胸片检查显示导管位于同侧颈内静脉，重新调整方向后出现P波的典型变化。出现P波典型变化者胸片均显示导管尖端位于上腔静脉内。常规置管组有3例导管异位于同侧颈内静脉，5例导管过深进入右心房。两组到位率分别为80%和100%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论：
中心静脉穿刺技术始于十九世纪三十年代[2]，近年来随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及，中心静脉插管已是临床上危重症急救、监测和治疗的重要组成部分，导管头端的正确放置对于中心静脉管道安全有效的使用至关重要，而且与其并发症密切关联，置管过深可引起心肌穿孔、心包填塞等严重并发症[3、4]；尤其监测中心静脉压时，中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要的意义[5]。刘爱英等[6]报道，锁骨下静脉穿刺成人到位率87.1%，与A组相近。利用心内心电图方法放置导管后，以正位胸片结果为标准，其导管尖端100%均位于上腔静脉内，因此采用此项技术可保障导管达到合适的位置。本研究中B组有2例未出现典型P波变化，经胸片证实导管末端位于颈内静脉，这说明此技术不仅可有效监测上腔静脉内导管深度的变化，对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息，而且也便于医生及时处理。
本研究根据心内心电图典型P波变化置管，结果导管放置深度较Peres等的经验公式计算浅。其原因可能与人种、个体差异有关。因此，采用心内心电图引导技术放置中心静脉导管，其放置深度更为准确，可有效地克服个体间差异。
监测中心静脉导管的位置传统的方法是采用X线检查。X线检查（胸部透视或拍胸片）能及时了解导管位置，排除气胸，但是实际操作中有许多困难，如患者和工作人员身受放射损害；而且也不适用于导管放置过程中实时监测导管的位置；增加医疗费用，Marouche[7] 统计X线检查导管位置比Seldinger导丝记录心房内电信号多花费13.6倍的支出。本研究中对未出现P波典型变化的患者重新调整穿刺方向并将患者头部转向穿刺侧后出现P波的典型变化，避免了再次穿刺置管给患者带来的痛苦及经济负担，减少了器械消耗。
应用心内心电图技术，根据心内心电图P波变化确定导管放置位置，准确率高而且可以实时监测，及时调整导管的位置，避免了再次穿刺置管给患者带来的痛苦及经济负担，减少了器械消耗。该设备简单，使用方法简便，具有较高的优越性，值得临床推广使用。
参考文献：
1. Peres P.W.. Positioning central venous catheters- a prospective survey. Anaesth Intens Care ,1990,18:536-539
2. Forssmann,W.:Die Sondierung des rechten Herzens. Klin. Wschr, 1929,8:208
3. Thomas M. Vesely, MD.: Central Venous Catheter Tip Position: A Continuing Controversy.J Vasc Interv Radiol ,2003, 14:527–534
4. Darling JC; Newell SJ; Mohamdee O .et al.Central venous catheter tip in the right atrium: a risk factor for neonatal cardiac tamponade.J Perinatol ,2001,21:461-464
5. Food and Drug Administration: Precautions necessary with central venous catheters. FDA Task Force. FDA Drug Bulletin, July 1989:15-16
6. 刘爱英 . 不同部位中心静脉置管到位率的观察. 河南外科学杂志 ,2000.12 (4): 445-446
7. Marouche,A.:EKG-Lagekontrolle zentralven ? ser Katheter˝ber den Seldinger-F˝hrungsdratt:Klinische und? konomische Aspekte.Anasthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther , 998,33:114-117

作者单位：河北省人民医院麻醉科（翟美琴（现石家庄市第二人民医院）、赵砚丽、刘晓明、刘晶晶）
通讯作者：赵砚丽
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