建设满意医院测评标准详解.doc

涟水县卫生系统“建设群众满意的医疗卫生单位”测评标准（医院）
指标体系
分类指标
重点指标内容
分值
评分办法

一、活动组织严谨务实 （100分）
1、组织动员 （20分）
1、成立由院长任组长的建设活动领导小组，成员分工明确。
5
查阅资料档案。未成立领导小组扣5分；成立小组但分工不明确的扣3分。
2、制定活动具体实施细则，并进行广泛动员部署。
5
查阅资料档案。未制定具体方案及评价指标的扣5分；未进行动员部署的扣3分。
3、将建设工作纳入医院重点管理目标，制定工作推进计划并组织实施。
5
查阅资料档案和访谈。未纳入年度重点工作任务的扣5分，无推进计划扣3分。
4、大力开展宣传工作，做到职工踊跃参加、群众广泛支持。
5
查阅资料档案。无活动资料的扣5分；职工认同度低于80%扣3分。
2、查找问题 （30分）
1、设立群众意见箱，公布投诉电话，发放征求意见表，召开职工代表和社会各界人士座谈会，广泛听取各方面的意见和建议。
10
采取资料查阅、实物查看和访谈相结合的方式。1项未做到扣2分，扣完为止。
2、重点排查群众最关心、反映最突出的问题，分类登记造册。
10
查阅资料档案。未排查的扣10分；未进行分类及造册的扣5分。
3、认真梳理制约医院发展的矛盾和问题，分类整理建档。
10
查阅资料档案。未梳理扣10分，未建档的扣3分。
3、整改提高 （30分）
1、整改阶段持续时间不少于4个月。
5
查阅资料档案和访谈。持续时间少于4个月不得分。
2、对医院自身存在的问题，按照整改有目标、推进有措施、落实有责任、完成有时限的“四有”要求，逐个制定整改任务书、时间表，切实整改到位。
10
查阅资料档案和访谈。有1项未做到的扣2分。
3、对于涉及医院体制机制的一些重大问题，及时将问题和建议报送县卫生局领导小组研究。
5
查阅资料档案，不落实的不得分。
4、及时落实县卫生局活动领导小组作出的相关决策和工作部署。
10
查阅资料档案，不落实的不得分。
4、总结评估 （20分）
1、制定合理易行的活动实施效果自评方案，并对自评中发现的问题及时整改 。
10
查阅资料档案和访谈。没有自评方案的扣10分；没有组织自评的扣5分；没有发现问题及整改的扣5分。
2、树立先进典型，加强宣传引导。
5
查阅资料档案和访谈。没有树立先进典型的扣5分；没有组织宣传先进典型的扣2分。
3、创建活动目标任务明确、亮点突出、典型做法多、群众参与度较高。
5
查阅资料档案和访谈。有1项未做到扣2分。

二、群众看病就医方便经济（150分）
5、基本建设（90分）
1、基础设施建设达到或超过《综合医院建设标准》（建标[2008]164号）的要求。门诊每间诊室面积≥12平方米，装有洗手池；门诊部设有治疗室、观察室、输液室、换药室，门诊输液室面积≥60平方米，二级医院儿童和成人门诊输液室相对分开。独立设置感染性疾病门诊。住院部有专用的传染病隔离观察室，消毒隔离措施齐全。病房配有电视、空调及卫生间。医院主要出入口建有无障碍通道。
25
对照标准实地查看。1项未达标扣3分，扣完为止。
2、医院整体功能分区合理，科室设置齐全，医疗和预防保健区域相对分设，医院流程科学，符合国家卫生学标准。设置建筑平面图、科室分布图，科室标牌及引导指示标识统一规范；危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。二级医院分楼层、分区域设置挂号、缴费和候诊区。
20
实地查看。1项不符合要求的扣3分，扣完为止。
3、医疗设备配备齐全,符合《综合医院主要医疗设备装备品目》，做到与医院开展的业务项目、医疗技术水平及工作量相适应。配备应急照明设备，手术室、放射科、CT室、中心供氧站、配电室等高危设备及区域有完备的安全管理设施，消防设备齐全。
20
对照标准实地查看。1项未达标的扣3分，扣完为止。
4、院内环境优美整洁，有保洁制度和专人负责，外环境干净整洁，室内窗明几净，墙壁无霉斑积尘。手术室、产房墙地面采取易清洗消毒材料。卫生间设施良好，干净无异味。禁烟标志醒目，院内全面禁烟。路径指示清晰，车辆定点存放，绿化率＞40%。
25
实地查看。1项未达标的扣3分。
6、人员配备 （40分）
根据实际开放床位数，每床至少配备0.88名卫生技术人员，实际开放床位与病区护士之比≥1:0.4；卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。临床科室主任具有主治医师以上职称，二级医院内科、外科、妇产科、儿科等一级科室和重点专科主任应具备副主任医师以上技术职称。实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称，二级医院护理部主任应具备副高级以上专业技术职称。
40
查看档案资料和访谈。1项不达标的扣5分。
7、服务绩效 （20分）
门急诊、住院次均费用低于全市同类医疗机构平均水平。
20
实地查看。每高10个百分点扣5分。

