开办药品零售企业申办材料样书.docx

德 州 市

开 办 药 品 零 售 企 业

申
请
开
办
材
料
样
本

目 录

1、资料一关于开办XXXX药店申请报告..........................第03页
2、资料二 企业从业人员名单..................................第04页
3、资料三 企业负责人简历表..................................第05页
4、资料四 企业质量负责人简历表..............................第06页
5、资料五 企业质量管理部门负责人简历表......................第07页
6、资料六 企业负责人毕业证复印件............................第08页
7、资料七 企业质量管理人员药学技术资格证复印件..............第09页
8、资料八 企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明............第10页
9、资料九 企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明..........第11页
10、资料十 企业负责人和质量管理人员及驻店药师聘书复印件.....第12页
11、资料十一 劳动合同书.....................................第13页
12、资料十二 工商户名称预先核准登记通知书...................第16页
13、资料十三 经营场所地理位置图.............................第17页
14、资料十四 XXXX药店柜台货架平面布置图....................第18页
15、资料十五 房屋租赁合同...................................第19页
16、资料十六 拟经营范围.....................................第22页
17、资料十七 设施设备.......................................第23页
18、资料十八 申请材料真实性保证声明.........................第24页

资料一（初次申报）
××××药店文件
××质字[200×]××号
━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━
关于开办××××药店的申请报告

××市食品药品监督管理局：
因经营需要，为适应企业发展，现申请开办××药店，药店地址为×××××，药店名称拟定为×××××；拟经营范围为×××××；经营面积为××平方米；设施设备为×××××；企业负责人为张××；质量负责人为吴××；驻店药师为王××。
以上请示，请批复。
药 店 全 称
（单位公章）
法人或负责人签字：张××
××××年 ××月×× 日

资料二

企业从业人员名单

单位：XXXXX药店
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职务或岗位
职称
身份证号码
1
张XX
男
33
大专
财会
经理
/
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
2
吴XX
男
32
大专
药学
质量负责人
主管药师
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
3
王XX
男
41
中专
药学
驻店药师
中药师
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
4
李XX
女
30
中专
药学
营业员
/
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

资料三
企业负责人简历表
隶属单位
XXXXX药店
姓名
张XX
性别
男
年龄
33
电话
手机/固定电话
籍贯
XX省XX市（县）
居住地
德州市XX区（县）
个人主要经历（从高中填起）
时间
学习、工作经历
1987-9-1990-7
XX区（县）XX中学读高中
1990-8-1993-7
XX财政学校学习财会专业
1993-8-2000-5
XX有限公司从事财会工作
2000-6-2001-7
辞职 待业
2001-8-2007-5
XX有限公司经理
2007-6—至今
XXXXX药店企业负责人
身份证复印件（复印件上须本人签名）

照片
姓名 张 X X
性别 男 民族 汉
出生 1973年02月12日
住址 山东省德州市XX区XX路XX号
2000年8月10日签发有效期限10年
编号 XXXXXXXXXXXXXXXXX

印章

以上情况，填写真实无误。
填写人：张XX
XXXX年 XX月XX日
资料四
企业质量负责人简历表
隶属单位
XXXXX药店
姓名
吴XX
性别
男
年龄
32
电话
手机/固定电话
籍贯
XX省XX市（县）
居住地
德州市XX区（县）
个人主要经历（从高中填起）
时间
学习、工作经历
1988、9-1991、7
XX区（县）XX中学读高中
1991、8-1994、7
XX医药学校药剂专业学习
1994、8-2007、5
XX制药有限公司从事质量管理工作
2007、6-至今
XXXXX药店任质量负责人

身份证复印件（复印件上须本人签名）

照片
姓名 吴 X X
性别 男 民族 汉
出生 1974年05月06日
住址 山东省德州市XX区XX路XX号
2003年10月20日签发有效期限10年
编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX

印章

以上情况，填写真实无误。
填写人：吴XX
XXXX年 XX月XX日

资料五
企业负责人毕业证复印件

企业负责人毕业证复印件：

照片

普通高等学校
毕 业 证 书

学生张XX 性别男 ，1973年 02 月 12 日生，于 1990年 09月
至 1993 年 07月在本校 XXX医学 专业 三 年制专科
学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。

