欧洲血脂指南专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基础知识,欧洲血脂指南专家讲座,第1页,血脂组成,血脂是血浆中中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）总称,血脂中主要成份是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参加人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸,欧洲血脂指南专家讲座,第2页,总胆固醇,(TC),高胆固醇血症与动脉粥样硬化间关系由以下研究证实,：,(1),动物试验；,(2),人体动脉粥样斑块组织病理学与化学研究；,(3),临床上动脉粥样硬化病人血脂检验；,(4),遗传性高脂血症易早发冠心病；,(5),流行病学研究中发觉；,(6),干预性预防治疗试验结果。,血清,TC,在,4,5mmol,L(173mg,d1),以下冠心病较少，冠心病人血清,TC,多数在,5.06.5mmol,L(192250mg,d1),，血清,TC,水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低,1,，冠心病危险性可降低,2,。,欧洲血脂指南专家讲座,第3页,甘油三酯,(TG),饮食中脂肪以,TG,存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约,12,小时后从血中消除，血,TG,恢复至原有水平，,TG,以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高,血,TG,2mmol,L(176mg,d1),并伴有,LDL-C,高或,HDL-C,低则冠心病危险性增加,欧洲血脂指南专家讲座,第4页,脂蛋白,因为甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白,。,欧洲血脂指南专家讲座,第5页,脂蛋白,脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢,欧洲血脂指南专家讲座,第6页,脂蛋白分类,乳糜颗粒（,CM,）,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,中间密度脂蛋白（,IDL,）,低密度脂蛋白（,LDL,）,脂蛋白（,a,）,Lp(a),高密度脂蛋白（,HDL,）,这五类脂蛋白密度依次增加，而颗粒则依次变小,欧洲血脂指南专家讲座,第7页,CM,和,VLDL,都是以甘油三酯为主，所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯脂蛋白,LDL,是血浆中胆固醇含量最多一个脂蛋白，被称为富含胆固醇脂蛋白。血浆中胆固醇约,65%,是在其内。,LDL,中载脂蛋白几乎全部为,ApoB100,（占,95%,以上），仅含有微量,ApoC,和,E,Lp(a),脂质成份类似于,LDL,，但其所含载脂蛋白部分除一分子,ApoB100,外，还含有另一分子载脂蛋白即,Apo(a),欧洲血脂指南专家讲座,第8页,脂蛋白临床意义,CM,正常人空腹,12,小时后，血浆中,CM,已完全被去除。因为,CM,颗粒大，不能进入动脉壁内，普通不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。,近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心病危险原因，,CM,残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥样硬化相关。,欧洲血脂指南专家讲座,第9页,脂蛋白临床意义,VLDL,只携带相对少许胆固醇，故以往认为正常,VLDL,不具致动脉粥样硬化作用，但当前多数学者认为，血浆,VLDL,水平增高是冠心病危险原因。,IDL,含有致动脉粥样硬化作用。,欧洲血脂指南专家讲座,第10页,脂蛋白临床意义,LDL,是全部血浆脂蛋白中首要致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证实粥样硬化斑块中胆固醇来自血液循环中,LDL,。经过氧化或其它化学修饰后,LDL,，含有更强致动脉粥样硬化作用。,欧洲血脂指南专家讲座,第11页,脂蛋白临床意义,HDL HDL-C,水平每增加,0.026mmol/dl(1mg/dl),，患冠心病危险性下降,2%-3%,。,HDL,抗动脉粥样硬化作用可能是因为它能将周围组织包含动脉壁内胆固醇转运到肝脏进行代谢相关。,HDL,还含有抗,LDL,氧化作用，并能促进损伤内皮细胞修复，还能稳定前列环素活性。故,HDL,是一个抗动脉粥样硬化血浆脂蛋白，是冠心病保护因子。,欧洲血脂指南专家讲座,第12页,载脂蛋白,载脂蛋白（,apolipoprotein,Apo,）是一类能与血浆脂质结合蛋白质，为组成血浆脂蛋白主要成份。,当前已报道载脂蛋白有,20,余种，而临床意义较为主要且认识比较清楚有,ApoA,、,ApoA,、,ApoA,、,ApoB100,、,ApoB48,、,ApoC,、,ApoC,、,ApoE,、,ApoH,、,ApoJ,和,Apo(a),。还有胆固醇转移蛋白（,CETP,）,。,欧洲血脂指南专家讲座,第13页,载脂蛋白功效,与脂质亲和作用而使脂质溶于水性介质中。,运转胆固醇和甘油三酯。,作为脂蛋白外壳结组成份，与脂蛋白外生物信息相联络。,以配体形式作为脂蛋白与特异受体连接物。,激活一些与血浆脂蛋白代谢相关酶类,。,欧洲血脂指南专家讲座,第14页,年,6,月,28,日，欧洲心脏病学会（,ESC,）和欧洲动脉粥样硬化学会（,EAS,）首次携手公布了欧洲首个血脂异常管理指南。,欧洲血脂指南专家讲座,第15页,第一部分,ESC/EAS,血脂指南主要亮点,欧洲血脂指南专家讲座,第16页,主要亮点,取消“血脂适当水平”描述，强调依据危险分层指导治疗策略；,欧洲血脂指南专家讲座,第17页,取消,“,血脂适当范围,”,描述，强调依据危险分层指导治疗策略,。,国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血管疾病危险性不但取决于个体含有某一危险原因严重程度，更取决于个体同时含有危险原因数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实反应出被检验者血脂健康水平。