三、医疗服务安全可靠（230分）
8、服务能力（30分）
1、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
5
现场查看和调阅门诊、住院病历。1项达不到的扣2分，扣完为止。
2、急诊室、抢救室紧邻设置，警示标志醒目，抢救设备完备、药品齐全，急诊绿色通道畅通。二级医院急诊部门相对独立设置，承担本区域急危重症的救治。保健、康复科独立设置。
10
现场查看和调阅资料。1项达不到的扣2分，扣完为止。
3、拥有急诊床位，临床检验、医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
5
查阅资料和现场查看 。1项达不到的扣2分，扣完为止。
4、有重点专科和特色科室建设规划，并积极组织实施。二级医院拥有经市卫生行政部门认定的重点专科。
10
查阅资料和现场查看 。1项达不到的扣3分，扣完为止。
9、医护质量管理（80分）
1、建立医疗质量控制组织，建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范，定期开展质控检查，查改问题。
10
查阅档案资料。1项达不到的扣2分。
2、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生诊疗活动；建立完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。二级医院出院患者一周内随访率达80%以上。
10
查阅档案资料。1项达不到的扣2分。
3、有重大手术报告审批制度、手术术前讨论制度和知情告知制度，为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，围手术期管理措施到位。
10
查阅档案资料。1项达不到的扣2分。
4、病历书写客观、真实、准确、及时、完整，定期开展医疗文书书写质量检查。门诊处方合格率≥95%；住院病历书写合格率≥95%；入院与出院诊断符合率≥90%。
15
分别抽查50张门诊处方和20份住院病历。门诊处方合格率、住院病历书写合格率、入院与出院诊断符合率每低于标准1%扣0.5分，扣完为止。
5、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。制定护理质量考核标准和护理安全管理制度，有防范护理差错、事故发生的措施。严格执行护理程序，护理措施落实到位。
10
抽查5位病人,发现一位病人医嘱、病情与护理级别不相符扣1分；护理制度、常规及操作规程有1例不合格扣1分，落实不好酌情扣分；护理文书有1份不合格扣1 分。
6、开展优质护理服务。二级医院优质护理服务病房覆盖率达85%以上。
5
未开展不得分，覆盖率每降低5%扣2分。
7、医护人员熟练掌握急救技术，心肺复苏等重点急救技术和心电除颤仪等急救设备使用人人过关。
10
抽查急诊医护人员2人做徒手心肺复苏术，操作不规范、不会使用设备扣3分。
8、建立医疗安全管理组织，制定医疗纠纷防范处理预案，医疗纠纷投诉有登记，处理及时。无二级以上负主要责任的医疗事故发生。二级医院设立警务室。
10
查阅档案资料。1项未做到的扣2分。
10、检验、影像管理（24分）
1、临床检验实施“危急值报告”制度。
4
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣2分。
2、由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动，辅助检查阳性率达到65％以上，大型设备检查阳性率达到80％以上。
6
查阅档案资料。1项未做到的扣2分。
3、医疗机构执业许可证核准医学影像科目，并取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。
4
查阅档案资料。1项未做到扣2分。
4、提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。
6
查阅档案资料。1项未做到扣2分。
5、放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。
2
现场查看。未做到的扣1分。
6、依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。
2