校 名：XX医药大学 校（院）长：印章

证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 一九九三年 七 月 二十 日

资料六
企业质量管理人员毕业证复印件

例：质量管理人员毕业证复印件

普通高等学校

照片
毕 业 证 书

中华人民共和国教育部制
No. XXXXXXXX
学生 吴 X X 性别 男 ，一九七四年 五 月 六日生，于一九九一年 九 月 至一九九四 年 七 月在本校 药学 专业 ， 三年制专科 学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。
校（院）长：印章
校 名：XX医药学校
一九九四 年 七 月 一 日

学校编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

资料七

企业质量管理人员药学技术资格证复印件

例：企业质量管理人员药学技术资格证复印件

姓 名： 吴 X X
Name
性 别： 男
Sex
出生年月： 1974年5月6日
Date of Bith
工作单位： XX制药有限公司
Estabishment
从事专业： 质量管理
Profession Series
资格名称： 主管药师
Qualification

证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
No.
评审委员会（章）
评审时间：2004年10月24日
Data of Examine and Comment
公布时间：2004年11月2日
Date of Prociamation
公布文号：XXXX人字（2004）X号
No. of the Proclamation Document

注：职称证书反正面复印件
资料八
企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明

例：

离 职 证 明

兹证明我单位职工吴ⅩⅩ已于ⅩⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日已离职，已不在本单位工作，已与本单位无任何关系。
特此证明。

人事部门公章

法人签字：李ⅩⅩ 单位公章
ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日
（辖区食品药品监管部门签署
核实意见并签字盖章。）
例：情况属实。
核实人：王ⅩⅩ（公章）

资料九
企业负责人
和企业质量管理人员无违法的证明
例：
无违法证明

德州市食品药品监督管理局：
我单位职工张ⅩⅩ、吴ⅩⅩ，自从事药品管理工作以来，均无《中华人民共和国药品管理法》第76条、83条的规定的情形。
特此证明

例：经核实，情况属实。
核实人：王ⅩⅩ（公章）
（辖区食品药品监管部门签署
核实意见并签字盖章。） 单位公章
法人签字: 李ⅩⅩ
ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日

资料十
企业负责人和质量管理
人员及驻店药师聘书复印件
例：
XXXX药店聘书

经研究决定，聘任张XX同志为药店企业负责人，吴XX同志为XXXXX药店质量负责人，王XX同志为药店驻店药师，负责本药店质量管理工作。聘期X年，从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。

XXXXX药店负责人（签字或印章）：张XX
受聘人（签字或印章）：吴XX
受聘人（签字或印章）：王XX

资料十一
劳动合同书
（甲方）：张XX
（乙方）：吴XX
根据《中华人民共和国劳动法》， A公司 （以下简称甲方）与XXXXXX（以下简称乙方）双方经平等协商同意，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。
第一条本合同期限类型为XXXXXX期限合同。生效日期自XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日始至XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日止，其中试用期自XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日始至XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX止。可提前结束试用期。
第二条乙方同意根据甲方工作需要，担任XXXXXX岗位工作。工作的内容和要求如下：
第三条甲方安排乙方执行每周４０小时定时工作制度。甲方保证乙方每周至少休息一日半。自行延长工作时间者不计加班。
第四条甲方实行工资与效益挂钩的工资制度，在法定工作时间内，乙方完成甲方规定的工作任务，甲方每月４日以货币形式足额支付乙方工资，工资不低于XXXXXX元，其中试用期间工资为XXXXXX元，以下发薪的形式每月最后一日支付乙方。如甲方出现经营亏损，没有经济效益，甲方保证发给乙方最低工资２１０元。
第五条甲乙双方应按国家和北京市有关规定交纳职工养老、失业和大病医疗统筹等社会保险费用。
第六条乙方应遵守甲方依法制定的规章制度；严格遵守劳动纪律和工作规范；保守甲方的商业机密和经济信息；爱护甲方的财产，遵守职业道德；加强学习，不断提高思想和业务水平。
乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：
１、在试用期间，被证明不符合录用条件；
２、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；
３、严重失误、营私舞弊，给甲方利益造成XXXXXX元以上经济损失的，在追究经济及法律责任后，解除本合同。
４、被依法追究刑事责任的。
第七条乙方到甲方工作年满一年后方可享受探亲假和年度休假。
第八条下列情形之一，甲方应根据乙方在甲方工作年限，每满一年发给相当于乙方解除合同前十二个月平均工资一个月的经济补偿金，最多不超过十二个月：
１、经与乙方协商一致，甲方解除劳动合同的；
２、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作，由甲方解除劳动合同的。
第九条甲方以下规章制度作为本合同附件：
第十条本合同未尽事宜，或与国家有关规定相悖的，按国家有关规定执行。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章） 乙方（签章）
法定代表人或委托代理人（签章）签证机关（盖章）签证员（签章）
签订日期：XX年XX月XX日
签证日期：XX年XX月XX日
本次续订劳动合同期限类型为XXXXXX期限合同
续订合同生效日期为XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日
续订合同XXXXXX终止
甲方（盖章） 乙方（盖章）
法定代表人（签章）
或委托代理人
XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日
附:劳动合同变更书
经甲乙双方平等自愿、协商同意，对本合同作以下变更：
甲方张XX （盖章） 乙方吴XX（盖章）

