偏瘫康复病例范例1.doc

XXXX康复医学科
康复治疗病历

姓名：XXX 性别：男 年龄：46 岁 诊断：脑出血；左侧偏瘫
发病时间： 2017-04-28 ； 检查时间：2018-9-17（病后：约17个月 ）
家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX

一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。

现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。

既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。

一般临床资料：生命体征稳定。

康复功能评定：
1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常， 左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ
2）肌张力（Ashworth）：
右侧：正常
左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级
股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级
3）Lovvett：肌力评定
右侧:正常
左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级
髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级
4）PROM：右侧正常
左侧踝关节背伸0°
5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；
原始反射：阳性支撑反射（+）
病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）
6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分
7）感觉评估：右侧正常
左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。
8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调功能Ⅲ级
9）二便： 正常
10）并发症：左侧跟腱挛缩
11）高级脑功能：正常（MMSE评分30分）
12）ADL（改良Barthel）100分
13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸
CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫医院）： 右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。
康复目标：（结合患者需求）
1. 近期目标：步行安全性提高
2. 中期目标：步态矫正
目前需要解决的问题：
1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）
2．左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）
3．左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）
4. 左上肢控制及协调训练（计划11-12）
康复治疗计划：
1．手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分∕次，2次∕日
注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作
2．患腿单桥，10s∕个，10个∕组，2组/次，2次/日
3．俯卧位，屈膝伸髋训练，5分钟/次，2次/天
4．坐站训练，10次/组、2组/次，2次/日
注：⑴Bobath交叉握手引导重心前移
⑵高一组，低一组
⑶高—低—蹲
5．患侧支撑，患腿上下高箱，10分∕次，1次∕日
注：⑴动作缓慢进行
⑵双手扶持进行—单手扶持进行—无扶持进行
⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行
⑷配戴AFO进行
6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天
7.坐位MOTO训练，20分钟/次，2次/天
8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟∕次，2次∕日
注：结合感觉输入、视觉补偿
8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天
9.斜板牵伸训练，15-20分钟/次，2次/天
10. 踝背伸FES，20分∕次，1次∕日
注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过 80mA
11．作业治疗：
推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日
12. 上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天
13.普通针刺
上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等
下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等
其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等
注：治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪

治疗师：XXXXX
时间：2018年9月25日