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣0.5分，扣完为止。
11、医院感染管理（26分）
1、建立医院感染管理组织，有专人管理。开展医院感染管理知识培训与教育。
4
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣2分。
2、医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。消毒供应室、手术室、处置室、治疗室（换药室）、产房等医院感染重点部门管理规范。
8
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分，扣完为止。
3、建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
4
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分。
4、临应用血管理规范，无自采自供血液现象。
4
查阅档案资料和现场查看。 私自采供血不得分，管理不规范扣3分。
5、规范设置医疗废物暂存间和医疗废水处理池，对污物进行无害化处理。医疗废物分类收集正确，各种台账资料齐全。
6
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。
12、药械管理 （25分）
1、建立药事管理制度并落实。公立医院所有药品通过省级药品集中采购平台采购或在县招标办集中洽谈采购。有适宜的药品储备。药品仓储条件符合要求，药库账物相符，药品摆放整齐，分类规范，无过期、失效药品。
4
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。
2、建立处方点评、审查制度，每月开展点评不少于1次，有问题整改措施。强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。
4
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。
3、特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。
4
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。
4.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%；注射剂使用比例≦30%；平均每张处方用药品种数≦5种；静脉点滴处方不超过40%；无销售保健品现象。
6
抽查50张处方。1项不达标的扣1分，扣完为止。
5、二级公立医院配备和使用国家基本药物和省定增补的目录药物,按规定途径采购基本药物并实行零差率销售。
2
目录内用药配备、使用未达到要求的扣1分；出现未按规定途径采购药品现象和未实行零差率销售的，此项均不得分。
6、建立设备登记、保养、维修与更新制度,万元以上设备建卡、10万元以上设备建档，大型设备落实专人管理，医疗设备运行良好。
5
查设备建档，档案不齐全或账物不符的此项不得分；大型设备未落实专人管理的，一台（件）扣1分；常用设备完好率不低于95%，急救设备完好率达到100%，每低5%扣2分。
13、中医药服务（15分）
1、设置中医科和中药房，有2名以上中医执业医师,其中至少有1名取得中级以上专业技术职称，有1名以上的中药专业人员。中医科室的中医处方（包括中药饮片、中成药、非药物疗法）数占本科室处方总数的70﹪，中药饮片不少于350种，中成药不少于100种。
8
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。
2、开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中医药预防保健服务。开展中药饮片、针刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等不少于10种中医药服务。
7
现场查看。 每少1种扣1分。
14、工作效率（30分）
1、医师日均担负诊疗人次≧15。
10
统计分析上年度报表。每降低1人扣3分，扣完为止。
2、医师日均担负住院床日≧3.0。
10
统计分析上年度报表。达不到标准的扣6分。
3、病床使用率≧85%。
10
统计分析上年度报表。每降低1%扣1分，扣完为止。