,欧洲血脂指南专家讲座,第18页,既往指南：关于“血脂适当水平”描述,中华心血管病杂志,;35(5):390-413,NCEP ATP(),中国成人血脂异常防治指南,(),TC,LDL-C,HDL-C,TG,适当范围,200,200,130,100,40,60,150,60,200,200,减低,40,40,极高,190,单位：,mg/dL,中国,美国,摒弃,新近血脂指南,(,包含,加拿大指南和,ESC/EAS,指南,),均没有既往指南中,(,包含,NCEP ATP,和,中国指南,),“血脂适当水平”描述；,这源于近年来血脂水平“分层管理”观念深入人心,欧洲血脂指南专家讲座,第19页,“,一刀切,”,“,适当范围值,”,有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险原因造成罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等,CVD,概率,提议采取,SCORE,系统将患者心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略制订,欧洲血脂指南专家讲座,第20页,Score,评分,Systemic coronary risk estimation,源自于大规模有代表性欧洲队列研究证据,系统评定,10,年间首次致死性动脉粥样硬化事件,纳入评定指标：性别、年纪、吸烟、收缩压、总胆固醇和,HDL-C,欧洲血脂指南专家讲座,第21页,欧洲血脂指南专家讲座,第22页,总体,CV,风险与危险分层指导治疗策略,总体,CV,风险,分类,a,/,等级,b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，,如未控制，则考虑用药,生活方式干预，,如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药,*,生活方式干预，可考虑用药,*,生活方式干预,且马上进行药品,干预,生活方式干预，且马上进行药品干预,生活方式干预，且马上进行药品干预,LDL-C,水平,1 5 170000,位患者）再次证实,LDL-C,水平下降与,CVD,事件下降之间剂量依赖性,年,ESC/EAS,指南再次强调：,LDL-C,依然是首要治疗目标,European Heart Journal;32:17691818,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.,Lancet.;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,欧洲血脂指南专家讲座,第25页,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,对心血管终点事件影响,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.,Lancet.;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,欧洲血脂指南专家讲座,第26页,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,对死亡影响,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.,Lancet.;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,欧洲血脂指南专家讲座,第27页,强化,vs.,非强化降,LDL-C,治疗对心血管终点事件影响,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.,Lancet.;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,欧洲血脂指南专家讲座,第28页,JUPITER,最新分析结果再次验证,基线,LDL-C,水平与临床获益关系,Hsia et al.JACC Vol.57,No.16,April 19,:166675,CV-1109-CR-0178,欧洲血脂指南专家讲座,第29页,ESC/EAS,指南对于血脂干预靶点推荐,European Heart Journal;32:17691818,推荐意见,证据等级,LDL-C,是首要治疗靶点,/A,若其它血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点,a/A,在治疗高TG过程中，可评定TG水平,a/B,混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或,CKD,患者，,Non-HDL-C,可作为次要干预靶点,a/B,Apo B,可作为次要干预靶点,a/B,HDL-C,不作为干预靶点,/C,Apo B/Apo A,和,non-HDL-C/HDL-C,不作为干预靶点,/C,LDL-C,：当前全部指南均将其作为首要干预靶点；,HDL-C,：新指南明确指出尽管,HDL-C,和,CVD,风险相关，但当前无充分证据支持将其作为干预靶点；,欧洲血脂指南专家讲座,第30页,主要亮点,取消“血脂适当水平”描述，强调依据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定愈加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,欧洲血脂指南专家讲座,第31页,中国指南,(),：,危险程度及治疗目标值,危险程度,患者类型,LDL-C,目标值,极高危,ACS,或缺血性心血管病合并糖尿病,2.07mmol/L,(80mg/dL),高危,CHD或CHD等危症，或危险性10%-15%,2.59mmol/L,(100mg/dL),中危,危险性5%-10%,3.37mmol/L,(130mg/dL),低危,危险性5%,4.14mmol/L,(160mg/dL),中华心血管病杂志,;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中,危险原因包含：吸烟、高血压,(BP140/90mmHg,或降压药治疗,),、低,HDL-C(40mg/dL),、早发缺血性心血管病家族史,(,男性一级直系亲属,55,岁，女性一级直系亲属,65,岁,),、年纪,(,男性,45,岁，女性,55,岁,),、肥胖,(BMI 28Kg/m,2,),欧洲血脂指南专家讲座,第32页,ESC/EAS,指南：各危险人群描述,European