南京市燃气器具安装维修企业.docx

南京市燃气器具安装维修企业

资质申报表

企业名称（盖章）：
法 人 代 表：
申 报 日 期：

填 表 说 明

一、本表适用于燃气器具安装维修企业申请资质时使用。
二、在申请南京市燃气器具安装维修资质的企业填写此表时，其企业基
本情况一栏中的“发证日期”、“资质证书编号”暂不填写。
三、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。
四、本申请表一式三份，燃气行业行政主管部门、燃气行业管理机构、
申报企业各执一份。
五、申请方还需提供下列材料：
1、《南京市燃气器具安装维修企业资质审核申请表》；
2、《企业法人营业执照》（原件及复印件）；
3、企业法定代表人证件（原件及复印件）；
4、验资报告（原件及复印件）；
5、四名以上工程、经济、会计等专业技术人员职称证件、学历证书、身份证件、劳动合同书（原件及复印件）（其中工程系列职称人员不少于二人）；
6、南京市燃气管理部门核发的安装、维修人员的上岗证（复印件）、身份证及劳动合同书（原件及复印件）；
7、燃气器具生产企业委托安装、维修的协议书（原件及复印件）；
8、安装、维修设备、工具和检测仪器的证明材料（原件及复印件）；
9、服务站点、场所的证明材料（房屋产权证或租赁协议）（原件及复印件）；
10、安装、维修操作规程和安全管理制度（需加盖企业鲜章）；
11、安装维修服务管理规定、服务程序和服务承诺（需加盖企业鲜章）。

企 业 基 本 情 况
企业名称

详细地址

证书编号

发证日期

经济性质

邮政编码

开户行及帐号

注册资金

营业执照号

成立时间

法定代表人

文化程度

性别

身份证号码

民 族

职称及证号

专 业

联 系 人

联系电话

传真号码

e-mail地址

职工总数 人
专业技术人员 人
安装维修人员 人

专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
文化程度
专业
职称及证号

安装维修人员情况一览表
序号
姓名
性别
年龄
《岗位证书》编号
核发时间
身份证号码

设备、工具及制度建立情况一览表
名称
规格型号
台数
设备净值

管 理 制 度

粘
贴
处

注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）
市燃气行政主管部门核准意见：

（盖章）
年 月 日

经办： 审验： 核准：