尾矿库标准化记录表格.docx

青海金涌矿业开发有限责任公司
茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库

安全标准记录表格

（A版 第0次修订）

编制人：张孟明
审核人：沈民伟
批准人：张代斌

2013年2月28日发布 2013年3月1日实施

受控状态: 受控 编号:WKK-AQB/JL/JYKY-2013

更 改 记 录
序
号
文件编号
章节号
更改申请表序号
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日期
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安全记录清单
序号
编号
记录名称
保存期限
保存部门

有效文件清单
序号
文件编号
文件名称
生效日期
主控部门

文件借阅记录表
文件名称
借阅日期
借阅人签名
归还人
归还日期
备注

前　　　言
为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。
各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。
该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：
1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；
2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；
3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。
安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。
安全标准化记录的解释权归安全环保部。

JLBG—01—01
安全生产方针征集表

　 年 月 日
姓名

单位

岗位

目
的
按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“安全生产方针”的征集活动，各部室、单位及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。
要
求
制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：
①遵守法律法规；
②本企业风险特点；
③预防伤害和疾病；
④预防财产损失；
⑤持续改进。
公司拟定的安全生产

遵法守规、明确职责、强化管理、全员参与、持续改进、防范事故
你认
为需
要修
改的
请填写“

安全标准化办公室
JLBG—01—02

安全生产目标与指标讨论调查表
单位： 年　月　日
主持人

记录人

要　求
各部室、单位全员组织本部全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。
讨论

内容
公司总体安全生产目标与指标：
1、确保不发生轻伤以上人身事故, 年生产安全事故经济损失不超过5万元。
2、安全标志完好，有损坏及时更换。
3、按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。
4、坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。
5、安全度汛，确保汛期库水位不超高。

安全生产目标与指标分配（见附表）
参加讨论人数
　　人　
同意人数
　　人
不同意人数
　　人
建议

内容

安全标准化办公室

JLBG—01—03
安全生产目标和指标自评表
单位： 　　　　年 月 日
序号
安全生产目标和指标
完成情况
改进与建议
1
确保不发生轻伤以上人身事故, 年生产安全事故经济损失不超过5万元。

2
安全标志完好，有损坏及时更换。

3
按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。

4
坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。

5
安全度汛，确保汛期库水位不超高。
确保全年安全生产无死亡事故。

考评人： 审核人：

各部门公用表格
JLBG—01—04
安全生产目标和指标考评表
　　　　　　　　　　 年　 月 　日
序号
单位
安全生产目标和指标
完成情况
修正或更新
1

确保不发生轻伤以上人身事故, 年生产安全事故经济损失不超过5万元。

2

安全标志完好，有损坏及时更换。

3

按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。

4

坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。

5

安全度汛，确保汛期库水位不超高。
确保全年安全生产无死亡事故。

考核单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　考核人员：

安全标准化办公室
JLBG—01—05
法律法规及其他要求符合性检查表
文件名称
文件内容
适用的法律法规及其他要求
符合性
如何改进

检查人： 　　　年　　月　　日
安全标准化办公室

JLBG—01—06
文件更新登记表

文件号
文件名称
更新时间
原文件发放时间
备注

记录人：
安全标准化办公室

JLBG—01—07

法律法规及其他要求更新表
原文件号
原文件名称
新文件号
新文件名称
实施时间

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

安全标准化办公室
JLBG—01—08
员工安全法律法规意识调查表
姓名

单位

职位（岗位）

你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？

在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？

你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？

你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？

当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？

当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？

评价得分及评语：

评价人： 日期：
备注：
安全标准化办公室

JLBG—01—09
安全生产委员会会议记录
第　　页
时间

地点

主持人

记录人

参加
人员

缺席
人员

会议内容

安全生产领导小组办公室

JLBG—01—10
安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表
年　　月　　日
序号
需要落实的内容
责任单位
要求完成日期
完成的
情况
实际完成日期

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：
安全生产领导小组

JLBG—01—11
安全例会会议记录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　页
时间

地点

主持人

记录人

参加
人员

缺席
人员

会议内容

安全生产领导小组办公室

JLBG—01—12
主要负责人、安全管理人员台账
序号
姓名
职务
及工种
证书
编号
取证
时间
第一次
复审时间
第二次
复审时间
备注

安全标准化办公室

JLBG—01—13
员工参与安全活动记录表
活动名称：　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日
组织部门