资料十二
企业名称预先核准登记通知书复印件
（注：由工商部门出具，企业分支机构提供上一级法人营业执照复印件。）
例：
个体工商户名称预先核准登记通知书
（X）名称预个字[XXXX]第XXXXXX号

根据《企业名称登记管理规定》、《企业名称登记管理实施办法》等规定，同意预先核准个体工商户名称：XXXX药店
经营者：张XX

以上预先核准的个体工商户名称保留期至XXXX年XX月XX日。在保留期内，个体工商户名称不得用于经营活动，不得转让，经个体工商户登记机关登记，颁发营业执照后个体工商户名称正式生效。
公 章
核准日期：XXXX年XX月XX日

注：1、本通知书在保留期满后，自动失效。
2、设立登记注册时，应将本通知书提交登记主管机关，存入登记档案。
3、名称核准予登记注册不在同一机关办理的，登记主管机关应当自登记注册之日起60日内，将加盖登记主管机关印章的营业执照复印件一份，报送名称预先核准机关备案。未备案的，其名称不受保护。
4、预先核准的名称中如果含有法律、行政法规规定须报经审批内容，设立登记时，必须提交有关批准文件。如不能提交，不得以本通知预先核准的名称登记注册，应另行申请名称。
资料十三

经营场所地理位置图
例：
XXXXX药店地理图 北

西

X X
路 路

XX路

XX路XX号
XXXX药店驻地

注册地址：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX
经营面积：XXXXXXXXXXXXXXXX

资料十四
XXXX药店柜台货架平面布置图 北
（注：根据现场情况绘制）
西

OTC
非处方药
OTC
非处方药
拆零药品
专柜

中药饮片

中药饮片
O
T
C

中
成
药

其它药品区

处方药专柜

处方药专柜
处 方
药专柜

易
串
味药品专柜

冰箱

灭火器

门
药师咨询台
外
用
药
干湿
温度计

空
调
注册地址：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX
经营面积：XXXXXXXXXXXXXXXX

