种植牙医生的新挑战.doc

广州军区武汉总医院口腔科
（口腔健康宣传普及资料）
最佳的美学效果--种植牙医生的新挑战
作者：上海交通大学口腔医学院

从世界范围来讲，口腔种植学从八十年代发展至今，正在成为牙缺失修复的最重要方法，在欧美经济发达国家甚至已经是医生和患者首选的修复手段。种植牙的目的不仅仅要恢复缺失牙齿的咀嚼功能，还需要满足其美观功能，及发音功能，尽量达到在外观上和天然牙齿形态相似。近年来，由于种植体材料及表面处理研究的不断深入及发展，种植体设计的进一步完善，临床医生经验的不断积累，种植体和骨之间的骨性结合能够形成长期的稳定性，使临床医生把更多的注意力从种植牙的成功率转移到如何提高种植牙的美观性。如何提高种植修复的美学效果是种植修复医生面临的新挑战。种植修复后修复体的长短大小、颜色、形态、位置和角度及种植体周围软硬组织形态是满足美观要求的关键因素。
(一)义齿的长短及大小 种植体支持的义齿长短及大小主要取决于种植部位牙槽骨的吸收程度，对于牙槽骨吸收严重的部位，需要修复的空间较大，采用传统的修复手段修复的牙齿往往比较长，很难达到理想的美观的效果，这种情况下，为了取得理想的美观效果，应该通过应用骨再生技术或/和人工牙龈材料来缩短临床牙冠的长度，以便取得理想的临床美学效果。
对于全口牙列缺失病人，义齿的大小和最终修复效果和病人的上嘴唇相对于牙槽脊的丰满度和长度密切相关。对于嘴唇笑线较低的病人，即使义齿较长，也可以隐藏于嘴唇后面，取得较为满意的修复效果。相反，对于嘴唇笑线较高的病人，在种植设计时应该预先排牙，充分预测种植后牙齿的大小及长短，以决定采用何种设计,避免种植手术设计的盲目性。
(二)种植体的种植位置 种植体在牙槽弓的位置和方向是决定种植牙最后是否美观的关键因素之一。对于连续多个种植牙，总体原则应该是这样：种植体的头部连线必须和牙槽脊顶的连线平行或者位于牙槽脊顶的连线上，种植体之间必须保持足够的空间，以便形成牙间乳头。种植体的肩台部必须在龈下2-3mm，以确保修复体的外型自然逼真。
有时由于牙槽骨的解剖条件限制，种植体的位置很难达到理想的效果，需要用角度基台来纠正其位置，但是这样常常会导致龈-冠边缘不美观，以及生物力学不合理引发的并发症，因此建议要在手术前做好模板，并应该按修复体的位置来决定种植体的位置，骨量不足则应该通过骨再生技术来增加骨量。
如果种植体在牙槽脊的位置不妥，通常会出现以下几种问题：
1.种植体的位置若向唇颊侧偏斜，会出现修复体的唇颊侧边缘高于邻牙，同时种植体肩台部位的组织变薄，导致种植体周围组织在愈合及负载过程中容易发生生理性吸收，除了影响美观外，还影响其长期成功率。
2.种植体的位置若向舌腭侧偏斜，修复体和牙槽脊软组织之间会形成间隙，修复体和种植体颈部软组织暴露不够，修复体的自洁作用差，卫生清洁很难控制。

