医生必须掌握的体表定位之肩部.docx

题记：
针刀体表定位学
定义：描述体表与内在解剖结构相对应的点或线的有关的表面解剖位置
内容：从体表定位对针刀医学的临床治疗操作来说是非常必要的，因为针刀治疗是一种闭合性手术，要有效地避开刀下的神经血管和其他重要脏器，都必须对进针点以内的解剖结构有明确的了解，体表定位学就是为了解决针刀医学临床上这一问题而提出来的。
对安全进行闭合性手术的意义:在施行针刀手术过程中，能有效的避开刀下的神经血管和其他重要脏器
1、骨性、肌肉标志  
斜方肌结节：在肩胛冈的后缘，位于皮下隆起。（图2-36）  

肩胛冈的刚上窝：在肩胛冈上方，是冈上肌的附着点。
  肩胛冈的刚下窝：在肩胛冈下方，是冈下肌的附着点。（图2-37）  

肱骨头：肩关节屈曲90°并旋内、旋外，可感到肱骨头旋转，旋内时可触摸到肱骨的大结节和小结节及中间结节间沟。（图2-38）
肩峰：在锁骨外侧端。（图2-39）

肩胛骨的外端和锁骨肩峰构成肩锁关节。（图2-40）
肩峰的下缘和后缘是三角肌的附着点。（图2-41） 

肩胛骨面：在肩锁关节的外侧可触及。（图2-42）  
喙突：在肱骨头内侧和锁骨下方，能触摸到的是喙突尖和内侧缘，是肱二头肌短头肌腱、喙肱肌、胸小肌的附着点。（图2-43）

肱二头肌沟：内旋上臂，在肱骨的中点近侧，沟内含有肱二头肌的长头及其肌腱。（图2-44）

2、屈曲  
三角肌的前部和喙肱肌是肩关节的主要屈肌。胸大肌的是间纤维、肱二头肌、前锯肌、斜方肌为次要的屈肌。（图2-45）  
三角肌：起点在锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈。止点在肱骨三角肌粗隆。后部肌束（脊柱部）：外展肩关节90°屈曲肘关节，在肩关节的后部可触及。（图2-46、2-47）
中部肌束（肩峰部）：肩部外展在前束和后束之间为中部。（图2-48）

三角肌的前部肌束（锁骨部）：做肩部水平向前推的动作，可触摸到该肌束。（图2-49）  
喙肱肌：前屈外展臂部并屈曲肘关节，在臂部的内侧面、肱二头肌的后方能感到一条绷紧的条索状肌肉即是该肌。（图2-50）

起点：喙突。止点：肱骨中部内侧。（图2-51）  
肱二头肌长头肌腹：在肘区的前面、臂的前面一直到三角肌的下面，屈伸肘关节动作能更好在显现该肌腹。。（图2-52） 

肱二头肌短头肌腹：在上臂前面近端1/3处，靠近胸大肌。（图2-53）  
肱二头肌肌腱：前臂旋后，抗阻力屈曲肘关节，在肘窝处可触摸到。（图2-54）  

肱二头肌起点：长头起于肩胛骨盂上结节，短头起于肩胛骨喙突。止点在桡骨粗隆。（图2-55）  
前锯肌：重复做短促的吸气动作，可看到附着在肋骨的指状突起出现在后方的背阔肌和前方的胸大肌之间。。（图2-56）

起点：第1-8肋骨。止点：肩胛骨内侧缘及下角。（图2-57）  

斜方肌：从枕骨突起向外向下到锁骨外1/3为上部纤维。下部纤维附着于肩胛冈的内侧，沿下胸椎棘突的内侧向下走行。压低肩胛骨明显。中部纤维从肩峰到第7颈椎和上部胸椎的棘突处可触及，内收肩胛骨明显。斜方肌呈扁平状，由于纤维的旋转会触到像条索状的结构，正常无紧张，无压痛。（图2-58）  
背阔肌、大圆肌、三角肌的后部纤维是肩关节主要的伸肌。小圆肌和肱三头肌长头为资格的伸肌。肩关节伸直疼痛提示收缩肌肌腱炎。（图2-59）