资料十五
房屋租赁合同
订立合同双方：
出租方：李XX，以下简称甲方
承租方：张XX，以下简称乙方
根据《中华人民共和国》及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。
第一条　甲方将自有的坐落在XXXX市XXXX街XXXX巷XXXX号的房屋XXXX栋XXXX间，建筑面积XXXX平方米、使用面积XXXX平方米，类型XXXX，结构等级XXXX，完损等级XXXX，主要装修设备XXXX，出租给乙方作XXXX使用。
第二条　租赁期限
租赁期共XXXX个月，甲方从XXXX年XXXX月XXXX日起将出租房屋交付乙方使用，至XXXX年XXXX月XXXX日收回。
乙方有下列情形之一的，甲方可以终止合同，收回房屋：
1．擅自将房屋转租、分租、转让、转借、联营、入股或与他人调剂交换的；
2．利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；
3．拖欠租金XXXX个月或空置XXXX月的。
合同期满后，如甲方仍继续出租房屋的，乙方拥有优先承租权。
租赁合同因期满而终止时，如乙方确实无法找到房屋，可与甲方协商酌情延长租赁期限。
第三条　租金和租金交纳期限、税费和税费交纳方式
甲乙双方议定月租金XXXX元，由乙方在XXXX月XXXX日交纳给甲方。先付后用。甲方收取租金时必须出具由税务机关或县以上财政部门监制的收租凭证。无合法收租凭证的乙方可以拒付。
甲乙双方按规定的税率和标准交纳房产租赁税费，交纳方式按下列第XXXX款执行：
1．有关税法和镇政发（90）第34号文件规定比例由甲、乙方各自负担；
2．甲、乙双方议定。
第四条　租赁期间的房屋修缮和装饰
修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查，及时修缮，做到不漏、不淹、三通（户内上水、下水、照明电）和门窗好，以保障乙方安全正常使用。
修缮范围和标准按城建部（87）城住公字第13号通知执行。
甲方修缮房屋时，乙方应积极协助，不得阻挠施工。
出租房屋的修缮，经甲乙双方商定，采取下述第XXXX款办法处理：
1．按规定的维修范围，由甲方出资并组织施工；
2．由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内，先行垫支维修费并组织施工，竣工后，其维修费用凭正式发票在乙方应交纳的房租中分XXXX次扣除；
3．由乙方负责维修；
4．甲乙双方议定。
乙方因使用需要，在不影响房屋结构的前提下，可以对承租房屋进行装饰，但其规模、范围、工艺、用料等均应事先得到甲方同意后方可施工。对装饰物的工料费和租赁期满后的权属处理，双方议定：
工料费由XXXX方承担（XXXX）；
所有权属XXXX方（XXXX）。
第五条　租赁双方的变更
1．如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时，在无约定的情况下，本合同对新的房产所有者继续有效；
2．甲方出售房屋，须在三个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权；
3．乙方需要与第三人互换用房时，应事先征得甲方同意，甲方应当支持乙方的合理要求。
第六条　违约责任
1．甲方未按本合同第一、二条的约定向乙方交付符合要求的房屋，负责赔偿XXXX元。
2．租赁双方如有一方未履行第四条约定的有关条款的，违约方负责赔偿对方XXXX元。
3．乙方逾期交付租金，除仍应补交欠租外，并按租金的XXXX%,以天数计算向甲方交付违约金。
4．甲方向乙方收取约定租金以外的费用，乙方有权拒付。
5．乙方擅自将承租房屋转给他人使用，甲方有权责令停止转让行为，终止租赁合同。同时按约定租金的XXXX%，以天数计算由乙方向甲方支付违约金。
6．本合同期满时，乙方未经甲方同意，继续使用承租房屋，按约定租金的XXXX%，以天数计算向甲方支付违约金后，甲方仍有终止合同的申诉权。
上述违约行为的经济索赔事宜，甲乙双方议定在本合同签证机关的监督下进行。
第七条　免责条件
1．房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的，甲乙双方互不承担责任。
2．因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲乙双方造成损失，互不承担责任。
因上述原因而终止合同的，租金按实际使用时间计算，多退少补。
第八条　争议解决的方式

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解，调解无效时，可向市工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁，也可以向人民法院起诉。
第九条　其他约定事宜
第十条　本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商，签订补充协议。补充协议报送市房屋租赁管理机关认可并报有关部门备案后，与本合同具有同等效力。
本合同一式4份，其中正本2份，甲乙方各执1份；副本2份，送市房管局、工商局备案。

出租方：李XX（盖章）　　　　承租方：张XX（盖章）

合同有效期限：　至　XX年XX月XX日

资料十六

拟 经 营 范 围

处方药、非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。

资料十七

设施设备

柜台、货架、空调、冰箱、灭火器、干湿温度计、档鼠板等设备。

资料十八
申请材料真实性保证声明
例：行政许可申请材料真实性保证声明
申请事项
申请《药品经营许可证》
申请人
企业名称：XXXXX药店
法定代表人（负责人）姓名：张XX
身份证号： XXXXXXXXXXXXXXXXXX
承诺事项
我（们）保证：
1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。
2、所有资料真实有效，有据可查。
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：张XX

（企业盖章）

XXXX年XX月XX日