门诊病历书写课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,口腔颌面外科病历书写,李志强,1,学 习 内 容,病史采集,病历书写,专科检查,2,病历定义,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。,3,病历意义,医疗过程的全面记录,医师对病人的诊断依据,体现医院的医疗质量，医师的业务水平,医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据,4,病历书写,病历书写是指医务人员通过,问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理,等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,客观、真实、准确、及时、完整。,5,口腔颌面外科门诊病历书写,注意,主诉、现病史、既往史、,检查记录、诊断和治疗处理,的,记录，应逐项书写，力求系统、,完整。,6,口腔颌面外科门诊病历书写,注意培养临床思维能力,首先应了解这些现象之间的,相互联系,，及其所包含之意义,其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一,致，要善于抓住,具有决定意义,的临床现象。,7,口腔颌面外科门诊病历书写,书写应工整，易于辩认,使用标准单位和符号,切忌错字、别字,8,病历格式,主诉,现病史,既往史（个人史，家族史,),(,体格检查,),专科检查（口内外）,诊断（与鉴别诊断）,处置及治疗计划,医师签名,9,常规资料,包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出,生地等。这些项目对每一个患者都是不可,缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切,关系。,病历书写,10,主 诉,用患者的语言，简明扼要地记录就诊的,主,要症状、部位,和,持续时间,，以及,患者自己,的要求,，例如,“,左上后牙遇冷热痛,1,周,”,，,“,左舌缘溃烂,3,个月,”,。,尽量避免过于口语化的语言，如,“,左边大,牙痛了一星期,”,病历书写,11,举 例,左下后牙区肿痛,3,天，张口受限,1,天,印象（初步诊断）：左下颌智齿冠周炎伴咬肌间隙感染,病历书写,12,举 例,右下唇反复针刺样疼痛,1,年,印象（初步诊断）：右侧三叉神经痛,病历书写,13,现病史（,问,）,1,起病情况与患病时间,2,主要症状的特点：部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素,3,病因或诱因,4,发展和演变,5,伴随症状,6,诊治经过,7,病程中的一般情况,病历书写,14,现病史（,写,）,全面描述与,主诉相关,的自觉症状、持续时间、检,查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如,：“左舌,缘溃烂已,3,个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。,1,个,月前于外院行抗炎治疗，效果不佳”。,在本栏内,不要,记录所有的口腔情况，因为这样不,仅浪费时间，而且还容易遗漏。,病历书写,15,既往史,重点记录系统性病史、药敏史、创伤史等，,如,“,高血压病史,15,年，目前口服降压药（药名和剂量不详）治疗，效果良好,”,病历书写,16,体格检查,分为,全身情况和专科检查,两部分。对于肿瘤、外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的检查。,检查记录包括,阳性,和,阴性,体征，不要忽视邻牙、,健侧或对颌情况。,客观、真实，,重点突出,，与主诉、现病史,前后一致,病历书写,17,辅助检查,X-ray,检查（牙片，全景片，,CT,）,实验室检查,病理检查,其他影像学检查（,B,超，,MRI,等）,病历书写,18,诊 断,在准确分析以上材料的基础上得出正确的,诊断。,诊断或初步诊断正确，依据充分，,与主诉、现病史和检查相符合,诊断怀疑是恶性时，写,？,不要遗漏次要诊断。,病历书写,19,处 置,治疗计划正确，依据充分,重要的操作步骤、特殊材料和用药,简明扼要，能反证诊断,不要遗漏重要内容（麻醉方法、操作技术、处方等）,重要的医嘱不仅要口头告知，还要在病历中体现,病历书写,20,知情同意,医院“医患沟通制度”需要患者知情同意、签名的项目必需有,患者的签名,。,病历书写,21,签 名,签名清晰可辨或者加有医师的工章，,实习,/,进修医师病历必需有带教老师签名。,病历书写,22,病例,1,陈某，男，,54,岁。,右颌下区又肿又痛,2,天，在其他医院拍过片，医生说有石头，他们看不了，介绍我来这里看。片子带过来了。,常吃饭时出现，吃完饭后慢慢就好点,1,年来也发生过好多次。血压也偏高，有吃降压药，现在血压也正常了,打过吊针好些,主诉，现病史，既往史，诊断,23,病例,1,主诉,现病史,既往史,。,检查，辅助检查,。,诊断,24,现病史（问）,1,起病情况与患病时间,2,主要症状的特点：部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素,3,病因或诱因,4,发展和演变,5,伴随症状,6,诊治经过,7,病程中的一般情况,病历书写,25,主诉,：右颌下区反复肿痛,1,年，加重,2,天,现病史,：患者,1,年前开始出现右颌下区肿痛，常在进餐时引起疼痛，餐后数小时肿痛可逐渐缓解。,1,年来曾多次发作。近,2,天又出现右颌下区肿痛，曾在当地医院就诊，拍,X,片显示“右颌下腺导管结石”，建议转诊本院作进一步治疗。,既往史,：高血压病史,4,年，服药控制良好。否认药物过敏史。,检查：。,辅助检查：外院,X,线片（,123456,）提示右颌下导管阳性结石。,诊断：,右颌下腺导管结石伴颌下腺炎,26,