活动内容

序
号
参加人
单位
岗位
序
号
参加人
单位
岗位

活动评价：

评价人：

安全标准化办公室

JLBG—01—14

主要负责人参加安全活动记录
活动名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
组织部门

活动内容

序
号
参加人
单位
职务
序
号
参加人
单位
职务

活动评价：

评价人：

安全标准化办公室
JLBG—01—15
安全投诉调查表
投诉人

投诉时间

投诉
事项

处理
结果

负责人（签字）：　

安全标准化办公室

JLBG—01—16
外部联系对象清单
序号
单位名称
单位地址
联系人
联系电话
联系事项

编制单位： 　　　　　　　　　年　月　日

行政办公室
JLBG—01—17
外部联系与内部沟通记录
沟通部门

反馈部门

沟通内容：

反馈内容：

沟通结果及落实情况：

沟通人： 日期： 反馈人： 日期：
行政办公室

JLBG—01—18
系统管理评审计划
年　月　日
评审日期

工作负责人

计划完成
日期

评审目的

参加人员

评审内容

准备工作
内容

编制人： 　　 　 　　　　　批准人： 　　
安全标准化办公室
JLBG—01—19
系统管理评审报告
　 年　月　日
参加人员

评审目的

评审内容

评审综述

改进要求

系统管理评审结论

编制： 　　　　　　　　 审核：
安全标准化办公室

JLBG—01—20
供应商信息
年　月　日
名称

地址

矿法人

联系人

电话

供应范围

序号
各种资质
有效期

供应期间安全表现评估

填表人： 　　　　审核人：　　　　　　　　

行政办公室
JLBG—01—21
承包商信息
年　月　日
名称

地址

矿法人

联系人

电话

承包范围

序号
各种资质
有效期

承包期间安全表现评估

填表人： 　　　　　　审核人：　　　　　　
行政办公室

JLBG—01—22

员工工余安全管理提升计划
序号
活动名称
活动内容
活动时间
参加人数
取得
效果
存在
问题
提升
措施
备注
计划
实际
计划
实际

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

行政办公室

JLBG—01—22
会议签到表
会议主题

记录者

主持人

开会日期

开会地点

会议签到
序号
姓名
职务
工作部门
备 注

JLBG—02—01
重大危险源清单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号
重大危险源名称
可能导致的事故
风险等级
控制措施
单位
负责人

登记人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：
安全环保部

JLBG—02—02

重大危险源检查表
危险源名称

检查时间

检查人

检查项目

主　要
变　化
情　况

存　在

问　题

处　理

措　施

备注

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人：

安全环保部

JLBG—02—03

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）
单位：　　　　　　　姓名：　　　　　　　　　　年　月　日
作业场所
工作程序
岗位

涉及安全的危险因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

坍塌

透水

冒顶片帮

放炮

瓦斯爆炸

火药爆炸

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他伤害

填写人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部

JLBG—02—04

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）
单位：　　　　　　　　姓名：　　　　　　　　年　月　日
作业场所
工作程序
岗位

涉及职业危害因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
粉尘

高温与低温

振动

噪声

辐射

毒物

照度

生物危害

人机工效危害

心理因素危害

填写人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部
JLBG—02—05
尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表　
危险、危害因素种类
事故的起因
可能出现后果
预防措施
应急措施

填写人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部

JLBG—02—06
关键任务清单
序号
关键任务名称
岗位
地点
是否属于强制性授权工作

编制： 　年　月　日 　　　审核：　 年　月　日

安全环保部

JLBG—02—07
任务观察记录表
时间
地点
任务观察内容
观察人
发现的问题
改进意见

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

安全环保部

JLBG—02—07
纠正、预防措施通知书 
发出部门

责任部门

知会部门

信息
来源
□ 检查 □ 监测检验 □ 管理评审
□ 内、外部评价 □ 其他来源(请写明)
性质
□ 不合格纠正项 □ 预防措施项 □ 纠正改进项
存在问题描述
主要指：检查系统、职业卫生监测、事故调查、培训程序评估、风险评价、变化管理流程、系统评价

承报人/日期
原因分析

分析人/日期
纠正
、预防措施方案

指出行动步骤
整改
要求
要求实施纠正的责任人、完成时间、地点、跟踪要求

安全负责人意见

编制/日期： 审批/日期

JLBG—02—07

纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表 

发出部门

责任部门

知会部门

信息来源
□ 作业员工 □ 检查人员 □ 安全员 □ 管理评审 □ 其他
类别
□ 纠正措施 □ 预防措施 □ 改正更新
不符合现状
（包括培训程序评估、变化管理流程、检查系统、职业卫生监测、事故调查、风险评价、系统评价过程出现的问题）

原因分析及责任部门

分析人/日期
纠正（预防）（改进）措施

责任人/完成时间
实施情况记录

实施单位负责人/时间
验证意见

验证人/时间
未达到预期效果，采取的新的措施及实施结果：

制定者/时间 实施单位负责人/时间 验证人/时间

编制/日期： 审批/日期

JLBG—02—08
隐患整改通知书

：
根据《安全生产法》及相关法律、法规、行业规程和标准及公司的规章制度，经检查你单位存在以下问题：

参加检查的单位及人员：

检查部门意见：
限你单位于 月 日前将隐患整改完毕，并将整改结果上报安全科。
安全检查负责人： 年 月 日
整改单位负责人：
年 月 日

JLBG—02—09
隐患整改验收书
：
在公司 安全检查中，对你单位提出的 项安全隐患，你单位已整改 项，整改率为 。
未整改的安全隐患：

参加安全验收的单位及人员：

检查验收部门意见：
要求你单位对未完成整改的事项制定详细的防范措施，于 月 日前报安全科。
安全检查负责人： 年 月 日
整改单位负责人：
年 月 日

JLBG—02—10
隐患治理登记台帐

序号
时间
隐患情况
隐患等级
（一般/重大）
责任人
隐患治理情况
备注

安全标准化办公室

JLBG—02—11
隐患排查整改表
　　 年　　月　　日
序号
检查
时间
检查人
安全隐患情况
防范措施和整改措施
整改
时限
整改
负责人
整改完成时间
复查责任人
复查时间
整改
结果
备注

主管单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主管领导：

安全标准化办公室

LBG—03—01
特种作业人员台帐
单位：
序号
姓名
单位
工种
证号
发证时间
复审时间
备注

记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

安全环保部

JLBG—03—02

安全培训教育计划表
年　月　日
项目
培训
部门
培训
目标
培训
大纲
培训
时间
培训
内容
培训
方式
培训教材
考核方式

安全环保部

JLBG—03—03
员工安全教育培训登记表