广东省建筑内部装修防火材料见证取样(抽样)单(式样)-广.docx

广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）单（式样）
建设单位
××市天河贸易有限公司
工程名称
××市天河大厦海马歌舞厅室内装修工程
单位地址
××市××区××路××号
邮政编码
××××××
联系人
×××
电话号码
××××××
取样日期
××××年××月××日
送样期限
15天
监理单位参与人员 （签名）
×××
建设单位参与人员（签名）
×××
施工单位取样人员 （签名）
×××
施工单位意见 （盖章）
以下取样产品是我公司在本次装修工程中采用产品
公安消防机构见证人员（签名）
×××，×××
取 样 记 录
序号
样品名称
取样部位
取样
数量
取样规格
生 产 厂 家
1
难燃木板
墙面
16块
1000mm×190mm
××××××
2
硬PVC塑料地板
地面
2平方米
1m×2m
××××××
3
聚氨酯空调风管
通风系统
2根
1000mm
××××××
4
窗帘
窗户
1平方米
1m×1m
××××××
5
装饰布
舞台
1平方米
1m×1m
××××××
6
饰面性防火涂料
墙面
5千克
1桶
××××××
7
PVC电线套管
电气线路
2根
1000mm
××××××
8

备注

注：此登记表应填写一式三份，建设单位、施工单位和检验机构各执一份。如不够填写，可另增加。

(共印三联，第一联：检验机构；第二联：建设单位；第三联：施工单位)

CEST/JL·HT07-2007
广东省消防产品质量监督检验站产品质量检验申请单（式样）

※ 粗体字部分不必填写 计划单号：
受检单位(建设单位)： ××市××大厦 联系人：××× 电话：×××××××× 传真：××××××××
地址： ××市××区××路××号 邮编：××× E-mail地址： [e-mail]
委托单位： ××市××大厦 消防审核告知单位： ××市公安消防局××大队 （代码： GZ01 ）
生产单位： ××市××板材厂
地址： ××市××区××路××号
联系人： ××× 电话： ××× 传真： ××× 邮编： ××× E-mail地址： [e-mail]
送检日期： ××年××月××日 出具报告日期： ××年××月××日 商标:
产品名称： 难燃木板（每种抽检样品应分别填写申请单）

样品规格型号： 1000mm×190mm

抽（送）样数： 1000mm×190mm×16块

检验性质： ■见证检验 委托

样品状态: 完好有样品封条，且有签名与盖章

资料清单：建筑内部装修防火材料见证取样检验告知单
广东省建筑内部装修防火材料见证取样单

注意事项: 检验告知单必须有公安消防机构的盖章; 见证取样单必须有施工单位公章及其抽样人员签名。
检验依据（标准）：■GB8624 GB12441 GB14907

防火性能等级： A级； ■ B1级； B2级
一级； 二级
备注： 加急；到样品及费用后第2天起3个工作日内出报告
■ 不加急；收到样品及费用后第2天起10个工作日内出报告
1、报告封面：广东省消防产品质量监督检验站
2、检验报告或证书传送方式：■企业来取 挂号寄出 快递寄出 快递(到付)
3、收报告方：■建设方 施工方 监理方 其它
4、样品处理方式： ■由检验机构处理
5、发票处理方式： ■企业来取 挂号寄出
6、收费情况：■已开预收费额 已收预收费额 已开应收费额 已收应收费额
本人所填内容均为自我声明，对声明内容负责并配合检测工作及按时交纳检测费用。委托人签名：
业务受理经办人： 仓管员样品状态确认：
本单位通讯地址：广州市海珠区新港东路海诚东街6号 510330
电话：89232896 传真：89232980
网址： E-mail:yw@
(共印三联，第一联：检测站业务科；第二联：检测站检验室；第三联：送检方)

广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）检验告知单（式样）
编号： ×公消审〔2007〕第1号
××市天河大厦 ：
你单位 海马歌舞厅内部装修工程 （项目）的防火设计中所采用的下列装修材料，根据国家技术标准要求应进行见证取样和抽样检验，经检验合格方可投入使用，特此告知：
产品类别
性能
材料名称
样品大小及数量
不确定的
不燃材料
□A级
□不燃无机复合板、□不燃墙板、□浸渍有机树脂的无机板材、□铝塑复合管（板）、□泡沫夹芯板材
其它：
1、板材：500mm×500mm×1块；
2、管材：500mm×2段。
厚度为原厚或小于80mm
难燃板材等
■B1级
□吊顶板、□护墙板、□装饰板、□复合风管、□固定家具面板、□纸面石膏板、■经阻燃处理的板材（地板除外）
1000mm×190mm×16块。
厚度为原厚或小于80mm
可燃板材等
□B2级
□护墙板、□装饰板、□固定家具面板
90mm×230mm×6块。
厚度为原厚或小于80mm
铺地材料
■B1级
□木地板、□地毯、■高分子材料铺地板
2平方米（1m×2m）
□B2级
□木地板、□地毯、□高分子材料铺地板
窗帘幕布类纺织物
■B1级
■窗帘布、□幕布、□沙发布、■装饰布、□墙布
1平方米（1m×1m）
□B2级
□窗帘布、□幕布、□沙发布、□装饰布、□墙布
塑料
套管
■B1级
■PVC电线电缆套管
1000mm×2根
塑料材料
□B1级
□塑料门（窗、瓦）、□玻璃钢瓦、□红泥浪板、□塑料墙纸
1、板材：500mm× 500mm×2块；
2、管材：1000mm×2根；
3、墙纸：1000mm× 450 mm×2块；
4、线材：1000mm×5条
厚度均为原厚
□B2级
□塑料门（窗、瓦）、□玻璃钢瓦、□红泥浪板、□塑料墙纸
管道隔热保温用泡沫塑料
■B1级
■橡塑保温材料，□硬泡沫塑料
1、板材：500mm×500mm×2块；
2、管材：1000mm×2根
厚度均为原厚
□B2级
□橡塑保温材料，□硬泡沫塑料
饰面型防火涂料
已涂板材
□一级(B1)
□大面积分隔采用的木质板材、□局部使用的木质档料
900mm×900mm×（5±0.2）mm ×10块
□二级(B2)
□大面积分隔采用的木质板材、□局部使用的木质档料
涂料（未涂板材）
■一级(B1)
■饰面型防火涂料
5Kg
□二级(B2)
水基型阻燃处理剂
□织物用
5Kg
□木材用
10Kg
其他产品
□B1级

□B2级

注：1、请将所选用的材料名称及其性能涂为■（未列出的请在其它产品栏填上）；2、此单一式三份，一份送检验机构；一份交与建设单位；一份公安消防机构存档，编号同审核意见书。
××市××县公安消防大队
××年××月××日