四、公共卫生服务可及（50分）
15、健康教育（10分）
医院有固定健康教育宣传栏4处以上，内容每2月更新一次。门诊开展健康咨询，备有12种以上健教资料。对住院病人进行健教康复指导，并有记录。建立医院职工健康档案。
10
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣2分。
16、传染病管理（20分）
制定传染病暴发事件、聚集性症候群、突发公共卫生事件应急预案、工作规范和操作流程。认真执行传染病登记报告制度，相关资料齐全。组织开展疫情报告和管理、医院感染、传染病预检分诊等相关知识培训。
20
查阅档案资料。 1项达不到的扣2分。
17、慢病管理（20分）
开展35岁以上首诊病人测血压工作，内科病人测血压率达100%；做好发现的高血压及糖尿病人信息转报；开展心肌梗死及脑卒中登记报告工作。
20
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合的扣2分。

五、内部管理规范有序（80分）
18、执业管理（20分）
1、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围行医和超范围手术，无出租、承包科室行为，无违法虚假医疗广告。医院印章、票据、病历、处方等统一使用核定名称。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合的扣2分。
2、医护人员执业注册率达100%，无超执业范围开展诊疗活动或非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合扣2分。
19、财务管理（40分）
1、建立健全各项财务管理制度和财务人员岗位责任制。设置财务核算机构或人员，实行财务集中核算的单位应有经过培训合格的报账员。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项未落实的扣3分。
2、编制年度财务收支预算，并严格执行预算。按照财务制度要求开展财务分析，并有书面财务分析报告。
10
查阅档案资料。 1项未落实的扣2分。
3、严格收入和支出管理，收入全部入账，原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的开支范围和标准。严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
10
查阅档案资料。 1项不符合要求的扣2分。
4、严格执行国家价格政策、医疗服务收费和药品价格标准，二级公立医院药品（中药饮片和医院制剂除外）零差率销售。杜绝不合理收费,为住院病人免费提供费用清单。
10
实地查看医疗服务收费和药品价格执行情况，管理不规范、乱收费、私设小金库有1项扣5分。
20、综合管理（20分）
1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
10
查阅档案资料。 1项不符合要求的扣2分。
2、对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
10
查阅档案资料。 1项不符合要求的扣2分。

六、改革措施到位（130分）
21、人事制度改革（30分）
1、医院的法人主体地位明确。
15
查阅文件。法人主体地位不明确的扣15分。
2、落实全员聘用制度和岗位责任管理制度。
15
查阅文件资料和访谈。1项没落实的扣5分。
22、实施绩效考核（50分）
1、建立医疗费用增长监测考核制度，并将考核结果与绩效工资挂钩。
10
查阅文件资料和访谈。1项不符合要求的扣5分。
2、建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心、以岗位责任与绩效为基础的绩效考核工资制度，并根据考核结果及时发放绩效工资。
20
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣5分。
3、加强绩效考核，提高奖励性绩效工资分配力度，合理拉开分配差距。
10
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣5分。
4、动态调整绩效工资总量，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。
10
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣5分。
23、加强人才队伍建设（30分）
1、有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录，住院医师规范化培训合格率达95%以上。
10
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分。
2、开展医护人员在职继续教育培训和考评。建立健全卫生技术人员的在职培训、定期进修、培训考核制度，每年组织4次以上“三基”考试；制定激励政策，鼓励取得执业资格的人员参加在职学历教育，提高学历层次。
10
查阅档案资料和访谈。不符合要求的扣2分。
3、加强重点专科的学科建设和人才培养。每年外出进修人数不低于卫生技术人员总数的5%。
10
查阅档案资料和访谈。不符合要求的扣5分。
24、加强医院上下协作（20分）
加强医院上下协作。二级医院建成医联体，开展对口支援，完成卫生支农任务，畅通双向转诊通道。
20
查阅档案资料。 1项达不到的扣5分。
七、信息化建设加速（60分）
25、加强信息化建设（60分）
设有信息管理科和信息管理专（兼）职人员,配备的服务器能满足医院信息管理、信息直报与存贮等需要。
10
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣2分。
使用信息管理系统，涵盖业务管理、绩效考核、档案建设、便民服务等功能。
10
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣2分。
建有医生工作站、护士工作站，并与居民电子健康档案建档无缝连接。
10
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣3分。
实行自助挂号、电子排队叫号，创新院内支付方式，完善自助打印、网络查询等服务。二级医院开展预约诊疗，专家门诊预约服务率达40%以上。
15
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣2分。
开通远程会诊网络和远程教育网络。县人民医院建成全县远程会诊基地、远程教育基地和影像、心电、检验三个中心，并与基层医疗卫生机构联网，开展远程服务。
15
实地检查、查阅资料。1项达不到的扣2分。
六、病人满意信任（200分）
26、医德医风（60分）
1、开展“三好一满意”和“改善医疗服务行动计划”活动。贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》和《加强医疗卫生行风建设“九不准”》。
30
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分。
2、落实医德考评制度，认真开展医务人员医德考评工作。考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核直接挂钩。
30
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分。
27、群众满意（140分）
1、诊疗人次连续三年稳步提高
50
分析近三年统计报表。每下降1%扣5分。
2、综合满意度≧80%
90
采用《病人满意度调查表》进行调查。每个病区随机调查病人或病人家属。综合满意度每下降1%扣5分。
注：本测评标准总分1000分，测评得分达900分为合格。

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