Heart Journal;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,CVD：经过侵入或非侵入性检验（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发觉颈动脉斑块）诊疗CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其它动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）,T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿),中重度CKD(GFR10%,高危,单项危险原因显著升高(如血脂异常和重度高血压),5%SCORE评分10%,中危,1%SCORE,评分,5%,低危,SCORE,评分,10%,50%,I/A,高危,单个危险原因显著升高、5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),Iia/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL),Iia/C,European Heart Journal;32:17691818,欧洲血脂指南专家讲座,第34页,临床常见人群危险程度及目标值对比,3.,中华心血管病杂志,;35(5):390-413,1.European Heart Journal;32:17691818,2.Can J Cardiol;25(10):567579,4.Circulation;110:227239,指南,危险程度,LDL-C,目标,NCEP ATP 指南,极高危,100mg/dL(,可选,70mg/dL),中国指南,极高危,80mg/dL,加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L),或,LDL-C,下降,50%,ESC/EAS指南,极高危,50%,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,危险程度,LDL-C,目标,NCEP ATP 指南,高危,100mg/dL,中国指南,高危,100mg/dL,加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L),或,LDL-C,下降,50%,ESC/EAS指南,极高危,50%,欧洲血脂指南专家讲座,第35页,主要亮点,取消“血脂适当水平”描述，强调依据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定愈加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危,/,极高危人群开启药品治疗更主动；,欧洲血脂指南专家讲座,第36页,ESC/EAS,指南：开启干预,LDL-C,切点,European Heart Journal;32:17691818,总体,CV,风险,(SCORE)%,LDL-C,水平,70mg/dL,190mg/dL,4.9mmol/L,1,无须血脂干预,无须血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，假如不能控制考虑药品治疗,证据等级,/C,/C,/C,/C,a/A,1,5,10,或高危,生活方式干预，考虑药品治疗,生活方式干预，考虑药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,证据等级,a/A,a/A,a/A,/A,/A,10,或极高危,生活方式干预，考虑药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,生活方式干预，马上开启药品治疗,证据等级,a/A,a/A,/A,/A,/A,MI,患者，不论基线,LDL-C,水平，均开启他汀治疗,欧洲血脂指南专家讲座,第37页,新指南,vs.,既往指南：高危,/,极高危人群取消,LDL-C,开启值,3.,中华心血管病杂志,;35(5):390-413,1.European Heart Journal;32:17691818,2.Can J Cardiol;25(10):567579,4.Circulation;110:227239,指南,开启值,NCEP ATP 指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,中国,指南,LDL-C 80mg/dl,加拿大,指南,无须考虑,LDL-C,水平,ESC/EAS指南,马上开启,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,开启值,NCEP ATP 指南,LDL-C 100mg/dl,(100mg/dl,可考虑,),中国,指南,LDL-C 100mg/dl,加拿大,指南,无须考虑,LDL-C,水平,ESC/EAS指南,均可考虑药品治疗,(若LDL-C 100mg/dl，马上开启药品治疗),欧洲血脂指南专家讲座,第38页,主要亮点,取消“血脂适当水平”描述，强调依据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定愈加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危,/,极高危人群开启药品治疗更主动；,针对不一样临床情境提出更详细治疗提议,欧洲血脂指南专家讲座,第39页,ESC/EAS,指南：不一样临床情景,家族性血脂异常,儿童,妇女,老年人,代谢综合征和糖尿病,ACS,或,PCI,心衰和瓣膜病,本身免疫性疾病,肾脏疾病,器官移植,周围动脉疾病,卒中,HIV,European Heart Journal;32:17691818,欧洲血脂指南专家讲座,第40页,糖尿病患者,治疗推荐,European Heart Journal;32:17691818,推荐意见,证据等级,全部T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病患者，不论基线水平怎样，均推荐他汀降LDL-C(最少30%)作为一线治疗(直至药品联合治疗),/A,T2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年纪超出40岁存在一个或多个其它CVD危险原因或有靶器官损害证据患者，推荐LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标,/B,全部T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标,/B,欧洲血脂指南专家讲座,第41页,不一样临床情景,对,ACS,人群提议,异同,ESC/EAS指南,中国指南,相同,均属于极高危，均强调：不论基线LDL-C水平都应尽早开启他汀治疗,开启时间,入院后,1-4,天内,尽早（但无详细定义）,不一样,治疗目标,LDL-C50%,LDL-C40%,新指南中对,ACS,人群开启时间有了明确提议，降脂目标值更低，药品治疗更主动，突出了强化降脂,。