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动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价
解放军总医院 作者：卢喜烈　朱力　
Holter检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。动态心电图是唯一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。
   （一）对心肌缺血的诊断
    1.诊断心肌缺血的价值
    研究表明，动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。12导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。
    动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性91%，特异性78%。没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血型ST段和T波改变，则诊断为无痛型心肌缺血。无痛型心肌缺血又可分为三种：①病人仅有缺血的客观证据，但完全无症状；②病人在心肌梗死后无症状，仍有缺血的客观证据；③病人有心绞痛发作，但有时心肌缺血发作时没有症状。由于无痛型心肌缺血发作时病人没有明显症状，难以及时记录心电图，因此动态心电图监测是其诊断的主要工具。
    2.心肌缺血的诊断标准
    1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医师1”标准，即ST段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min。1986年我国部分心血管专家通过开会决定我国也采用该标准作为动态心电图诊断心肌缺血的依据。1999年，ACC/AHA的动态心电图´1´提出的“三个一”标准或“1指南中建议将“三个一”标准中的持续时间≥1分钟改为≥5min。这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。
    由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。
    2003年9月在北京举行的动态心电图临床应用研讨会上，有关的专家就动态心电图诊断心肌缺血提出了一些补充意见，内容概述如下：
  15min之间，很少超过20min，而超过30min者几乎没有。因此，将缺血性ST段偏移时间的上限设置在30min以内是合理的，有助于与非缺血因素引起的ST段改变鉴别。~30min  传统的标准只提出心肌缺血的ST段偏移的下限。在临床实际工作中，心肌缺血性ST段偏移的持续时间多在1£ （1）心肌缺血性ST段偏移持续时间
   （2）ST段改变时心率的变化  在心肌缺血发作时，在ST段降低的同时伴有心率上升者占80%以上，而且ST段降低的幅度与心率增加的幅度呈正变关系。约有20%病人在缺血性ST段压低时心率变化不大甚至降低。非缺血性ST段改变多不伴有心率的变化，因此有助于与缺血性ST段压低的鉴别。
   （3）心肌缺血发生时ST/HR比值 V，HR代表心率，单位为bpm。ST/HRmV，正常情况下1mm＝100m在ST/HR比值中，ST代表ST段的压低程度，单位为>1.2时为异常。该比值主要用于校正心动过速时心率对ST段的影响。在不同次的心肌缺血发作时，ST段的压低程度和持续时间都会不同，但是与当时心率的比值则趋于稳定，因此，该比值的变化提示了心肌缺血程度的改变。
   （4）心肌缺血发作时伴随的临床症状和心律失常  如果在动态心电图记录到ST段改变的同时伴随胸痛等临床症状或心律失常，则提示冠心病心肌缺血的可能性很大。
   （二）心肌缺血总负荷
    发作的次数，实际上就是ST段趋势曲线图中ST段压低的面积，现在通过计算机可以很容易地计算出来。´持续时间´心肌缺血总负荷的概念由Cohn于1986年提出，指24小时那心肌缺血发作（ST段压低≥0.1mV，持续时间≥1min）的总次数和总时间，可以表示为ST段压低幅度
    心肌缺血总负荷的提出大大提升了动态心电图诊断和评价心肌缺血的价值，对病人缺血的总发作及严重程度有了一个量化指标，有利于病情的评估和治疗效果的评价。
   （三）动态心电图对心肌缺血的评价
    1.对心肌缺血总负荷的评价
    许多研究报道了心肌缺血总负荷与后来发生冠脉事件之间存在明显相关性，动态心电图检测到心肌缺血预示着不良的预后。对临床特征、冠心病危险因素、运动试验参数以及动态心电图监测结果的多变量回归分析显示，心肌缺血总负荷是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子(p<0.01)。
    2.对无痛型心肌缺血的评价