3、伸直  
背阔肌：在上臂的内侧面，胸廓后外侧部可触摸到该肌。（图2-60）
大圆肌：在上臂的内侧面，胸廓偏后侧向上推，有一明显的肌性突起即是该肌。（图2-61）  

起点在下6个胸椎棘突和全部腰椎棘突及髂嵴。止点：肱骨小结节嵴。（图2-62、2-63）

小圆肌：肩关节外展、肘关节屈曲各90°，前臂旋前，在肩胛外侧缘的三角肌和大圆肌之间既是该肌。（图2-64）  
肱三头肌长头近侧端肌腱：肩关节外展、肘关节屈曲各90°，前臂远侧端抗阻力外展肘关节，在肩后部三角肌的后束肌纤维和小圆肌的外侧可触及该肌腱。（图2-65）

肱三头肌：起点：长头起于肩胛骨盂下结节；内侧头起于桡神经沟内下方的骨面；外侧头起于桡神经沟外上方的骨面。止点：尺骨鹰嘴。。（图2-66、2-67）

三角肌中部纤维和冈上肌为肩关节外展肌。  
三角肌的前后纤维和前锯肌有辅助作用。  
阻力肩关节外展疼痛提示收缩肌腱炎。（图2-68、2-69）

4、外展  
三角肌的中部（肩峰部）肌束：肩部外展在前束和后束之间为中部。  
冈上肌：臂部外展，在冈上窝内可触及该肌。（图2-70）  

5、内收  
胸大肌：起点：锁骨内侧半、胸骨、第1-6肋软骨。止点：肱骨大结节嵴。（图2-71、2-72、2-73、2-74）  

6、内旋  
肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、胸大肌是主要的肩关节内旋肌。（图2-75）  
肩关节内旋疼痛多是收缩肌肌腱炎引起。  
肩胛下肌：触摸该肌必须使肩胛骨与胸廓之间隔离一定间隙。手指的外侧为背阔肌，内侧前方为胸大肌，指腹下为肩胛下肌。（图2-76）

起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。（图2-77）

7、外旋  
冈下肌和小圆肌为肩部外旋的主要肌肉。三角肌的后部纤维辅助外旋活动。（图2-78）  
冈下肌：起点：肩胛骨冈下窝。止点：肱骨大结节中份，在冈下窝可触摸到。（图2-79）

小圆肌：起点：肩胛骨外侧缘背面。止点肱骨大结节下份，在肩胛骨外侧缘的三角肌和大圆肌之间可触摸到。（（图2-80、2-81）  

8、耸肩（肩关节上抬）  
斜方肌的上部和肩胛提肌为主要的肩关节上提肌。  
抗阻力肩关节上抬疼痛提示收缩肌腱炎。  
肩关节上抬无力提示副神经及C4-6神经损伤。（图2-82）  

9、肩关节下降  
大、小菱形肌是肩关节的下降肌，由斜方肌的中部纤维辅助（斜方肌的中部纤维覆盖于菱形肌上）。  
肩关节的下降疼痛提示收缩肌肌腱炎，或胸椎疾病。  
肱骨内收和伸直无力提示菱形肌固定肩胛骨无力。（图2-83）  
菱形肌：起点：下位颈椎和上位胸椎棘突。止点：肩胛骨内侧缘。（图2-84）  

10、肩关节前伸  
前锯肌为肩关节的主要前伸肌。  
该肌维持肩胛骨下角靠在胸壁，使下角向上旋转。前伸疼痛是收缩肌肌腱炎。  
前屈无力提示前锯肌无力，出现肩胛骨内摆。做“推墙试验”可引出。  
前锯肌无力，不能充分旋转和外展肩胛骨，而不能前屈上臂完成上举。（图2-85）  
前锯肌：起点：第1-8肋骨。止点:肩胛骨内侧缘及下角。（图2-86）

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