3.如果种植体之间位置太靠近，就不能形成健康美观的牙间乳头。要形成健康美观的牙间乳头，种植体肩台和天然牙之间间隙最少是1mm，种植体和种植体肩台之间最好是2mm。在中切牙和侧切牙区特别要注意以下几种特殊情况的出现，这些因素是造成种植体之间位置不妥，影响种植效果的常见原因：
(1)位于中切牙区最常用的解剖参考标志不是邻近的中切牙,而是上颌骨的联接标志-切牙乳头,种植设计时必须充分考虑切牙孔的位置,这是种植体应该避开的解剖部位。如果仅以相邻的中切牙作为标志，有可能将种植体种植于切牙孔。
(2)在中切牙和侧切牙区做模板或排蜡牙时，由于唇颊侧软组织往往较厚，这样会造成可利用空间偏大的错觉，通常容易偏向唇颊侧，而且唇颊侧骨组织往往更容易吸收。种植体的拟种植位置应该在牙槽弓靠内侧，并和邻牙的连线相平行。
(3)在切牙区由于拔牙后牙槽骨的吸收，使牙槽脊平坦，这一现象一方面使种植体与种植体之间牙龈乳头很难恢复，另一方面又使种植体与尖牙之间牙龈乳头更加明显，在视觉上产生比较，容易加重种植牙区“无牙龈乳头”的现象。
(4)在前牙行种植手术时，由于邻牙外型高点的突起，容易影响钻头的方向，使相邻两种植体内聚，修复后的牙间乳头消失。正确的方法是手术中应用长钻头，避开天然牙冠对手机头位置移动的干扰，保持相邻种植体平行。
(5)由于中切牙和尖牙的牙根不平行，在中切牙和尖牙之间如果同时植入二颗种植体，种植时如以相邻的天然牙作为参照物，彼此平行，最后二颗种植体之间会出现内聚，影响牙间乳头形成，这种情况下建议二颗种植体独立的植入，确保它们的长轴保持2 mm距离。
2.就生物力学的角度而言，种植体的长轴必须和修复体的牙体长轴一致，但是，有时过分追求生物力学的合理性，会和追求美观外型产生矛盾，这时我们应该优先考虑美观问题。许多文献报道，即使种植体的角度和修复体的长轴不一致，也不会使其失败率增高。因此，在前牙种植过程中，我们应该最优先考虑其美观效果。如果从美观角度出发，拟种植区有软硬组织缺损，应采用软/硬组织增扩技术加以弥补。至于软/硬组织增扩术是在种植前还是和种植时同期进行，要根据病人的具体情况，和手术医生的手术技能而定。
手术模板是确保种植体植入于理想三唯空间位置和方向的有效手段。手术模板的作用和优点主要有：为种植体植入提高良好的方向和稳定性；为x光片提高参考，使其定位更加准确；在手术过程中，为手术提供更大的视野和操作空间。
(三)软组织
种植牙周围软组织外型、颜色及厚度和修复体外观形态协调一致是取得种植牙美观效果的必须条件，而软组织中以下四个要素最为重要：
1.角化组织量(Amount of Keratinized tissue) 对于早期开始时的埋藏式种植牙手术来说，其一期手术和二期手术的目的只是埋人种植体和基台，仅仅解决整体下颌牙列缺失的咀嚼功能问题，无须保持种植体周围软组织的量，而只须保持其健康，二期手术只是用环钻切除粘骨膜目的在于暴露种植体头，很少考虑软组织的量，以恢复其天然牙式的美观效果。随着种植牙应用范围的扩大，特别是在上颌前牙区单个牙或局部缺损的应用，为了获得美观效果，软组织量的恢复显得更加重要。因此，在前牙区特别是上颌种植手术时，必须采用各种改进的手术方法，最大限度地保证软组织的量。
2.唇侧丰满度(Volume of the buccal contour) 牙齿由于各种原因被拔除后，牙槽骨很容易吸收，特别是牙槽骨较薄的唇颊侧率先开始吸收，造成牙槽嵴塌陷。如何预防这种不利于美观的牙槽嵴形态改变，学者们提出了许多办法和经验。对于前牙区的单根牙，可以采用即刻种植来预防唇颊侧骨板的吸收和塌陷，要获得足够的软组织覆盖种植体头，建议在拔除牙齿前3-4周，将牙冠部分平牙槽脊顶切除，使软组织生长覆盖整个牙根。另外还可以采用粘膜瓣转移技术来获得足够的软组织。如果病人初次就诊时已经发现缺牙区塌陷，缺损大的话，应该考虑采用骨移植; 反之，如果缺损小，可以采用结缔组织转移技术（connective tissue grafts）、改良型园弧状粘膜转移技术(modified roll techniques)和根端软组织转移技术(apically positioned flaps)等，以达到恢复其软组织形态的目的。
3.牙龈边缘的高度(Height of the mucosal margin) 种植牙牙龈边缘的合理高度必须和邻牙保持协调一致。通过外科手术和修复手段可以使种植牙牙龈边缘达到完美的效果。外科方面，牙龈边缘可以通过将粘膜向牙冠方向或牙根方向移位改变其高度；修复方面，修复体的唇颊侧形态可以直接影响牙龈边缘的高度，如果修复体的唇颊侧形态较为突出，压迫牙龈，牙龈边缘向根端方向移位，相反，如果修复体的唇颊侧被修改磨去，牙龈边缘向牙冠方向移位。因此从美学角度出发，临时修复体对种植牙的最终修复效果有重要意义。另外，种植体位于合适的位置对于修复体的外型恢复也有重要意义。总之，最简单有效的办法是在光洁度很高的临时修复体上，通过增加、减少或改变塑料临时修复体形态来达到预期的目的。
4.牙间乳头的高度和大小 保持适当的牙间乳头高度和大小是使人工牙逼真的必须条件，特别是在前牙区的局部牙列缺损种植修复中，牙间乳头的形态和大小是种植修复体保持美观的关键因素。牙间乳头下的骨量是确保软组织水平高低的基础，有人建议为了确保牙间乳头的水平高度，相邻牙之间牙槽脊距相邻牙接触点的最佳高度为5mm。通过外科手术解决相邻牙之间牙槽脊骨量不足，或通过正畸治疗改变相邻牙接触点的位置以取得此高度。同样，有多种外科方面的软组织处理技术能够帮助形成牙间乳头。另外，通过改变塑料临时修复体形态，增加对牙间乳头的侧向压力，从而扩大牙间乳头。

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