    冠心病患者的动态心电图常可能出现无痛性缺血型ST段变化，劳力性或静息心绞痛都可见。在一个多中心无痛性心肌缺血研究中，936例心肌梗死或不稳定性心绞痛患者住院后6月内接受动态心电图、运动心电图和铊201运动显像，并平均随访23月。和有症状心肌缺血发作相比，无痛性心肌缺血者，铊运动显像可逆性缺损程度较轻，范围较局限，运动时间较长，运动至出现心肌缺血的时间较长，动态心电图时ST段压低次数较少。和无痛性心肌缺血发作相比，有症状性心肌缺血者心脏事件发生较多。
    对于不稳定心绞痛病人。在动态心电图监测到的心肌缺血和后来的冠脉事件以及心脏性死亡之间存在联系，说明不稳定型心绞痛病人的心肌缺血总负荷具有重要的预后意义。在一项规模较大的前瞻性研究中，107例稳定型心绞痛和证实为冠心病的病人在用常规抗心绞痛药物治疗症状控制满意后用动态心电图进行评价，46例(43%)病人监测到无痛性心肌缺血发作，在平均随访23±8个月期间，这46例中有11例发生心脏性死亡(死亡率24%)，相比之下，61例动态心电图监测无心肌缺血的病人仅有5例死亡(死亡率8%)。动态心电图监测中出现无痛性心肌缺血的患者比无心肌缺血的患者心脏事件发生率显著增加。但是，随着对不稳定型心绞痛病人治疗的显著改善，动态心电图监测到的无痛型心肌缺血的发作也显著减少。
    动态心电图监测到的无痛性心肌缺血对急性心肌梗死后恢复的病人也有重要的预后意义。Gill对406例心肌梗死后病人进行了48h动态心电图和亚极量运动试验。动态心电图检出的心肌缺血占23.4%。经过1年的随访，无心肌缺血者，死亡或心肌梗死发生率为9.6%，有心肌缺血者为23.2%（P=0.001）。在该研究中，动态心电图较运动试验能提供更多的预后信息。
    无痛性心肌缺血的时间或总负荷还能反映冠状动脉病变的范围。Mody等用动态心电图监测93例无痛性心肌缺血患者，发现缺血累计时间较长（24h大于60min）者更支持可能有三支冠脉病变或左主干病变。因此有人认为，通过动态心电图监测到无痛性心肌缺血的病人冠心病病变范围较广而且累及血管数目较多。
    3.对变异型心绞痛的诊断
    变异型心绞痛是一种严重的心绞痛类型，通常认为由冠状动脉痉挛引起，其缺血的程度较一般心肌缺血严重，往往为透壁性。变异型心绞痛发作时合并室性心律失常的比例较高，而且这种心律失常是病人猝死的主要原因。Miller等对114例变异性心绞痛患者平均随访26个月，心绞痛发作期伴有心律失常的病人42%发生猝死，不伴有心律失常的仅6%发生猝死。
    动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值较大，可以确认变异型心绞痛患者疼痛发作时ST段改变的严重程度和持续时间以及两者的关系。同时也能确定变异型心绞痛发作时是否合并室性心律失常，这对判断病人的预后很重要。动态心电图因为可发现无痛性ST段抬高发作，因此更适合于评价变异性心绞痛的治疗效果。
    4.对缺血发作时伴随心律失常的诊断
    心律失常与心绞痛发作可以互为因果，即心律失常（特别是快速心律失常）发作时可以诱发心绞痛，而心绞痛（特别是严重型，如变异型心绞痛）的发作也可伴发心律失常（特别是室性心律失常）。对不稳定性心绞痛病人进行的连续心电图监测发现，50%的病例有严重的心律失常，包括室速、室颤、复杂的室性异位节律、二度或以上房室阻滞、窦性停搏等。这些心律失常主要见于有明显ST段抬高（4mm或以上）的患者，严重的室性心律失常通常见于前壁导联ST段抬高的心绞痛患者，而缓慢性心律失常见于下壁导联ST段抬高的患者。在ST段抬高最高期或治疗使ST段回降期都可能发生室性心律失常。ST段抬高期出现的心律失常代表阻塞性心律失常，ST段回降期出现的心律失常代表再灌注性心律失常，心肌缺血时间持续的越长，出现后者的机会就越多。
   （四）抗心绞痛治疗效果的评价
    动态心电图也是一种客观评价抗心绞痛药物疗效的手段。通过动态心电图监测可以对用药前后缺血型ST段变化来客观判定治疗效果。早期采用ST段变化的定量分析，如发作性ST段压低的次数等，来进行用药前后的比较。引入心肌缺血总负荷概念后，直接进行用药前后的缺血总负荷比较更能准确、客观地反映缺血的量变。用动态心电图不仅可以用于人群中评价一个药物的治疗效果，也可用于病人个体评价治疗药物的剂量是否足够。
    动态心电图也可用来评价心肌血运重建治疗手段（如介入治疗和冠脉搭桥术）的疗效。无痛性心肌缺血干预研究（ACIP），对558例冠状动脉解剖病变适合进行血运重建的患者，采用以下三种方案对患者进行治疗并随访2年：以心绞痛减少为治疗目的（n=173）；以心肌缺血减少为治疗目的(n=183)，以动态心电图检出的心肌缺血减少指导治疗；第三组为血运重建组（n=192）。在2年的随访期，以心绞痛减少为治疗目的组，死亡或发生心肌梗死的发生率为12.1%，以心肌缺血减少为治疗目的组为8.4%，血运重建组为4.7%。各组间事件差异明显。1997年，Killip在Circulation杂志上发表了评论文章，写道“药物治疗减少或完全控制心肌缺血发作比仅控制有症状性心肌缺血发作预后更好，但不如血运重建有效，这些发现令人兴奋”。他建议，抗心肌缺血治疗结合降血脂治疗，可能更进一步改善预后。如果病人不能进行运动试验，需要进行血运重建的患者可能从动态心电图检查中获益。