住院医师每日工作内容.doc

一线（住院）医师每日工作内容
大项目
小项目
具体内容
注意事项
病情观察与处理
查房
查房了解病人的治疗效果、病情变化，记录在病历中。向上级医师汇报病情，记录上级医师的指示并落实执行。危重紧急情况立即请示汇报上级医师。
上级医师查房应确定诊断、确定治疗方案。
每天记录病程，注意阶段小结。48小时有上级医师查房
医嘱
根据病情变化和病程增加、停止医嘱，在医嘱执行单上执行。
一般医嘱通知护理；康复治疗医嘱通知治疗师并签字。至少每周查对医嘱一次。
检查
落实检查项目的时间，及时追踪检查结果，并处理。
注意时效性。
会诊
请会诊后及时联系相关老师，力争24小时内完成。会诊后立即处理会诊意见。
24小时完成。
换药
褥疮和创面换药。
观察创面的生长情况，规范操作。
病程
每天记录以上相关内容。

费用
了解病人的欠费情况，欠费单告知签字，并及时催缴。
目标是不能欠费，尽量避免催而不缴。若病员拒不缴费，三天后停医嘱，停医嘱2天后强制出院。
在家运行病历质量控制
诊断
请示医疗组长尽快明确诊断和及时补充和修订诊断。

提示
每天查看电脑提示，及时处理存在的问题。

书写
书写时严格按要求执行。

打印
及时打印病历内容（大病历、病程、检查报告），并签字

检查
每周根据检查表检查病历。

收新病人
病史
病史应完整

查体
规范，全面而有重点

评定
有针对性

医嘱
立即下医嘱
通知护理和治疗师。只能由有资格的人下医嘱。
查房
请住院总查看新病人。

大病历
24小时内完成。

首程
8小时内完成

签字
签署授权委托书、实习生操作同意书、知情同意书、离院责任书

一定要病人本人签署，本人不能签署（瘫痪，意识障碍、认知障碍、手功能障碍）由他人代签时应注明原因并有病员的手印。
打印
打印大病历及首次病程、住院总查房记录、检查报告。

确认
现病史确认由病人本人或代理人签字。
注意避免不是代理人的亲属签字。

出院
诊断
确认诊断有无修改和补充，注意完整性和准确性。

带药
提前一天计划并录入出院带药。

证明
开出出院病情证明书

项目
通知治疗师确认治疗项目及数量，核对账目

护理
通知护理出院

医嘱
点击结算及出院

病历
出院当天整理病历上交住院总

转科
诊断
确认诊断有无修改和补充，注意完整性和准确性。

记录
书写转科记录，病程记录中记录

医嘱
停所有康复科医嘱

项目
通知治疗师确认治疗项目及数量，核对账目

护理
通知护理转科

转科
点选转科

交接班
内容
危重、观察病人管床医师应向值班医师书面交班，及时查看夜间值班记录并处理。值班医师向管床医师交接值班处理。

值班
查房
跟随住院总查房

观察
观察病人病情

处理
处理突发病情变化。

记录
在病程中记录病情变化及处理。

教学
实习
带习实习生

讲座
准备讲座内容