脑梗塞演示课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑梗塞,1,脑梗塞,概念：,脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,2,脑部的血液供应,颈内动脉系统（前循环）,椎,-,基底动脉系统（后循环）,3,4,5,6,7,8,病因,血管壁病变,心脏病和血流动力学改变,血液成份和血液流变学改变,其他,9,危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,TIA,和脑卒中史,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其它,10,overweight,coronary,heart,disease,hyperlipidemia,causes,脑卒中危险因素,like eating,fat,喜吃肥食,diabetes,Hypertension,高血压,冠心病,体重超重,高脂血症,糖尿病,11,脑血管疾病分类,脑血管疾病分类方法不同：,依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中,依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中,依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血,12,大脑前动脉（ACA,红色,）供应区,大脑中动脉（MCA,黄色,）供应区,大脑后动脉（PCA,绿色,）供应区,小脑后下动脉（PICA,蓝色,）供应区,小脑上动脉（SCA,灰色,）供应区,13,脑梗塞的部位与症状缺失,14,15,16,17,额叶病变,颅神经麻痹,:,病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降，甚至完全消失。,运动障碍,:,额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐,杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；,反射异常,:,额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（,Leri,）反射。,额叶性共济失调,:,额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。,18,运动性失语,:,完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。,精神障碍,:,早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保存。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。,失写症、违拗症、木僵状态,:,患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变，对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、数月。,康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。,19,颞叶病变,颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。,自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。,失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。,20,听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。,瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。,共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。,康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。,21,顶叶病变,感觉障碍：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍（复合感觉）,运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍,失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）,康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识，有必要时加强实用性和算数的能力。,22,枕叶病变,双眼全盲,眼底正常，视觉诱发电位（,VEP,）检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。,23,单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤，典型的损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（说法不一，是不是真的存在有待考证）,康复：病变涉及到内囊一般来说肢体运动障碍比较严重，预后比较差，尽量保证恢复患者的生活自理能力。,内囊损伤,24,意识障碍,意识障碍是较为常见的症状，临床上患者多无明显症状，约有,3/4,的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分基底节脑梗死，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。还可以有幻觉、妄想等精神异常以及感觉异常，大部分病人的智商值低于正常，且与病人的昏迷时间相关。,基底节病变,25,运动障碍,患者运动功能异常与锥体束损伤有关。血肿累及内囊后肢或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。锥体外系损害症状也较为常见，表现为肌张力异常，不自主运动等。偏侧肌张力异常常是尾状核或壳核损害的表现，而不自主运动以苍白球损害较为常见。常见的异常运动包括震颤、舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等，基底节病变区痉挛主要有两种表现一类主要表现为震颤、运动少、肌张力增高，如如帕金森；另一类是运动过多，上肢和头部无目的不自主运动，肌张力低下，如舞蹈症。,语言障碍,可以表现语言功能障碍，如失语，构音障碍，命名不能，言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。多数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复。,26,康复：基底节损伤临床上较为常见，主要功能障碍体现在痉挛和而异常的模式方面，上肢尤为明显。,1.迟缓期,：鼓励患者做一些无重力运动，上肢尽量减少联带运动的形成，下肢以股四头肌力量训练为主。,ps:防止膝过伸以迟缓期训练为主（痉挛期运动控制能力相对减弱）。关于膝过伸至今说法不一，一般主流两种说法：股四头肌力量弱；帼绳肌无力，踝关节尽量以诱发分离动作为主，防止联带运动加重。,2.痉挛期,：以分离运动训练为主，此期痉挛加重、联带运动明显，禁止做强度大的力量训练，力量训练以弱势肌群为主，上肢分离运动主要以前屈、外展为主，减少胸大肌的联带运动，尽量诱发腕部的背屈运动（注意前臂和腕部的分离运动），下肢以一些静止性动作为主（扎马步、弓步）。,重心转移的训练：支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训练，骨盆旋转的练习，步行动作的分解动作，躯干肌的痉挛常被忽视，躯干肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度不同，重心转移困难。,27,丘脑病变,除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。,康复：丘脑病变影响的感觉障碍以浅感觉为主，以Rood治疗方法为主，症状严重时也可挤压关节以改善感觉。训练时多注意引导动作的出现。,28,脑干病变,脑干包括,中脑,、,脑桥,和,延髓,三部分,1.中脑症状群,(1)眼球运动障碍：中脑的动眼神经核、滑车神经核及四叠体三个部分之一或全部发生病变时，出现动眼神经及滑车神经的麻痹，两眼球上视、下视瘫痪。,(2)感觉障碍：脑干病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑束，则出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包括痛、温、触觉及深感觉障碍。,(3)运动障碍：脑干病变时出现病灶对侧中枢性面神经、舌下神经及中枢性上下肢瘫痪。中脑的大脑脚发生病变时，常侵及动眼神经的髓内或髓外根，而出现Weber综合征，即病变侧动眼神经瘫痪和对侧中枢性瘫痪。中脑红核、黑质损伤，则出现不随意运动，肌张力减低或增高。出现去大脑强直时，全身肌张力显着增高。,29,(4)瞳孔异常：动眼神经的缩瞳核及其纤维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。,(5)Claude症候群：中脑背侧部近于大脑导水管处病变，同时伴有小脑结合臂的损害时，表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共济失调等小脑症状及体征。,(6)精神及睡眠障碍：中脑被盖部病变损害了中脑网状结构，表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活动的动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍。,30,2.脑桥症状,(1)颅神经症状：脑桥病变引起的三叉神经症状以病灶侧面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜。,(2)感觉障碍：感觉障碍程度不一，有的完全缺失，有的轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体感觉症状又表现为分离性感觉障碍。,(3)运动麻痹：多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时，病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧尚有外展神经麻痹。,(4)小脑症状：小脑症状为为脑桥病变重要的症状之一，脑桥与小脑关系密切，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其他小脑症状。,(5)精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动，语言讷吃。,31,3.延髓症状群,(1)肢体瘫痪：延髓锥体束交叉上方病变时，病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪，伴肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时，出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢瘫。,(2)感觉障碍：延髓病变损伤感觉传导路时，多出现病变对侧肢体的分离性感觉障碍。病灶损害双侧内侧丘系时，可出现双侧深感觉障碍。,(3)颅神经障碍：延髓病变时，可出现第、对颅神经的损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。,32,(4)小脑症状：延髓病变侵及绳状体，则发生同侧小脑症状，表现为肌张力减退，平衡不稳、患者向病侧倾倒。,(5)植物神经症状：一侧延髓病变可出现霍纳氏征，即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼吸节律紊乱，甚至出现呼吸停止。心血管中枢障碍则表现为心动节律紊乱及血压升高。,(6)精神症状：延髓病变的患者可出现阵发性焦虑，且常于夜间发作。有的出现幻视及错认。,33,脑梗塞能造成认知功能障碍,脑梗塞会造成认知功能障碍（即人变傻或智力下降）。这与脑梗塞的部位有关。一种是直接损害认知功能相关的皮层；另一种是反复发生小范围的脑梗塞，造成认知功能相关皮层损害（即血管性痴呆）。其次，脑梗塞不是因为脑萎缩而变傻的，如上述，是通过损害认知功能相关皮层表现的。最后，患者的表现更像是血管性痴呆。老年性痴呆的诊断必须排除血管性痴呆。,34,急性期治疗,一般治疗,35,急性期治疗,一般治疗,卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。,36,急性期治疗,一般治疗,调控血压：,如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；,如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；,如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。,37,急性期治疗,一般治疗,控制血糖：,脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。,38,急性期治疗,一般治疗,吞咽困难的处理,大约3065的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。,39,急性期治疗,一般治疗,肺炎的处理,约5.6卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。,40,急性期治疗,一般治疗,上消化道出血的处理,是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。,胃内灌洗,使用制酸止血药物,防治休克,41,急性期治疗,一般治疗,水电解质紊乱的处理,由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。,42,急性期治疗,一般治疗,心脏损伤的处理：,主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。,早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。,43,急性期治疗,专科治疗-1.,溶栓治疗,溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞,6小时,内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。,近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在,4.5h,。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。,44,急性期治疗,专科治疗-1.,溶栓治疗,溶栓的适应症：,1CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；,2病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；,3无出血性疾病。,45,急性期治疗,专科治疗-2.,抗血小板聚集,抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。,46,急性期治疗,专科治疗-3.,介入治疗,介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。,47,急性期治疗,专科治疗-4.,其它相关治疗,抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。,降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。,脑保护治疗：（1）.神经保护剂,（2）.亚低温治疗,降颅压治疗,改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。,48,常见诊断,语言沟通障碍,意识障碍,躯体活动障碍,焦虑/抑郁,知识缺乏,吞咽障碍,诊断,/,/,/,49,1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。,2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔,3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。,4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。,意识障碍,50,躯体活动障碍,1.生活护理.安全护理.康复护理,2.用药护理：,1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量,2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。,3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。,3.心理护理,51,吞咽障碍,1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。,2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。,3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,52,语言沟通障碍,1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。,2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。,3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等,。,53,脑梗塞出院指导,（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。,（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。,（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。,54,脑梗塞出院指导,（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。,55,脑梗塞出院指导,（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。,（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。,56,脑梗塞出院指导,总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导。而脑梗塞患者常有脑动脉硬化症、血管性痴呆，理解力、记忆力下降，接受宣教后往往不能记住，需要护士对患者具有爱心、耐心，反复多次给予讲授，强化病人记忆，循序渐进地指导，才能达到预期的效果。,57,脑梗塞,饮食禁忌,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌嗜烟、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高热量食物,58,Thank you！,59,