慢病患者管理卡.doc

高血压患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡号

管理组别
□重点组 □好转组 □稳定组
病例来源
□健康档案 □首诊测压 □人群调查/体检 □社区门诊
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答
目前症状

□无症状 □头晕头疼 □恶心呕吐 □ 眼花耳鸣 □呼吸困难 □心悸胸闷 □鼻衄出血不止 □四肢发麻 □下肢水肿

其他：

高血压并发症情况
□无任何并发症 □缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □心肌梗死 □心绞痛 □充血性心力衰竭 □高血压肾病 □肾功能衰竭 □视网膜出血或渗出 □视乳头水肿
其他并发症

近期药物治疗情况
降压药
□使用 □不使用
药物名称
用法用量

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg
体检结果
身高cm

体重 kg

腰围cm

体质指数

血压（mmHg）

空腹血糖

甘油三脂mmol/L

胆固醇 mmol/L

高密度脂蛋白mmol/L

低密度脂蛋白
mmol/L

EKG检查结果

体检时间

生活习惯
吸烟情况
□不吸烟 □已戒烟 □吸烟
饮酒情况
□不饮酒 □偶尔 □经常饮酒
体育锻炼
□不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周>=3次
生活自理能力
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
管理情况
是否终止管理
□是 □否
终止管理日期

终止管理原因
□死亡 □迁出 □失访 □拒绝
建卡日期

建卡人

创建机构

糖尿病患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡号

管理组别
□常规管理 □强化管理
病例来源
□健康档案 □人群调查/体检 □社区门诊 其他:
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答
目前症状

□无症状 □感染 □手脚麻木 □下肢浮肿 □消瘦 □乏力 □多饮 □多食 □多尿 □视力模糊
其他：

糖尿病类型
□Ⅰ型 □Ⅱ型 □营养不良性型 □IGT □IFG 其他:
确诊日期

确诊单位

糖尿病并发症情况
□无
肾脏病变 时间: 年
神经病变 时间: 年
心脏病变 时间: 年
视网膜病变 时间: 年
脑血管病变 时间: 年
足部病变 时间: 年
近期药物治疗情况
胰岛素
□使用 □不使用
胰岛素用量 mg

药物名称
用法用量

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg
体检结果
身高cm

体重 kg

腰围cm

体质指数

血压（mmHg）

空腹血糖

餐后2h血糖

胆固醇 mmol/L

高密度脂蛋白mmol/L

低密度脂蛋白 mmol/L

甘油三脂mmol/L

糖化血红蛋白% %

尿微量蛋白
□有 □无

体检时间

生活习惯
吸烟情况
□不吸烟 □已戒烟 □吸烟
饮酒情况
□不饮酒 □偶尔 □经常饮酒
体育锻炼
□不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周>=3次
生活自理能力
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
管理情况
是否终止管理
□是 □否
终止管理日期

终止管理原因
□死亡 □迁出 □失访 □拒绝
建卡日期

建卡人

创建机构

冠心病患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡编号

管理组别
□重点组 □常规组
病例来源
□健康档案 □门诊 □健康体检 □其他
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答
冠心病确诊
日期

确诊机构

冠心病类型
□稳定型心绞痛 □不稳定型心绞痛 □急性心肌梗死 □陈旧性心肌梗死 □猝死型
□其他不确定类型
目前症状
□无症状 □胸痛 □胸闷 □心悸 □肩、背等部位放射性疼痛 □上腹痛 □心动过速或过缓
病史
□高血压 □糖尿病 □高脂血症 □脑卒中 □无以上病史
体检结果
身高（cm）

体重（kg）

BMI（kg/m2）

心率（次/分）

血压值（mmHg）

空腹血糖（mmol/L）（mmol/L）

高密度脂蛋白（mmol/L）

低密度脂蛋白
（mmol/L）

甘油三酯
（mmol/L）

胆固醇（mmol/L）

腰围（cm）

体检日期

辅助检查
心电图检查结果

心脏彩超检查结果

冠状动脉造影结果

心电图运动负荷试验结果

心肌酶学检查结果
（u/L）

吸烟情况
□不吸烟 □已戒烟 □吸烟
饮酒情况
□不饮酒 □偶尔 □经常饮酒
体育锻炼
□不锻炼 □每月1-3次 □每周1-2次 □每周>=3次
生活自理能力
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
用药情况
□使用 □不使用
药物名称
用法用量

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg
服药依从性
□规律 □间断 □不服药
特殊治疗
□无 □外科手术治疗 □介入治疗 □起搏器
非药物治疗措施
□限盐 □减少吸烟量或戒烟 □减少饮酒量或戒酒 □减少膳食脂肪 □减轻体重
□有规律体育运动 □放松精神 □心理指导 □未采取措施
管理情况
是否终止管理
□是 □否
终止管理日期

终止管理原因
□死亡 □迁出 □失访 □拒绝
建卡日期

建卡人

创建机构

脑卒中患者管理卡

姓名

个人档案号

管理卡编号

管理组别
□mRS0-2 □Mrs3-4 □Mrs5
病例来源
□从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗 □卒中后长期随访
发病时间

诊断医院

家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答
就诊时症状
□无症状 □构音障碍 □失语 □面瘫 □感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪 □头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
mRS评分

脑卒中危险因素
□无 □高血压 □糖尿病 □高脂血症 □吸烟 □心脏疾病 □酗酒 □颈动脉狭窄 □脑卒中史 □TIA □其他
CT检查结果

MRI检查结果

脑卒中分类
□蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性脑梗死 □分水岭脑梗死 □未分类脑卒中
脑卒中部位
□大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不确定
生活自理能力
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
体检结果
身高（cm）

体重（kg）

BMI（kg/m2）

腰围（cm）

血压值（mmHg）

空腹血糖（mmol/L）

高密度脂蛋白（mmol/L）

低密度脂蛋白
（mmol/L）

胆固醇（mmol/L）

体检日期

用药情况
□使用 □不使用
药物名称
用法用量

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg

每日 次
每次 mg
服药依从性
□规律 □间断 □不服药
特殊治疗
□无 □针灸 □康复锻炼 □外科或介入手术治疗
非药物治疗措施
□限盐 □减少吸烟量或戒烟 □减少饮酒量或戒酒 □减少膳食脂肪 □减轻体重 □有规律体育运动 □放松精神 □心理指导 □未采取措施
管理情况
是否终止管理
□是 □否
终止管理日期

终止管理原因
□死亡 □迁出 □失访 □拒绝
建卡日期

建卡人

创建机构