,欧洲血脂指南专家讲座,第42页,PCI,人群,治疗推荐,在既往未接收他汀治疗稳定性心绞痛和,ACS,患者中，,PCI,术前短期他汀治疗能降低,MI,程度。,近期,ARMYDA,研究结果显示，接收,PCI,术患者，即使术前长久服用他汀管理稳定性心绞痛或,ACS,风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期,MI,发生,故而推荐,即使对已接收他汀治疗患者，也应建立,PCI,术前常规给予负荷剂量他汀治疗策略。,European Heart Journal;32:17691818,欧洲血脂指南专家讲座,第43页,ARMYDA,研究：,PCI,术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72%,P=0.025,围术期心梗,74%,P=0.001,围术期心梗,+,心肌损伤,46%,P=0.025,围术期心梗,+,心肌损伤,49%,P=0.012,围术期心梗,40%,P=0.014,围术期心梗,Pasceri V,et al.Circulation.;110:674-678.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol;49:12728.,Sciascio GD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Jul 1,.Briguori C,et al.European Heart Journal()25,18221828.Briguori C,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Aug 5,欧洲血脂指南专家讲座,第44页,European Heart Journal;32:17691818,推荐意见,证据等级,CKD,是冠心病等危症，降,LDL-C,是主要目标,/A,降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，所以应该被推荐,a/B,他汀被推荐用于适度延缓肾功效减退，从而预防发展到需透析治疗终末期肾病,a/C,鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d)有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀,a/B,对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其它药品联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL),a/C,新指南将中重度,CKD,单列，提出主动治疗提议，指出他汀同时含有心肾获益，这在既往指南中没有,中重度,CKD,患者,治疗推荐,(GFR 15-89mL/min/1.73m,2,),欧洲血脂指南专家讲座,第45页,European Heart Journal;32:17691818,推荐意见,证据等级,对高风险患者推荐给予他汀治疗抵达目标值,/A,对于有其它CVD表现患者推荐给予他汀治疗,/A,非心源性缺血性卒中或,TIA,患者均推荐给予他汀治疗,/A,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其它降胆固醇治疗作用尚不明确,-,这提醒他汀获益不但与降胆固醇相关,他汀治疗不但能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；,对粥样硬化血栓起源缺血性卒中，他汀治疗获益最大,卒中患者,(,一级预防和二级预防,),治疗推荐,欧洲血脂指南专家讲座,第46页,第二部分,药品治疗,他汀基石地位,联合降脂治疗,欧洲血脂指南专家讲座,第47页,克利夫兰医学中心,John Hodgson,教授：,就像化疗对于癌症特效一样，他汀类药品是治疗心血管疾病最有效伎俩,美国心脏医学杂志主编,Roberts,教授：,他汀类药品是一类神奇药品，其对动脉粥样硬化疗效同青霉素治疗感染性疾病一样,欧洲血脂指南专家讲座,第48页,他汀类药品治疗,他汀所带来临床益处来自,LDL-C,降低程度，而与他汀种类无关。所以，他汀种类选择依赖于,LDL-C,降低程度。,欧洲血脂指南专家讲座,第49页,他汀选择流程,1.,评定患者总体心血管风险,2.,管理患者心血管风险原因,3.,确定患者所处危险分层,LDL-C,目标值,4.,计算为到达该目标,LDL-C,需降低百分比,5.,选择一个能到达该目标值他汀,6.,依据他汀治疗反应，逐步滴定至适当剂量,7.,假如单用他汀不能达标，考虑联适用药,欧洲血脂指南专家讲座,第50页,第二部分,药品治疗,他汀基石地位,联合降脂治疗,欧洲血脂指南专家讲座,第51页,联合治疗提议,推荐意见,证据等级,处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受最大剂量使血脂达标,/A,若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟酸,a/B,若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用,b/C,若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用,b/C,欧洲血脂指南专家讲座,第52页,新指南,“,以人为本、与时俱进”,取消“血脂适当水平”描述,-,强调心血管总体风险,突显LDL-C,预后意义；,重新定义极高危人群,重申,他汀基石地位；,提倡更为主动降脂策略,欧洲血脂指南专家讲座,第53页,thank you for your attention,欧洲血脂指南专家讲座,第54页,